经胸乳入路内镜手术、低位小切口手术治疗甲状腺乳头状癌的效果比较

万 钧,李财胜

(赣南医学院第二附属医院,江西 赣州 341000)

甲状腺癌是内分泌科常见癌症,我国发病率逐年升高,其中甲状腺乳头状癌(PTC)最为常见[1]。PTC发病机制目前尚不明确,可能与细胞生长、分化及突变等相关,年龄、体质量指数及血清甲状腺球蛋白抗体等均为影响因素[2]。疾病早期临床症状不明显,后期癌肿巨大时可出现压迫症状如声音嘶哑、呼吸困难或吞咽困难等症状。临床处理以手术切除为主,后终生服用甲状腺素片进行持续性治疗,一般可延长患者生存周期,预后较好[3,4]。低位小切口手术是常用于甲状腺外科的一种通过纵切颈白线完成的微创术式,有减轻手术损伤、缩短住院时间、加快恢复的优点[5]。经胸乳入路内镜手术即以胸部乳晕区为手术入路进行的胸腔镜手术,可有效切除病灶,且避免颈部留瘢痕,具有明显的心理微创效应[6]。上述两种手术方式均得到临床广泛应用,但目前尚缺少上述两种手术方式的对比研究。本文选取2019年2月至2020年2月本院收治的甲状腺乳头状癌患者70例,以探讨分析经胸乳入路内镜手术、低位小切口手术治疗PTC的临床价值,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2019年2月至2020年2月收治的甲状腺乳头状癌患者70例,其中采用经胸乳入路内镜手术的35例为内镜组,采用低位小切口手术的35例为切口组。(1)纳入标准:①经确诊为PTC者[7],且内镜组均符合经胸乳入路内镜手术适应证、切口组均符合低位小切口手术适应证;②肿块直径<4cm者;③术前未发现明确淋巴结转移或局部浸润;④无颈部手术史;⑤本次为疾病首发;⑥年龄18～45岁。(2)排除标准:①临床资料不全者;②合并其他肿瘤疾病或严重器质性疾病者;③存在凝血或其他器官功能障碍者;④术前怀疑肿瘤远处转移者;⑤既往甲状腺炎或颈部疾病史。两组基本临床资料无明显差异(P>0.05),见表1。

表1 两组基本临床资料比较

1.2 方法

1.2.1 术前准备:术前两组患者均行常规术前准备,包括甲状腺功能相关检查、血常规检查、甲状腺CT及耳鼻喉科检查等。术中均采用气管插管全麻,患者取头高足低位,仰卧于床,颈部稍过伸,并稍垫高肩部。术后均常规放置引流管,并缝合手术切口。

1.2.2 内镜组采用经胸乳入路胸腔镜手术:选用胸乳入路,于胸部正中乳头水平、肿瘤对侧乳沟处行纵行切口12mm,分离至深筋膜浅层,注入CO2气体建立皮下通道,放入10mm套管和10mm30℃腔镜,并注入CO26mmHg;同法于双侧乳晕边缘分别作6mm纵行切口,放入超声刀和无损伤抓钳,并分离胸骨切迹至甲状软骨水平以充分显露甲状腺组织,后凝固甲状腺中静脉及上下血管,分离甲状腺被膜后切除肿物及全部甲状腺组织或部分甲状腺组织,常规冰冻送病检。

1.2.3 切口组采用低位小切口手术:于胸骨切迹上3cm处行3～4cm横切口,常规切皮肤后逐层分离组织后切开颈白线,分离带状肌肉以充分显露甲状腺,避开喉返神经切除肿物及全部甲状腺组织或部分甲状腺组织,常规冰冻送病检。

1.3 观察指标

1.3.1 两组手术基本情况及住院时间:手术基本情况包括术中出血量、手术时间、术后引流量等内容。

1.3.2 两组手术前后实验室指标:分别于术前1d和术后3d取患者空腹静脉血3mL,离心处理后采用酶联免疫吸附法测定患者血管内皮生长因子(VEGF)及甲状腺球蛋白(Tg)水平,试剂盒均购自上海酶联生物科技有限公司。

1.3.3 两组术后疼痛情况:采用疼痛视觉评分(VAS)[8]对患者术后3d的手术创口疼痛程度进行比较。评分为0～10分,分值与疼痛程度呈正比。

1.3.4 两组手术费用及创面美容满意度:记录两组手术费用,于术后一个月回访,由患者自评创面美容满意度,包括创口长度、创面对自身形象的影响程度[9],将满意度值定为0～10分,分值越高提示满意度越高。

1.3.5 两组术后并发症:包括暂时性后神经麻痹、暂时性低血钙症、血肿或感染等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术基本情况及住院时间比较

内镜组手术时间较切口组长(P<0.05)、术中出血量及术后引流量较切口组少(P<0.05)、留置引流管时间及住院时间均较切口组短(P<0.05),见表2。

表2 两组手术基本情况及住院时间比较

2.2 两组实验室指标比较

两组术后3d的VEGF和Tg水平较术前1d均降低(P<0.05);但两组术前1d、术后3d组间比较无明显差异(P>0.05),见表3。

表3 两组实验室指标比较

2.3 两组术后3d疼痛评分、创面美容满意度评分及住院费用比较

内镜组术后3d疼痛评分、创面美容满意度评分及住院费用均较切口组低(P<0.05),见表4。

表4 两组术后3d疼痛评分、创面美容满意度评分及住院费用比较

2.4 两组术后并发症发生情况

内镜组术后并发症发生率为8.57%,切口组为5.71%,无统计学差异(P>0.05),见表5。

表5 两组术后并发症发生率比较[n=35,n(%)]

3 讨论

PTC是伴随着甲状腺滤泡上皮细胞分化的甲状腺癌,现代医学认为遗传因素、放射暴露、促甲状腺激素等是主要病因,且饮酒、吸烟及高碘地域特点是诱发因素[10]。因此,该病好发于既往有头颈部放射史者、家族史者、职业暴露者、免疫力低下者及女性甲状腺炎患者。但PTC肿物发展缓慢,早期无明显临床症状,大多患者很难及时发现身体异常,大部分患者于体检时发现,一旦发现需及时诊断治疗。目前,手术切除是治疗PTC的首选方式[11],可有效治疗清除病灶,减少肿瘤转移,提高生存周期,改善临床症状,提高患者生命质量。传统的甲状腺切除手术方式是直接于颈前部横开切口,逐层分离组织后切除病灶[12]。但随着社会经济发展及临床医学技术的发展,现代外科手术追求微创,以适应患者高疗效标准、高质量服务及满意度等需求。经胸乳入路内镜手术及低位小切口手术作为甲状腺切除手术常见的两种术式,相较于传统切除方式,具有手术损伤小、手术并发症少及美容效果好等优点[13]。

本研究中,经胸乳入路内镜手术时间较低位小切口手术更短、术中出血量及术后引流量较低位切口手术更少、引流管留置时间及住院时间均较低位切口手术更短,而低位小切口手术的手术时间经胸乳入路内镜手术更短。与范吉利的研究存在共性[14]。分析原因为:低位小切口是根据甲状腺病灶位置及大小选择手术切口,与病灶位置更近,可直接根据手术切口分离组织后切除病灶,因而手术时间较短。而经胸乳入路的内镜手术切口较多,但术中需建立操作空间,组织分离较多,因此操作时间较长;且手术操作空间及通道的建立,可优化手术视野,减少术中血管破坏即组织损伤,因而术中出血量及术后引流量更少,术后引流时间更短,术后创口恢复更快,住院时间更短。

VEGF是可通过刺激血管内皮细胞分化、增殖及细胞质钙聚集等促进肿瘤细胞生长的细胞因子,其水平可随着甲状腺癌疾病进展升高;反之,阻断其表达可控制肿瘤发展。Tg是甲状腺滤泡上皮细胞分泌的大分子糖蛋白,是合成甲状腺激素的重要物质,有研究表明[15]血清Tg水平与甲状腺肿瘤体积及分期等均相关。本研究中,两组患者术后3d的VEGF和Tg水平均明显低于术前1d,而组间比较无统计学差异,这可能与手术治疗均能有效切除肿瘤组织有关。外科手术72h内的创口疼痛程度较明显,本研究将两组3d内的疼痛程度进行比较,发现术后3d内镜组患者的疼痛程度较切口组低;另外还发现术后1个月回访时内镜组患者对创面美容满意度更高,但腔镜手术费用更高。内镜组术后3d疼痛程度更低可能因为:内镜手术中使用的腔镜具有放大功能,且手术通路及操作空间的建立可优化视野,使用超声刀可精准切除病灶,减少对周围组织及神经损伤,以此可减少术后疼痛。内镜组患者创面美容度更高可能因为经胸乳入路的内镜手术,创面更隐秘,更符合患者审美需求;而低位小切口手术创面在颈部正中,术后瘢痕暴露更明显,大多女性患者接受度不高。此外,两组术中均未发生手术不良事件,且术后并发症发生率无明显差异,这表明两种手术方式均有较好的安全性。

综上所述,经胸乳入路内镜手术及低位小切口手术治疗PTC均有较好的临床疗效及安全性,经胸乳入路内镜手术术中出血量及术后引流量更少、引流管留置时间及住院时间更短,术后3d内疼痛程度较低,且创面隐蔽,更符合患者美容需求,但手术时间更长、且费用较高。而低位小切口手术时间较短,手术费用适中。本研究回访时间较短,对于上述两组患者的PTC复发率及生活质量是否具有差异有待进一步观察。