大型医用设备绩效评价研究进展

邵存龙

宁波市第二医院 浙江宁波 315000

大型医用设备是资金投入大、运行成本高的卫生资源,关系到人民群众的健康权益,其配置情况也是一家医院整体实力的重要组成部分,是提高医疗服务水平的主要技术手段。有研究显示,大型医用设备资产总额占医院固定资产总额50%以上[1],主要集中于放射科、核医学科等影像诊断和治疗科室。且随着医学技术的不断发展,医院也在持续性更新增配新设备以满足医教研需求,这也导致设备资金占比不断增加[2]。然而,现阶段较多医院仍存在设备管理意识薄弱、绩效评价乏力等问题[3],如何对大型医用设备进行科学全面的绩效评价,是一所现代化医院可持续发展的重要研究课题。

本文结合相关政策及文献研究情况,从大型医用设备管理政策、绩效评价等角度出发,分析当前绩效评价的现状,为医用设备管理及绩效评价工作的开展与改进提供一定的参考。

1 大型医用设备相关政策

1.1 配置管理政策

大型医用设备由于其专业特殊性,在我国相关管理政策主要由卫生行政管理部门颁布实施。自1985年90号文件和《医疗卫生机构仪器设备管理办法》等相关管理办法与细则颁布后,我国开始对医疗机构购置大型医用设备实施严格的审批管控,并在陆续颁布的各项文件中,逐步明确和完善了大型设备的定义、分类以及审批等管理政策,从管理目录、配置规划、配置许可、使用和监督管理等方面进行全过程管理[4],并将大型医用设备分成甲乙两类并分别由国家卫生健康委员会以及省卫生健康委员会分级管理,以促进设备科学、规范、合理和有效配置使用,发挥其最大的医教研价值。

现阶段国家层面管理体系主要由1个条例、1个管理办法、1个管理目录、1个实施细则和1个配置规划构成。分别为《医疗器械管理监督管理条例》《大型医用设备配置与使用管理办法(试行)》《大型医用设备配置许可管理目录(2023年)》《甲类大型医用设备配置许可管理实施细则》《大型医用设备配置规划》。省级(以浙江省为例)有效的各项文件为《浙江省乙类大型医用设备配置许可与监督管理办法》《浙江省乙类大型医用设备配置技术评估管理办法(试行)》《浙江省乙类大型医用设备配置技术评估标准(试行)》《浙江省乙类大型医用设备配置计划》。

1.2 绩效评价政策

因大型医用设备资金投入较大,运行成本较高,公立医院设备的配置一般需要国家财政补偿[5]。据不完全统计,大型医用设备的财政投资占比高达25%,也是因为具有政府补偿机制,部分医院有“重资产存量、轻运营管理”的现象[6-7]。如何提高财政资金的使用效率,让设备产生更高的社会效益和经济效益就显得至关重要。

公立医院中,预算管理与绩效考核是医院运营管理的核心,合理的管理与考核是医院合理分配资源、提高财政资金使用效率和可持续发展的重要促进条件[8]。2013年,财政部印发了《预算绩效评价共性指标体系框架》,规定了绩效评价的投入、过程、产出、效益和满意度指标,并开始在医疗机构启动绩效评价试点工作。2014年财政部、民政部、国家工商总局印发《政府购买服务管理办法(暂行)》要求建立全过程预算绩效管理机制,加强成本效益分析,推进政府购买服务绩效评价工作,确保政府购买服务资金的规范合理使用。2014年《国家卫生计生委办公厅关于建立部门预算项目库的通知》提出,申请财政预算时要说明项目绩效考评情况,符合条件的方可纳入预算项目库。《公立医院预决算报告制度暂行规定》中将大型医用设备的项目支出纳入预算申报管理,根据事业发展规划和目标进行绩效考核分析。此外,《关于加强公立医院运营管理的指导意见》《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》《关于印发公立医院高质量发展促进行动(2021—2025年)的通知》《国家卫生健康委部门预算绩效管理暂行办法》《关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见(国办发〔2019〕4号)》《医疗卫生机构医学装备管理办法》《三级医院评审标准》《医疗器械临床使用管理办法》等文件也规定医疗机构日常管理过程中需进行科学、规范、精细化的绩效评价工作。

虽然政府层面对大型医用设备的配置审批、资金使用等方面制定了详细的管理办法,也在管理办法中规定了需进行绩效评价,但是尚未有医用设备绩效评价的专项政策出台,医疗机构在实际操作中,仅可参考相关的管理政策的文件精神指导各自机构的设备绩效评价工作[9]。

2 大型医用设备绩效评价

随着国家相关政策的出台,大型医用设备的绩效评价研究经历了从无到有、从少到多的过程,且随着行政管理机构的重视和政策细化,各项研究也在动态调整并且逐步深入。

2.1 绩效评价的意义和作用

大型医用设备绩效评价是通过量化考评方式,对设备运营过程中产生的效益与设备投资及劳动消耗进行比较,反映医用设备的管理水平,目的在于提高运营管理效率、资金使用效率和社会服务效益。

大型医用设备是医院固定资产的重要组成部分,是提高诊疗准确率和开展医教研工作的硬件基础,通过建立相应的评价体系,进行绩效评价,对购置、使用等环节进行精细化管理,从而发现机构运行管理过程中存在的薄弱环节,进行相应改进,达到设备的合理配置和高效使用,更有效满足患者医疗需求和提升医院服务能力。

此外,对大型医用设备进行绩效评价管理,不仅是落实并推进医药卫生体制改革的举措之一,也是医院完善设备全生命周期管理的重要措施,同时也可为医院管理层提供决策判断依据和管理建议,提高医院预算透明度和资金使用效率,减少或避免经济投资决策失误[10-11]。

2.2 绩效评价研究现状

从研究文献看,学者们普遍认为,大型医用设备在全院中固定资产占有率较高,但日常管理过程中,医院却对设备管理方面关注度较低,大部分机构未能制定完善的绩效评价制度,且预算管理环节薄弱,导致采购前论证不足,加之监督机制的缺失,部分设备使用效率和管理水平并不能达到理想状态[12]。

此外,大多数医院的经营管理思路主要集中于抓经济效益方面,这也导致绩效评价主要基于效益成本分析,缺乏社会效益、科研效益等方面的考虑,从而无法构建完整的评价体系,且实际操作中缺乏反馈改进机制,这就需要各医院做好动态管理,积极开展全面化的绩效评价。

评价方法上面,目前学者对大型医用设备的绩效评价方法主要采用平衡计分卡、层次分析法以及模糊综合评价法等。平衡计分卡和层次分析法,以系统性、独立性、可比性、可测性和可操作性为原则,从经济效益、社会效益和科研教学角度出发,帮助研究者选择绩效评价指标,并将指标量化,从而构建适宜的评价体系[13-15]。然而实际操作过程中,部分指标不易量化,而被无奈放弃,于是部分学者通过模糊数学评价模型,将难以评价的指标进行量化处理,从而增强绩效评价的可操作性[11, 16]。

2.2.1 投资阶段绩效评价

董兆华等[17]学者在对大型医用设备进行效益分析的研究中发现,充分利用好购置前可行性论证,可避免医院盲目投资并提高设备使用效率。然而,医院在进行年度预算审核时,虽然经过临床使用部门、医用设备管理部门、医疗器械管理委员会等多方论证审核,但部分项目立项仍存在盲目性,未进行充分可行性论证便轻易购置。此外,采购前绩效评价的研究多停留在政策和理论上,缺乏系统性[2]。

张淑琴[18]认为各医院需依据本院实际情况,以医院整体战略布局为核心,将财务、质量以及患者满意度等三大目标作为医用设备采购项目绩效评价的重要选项,构建与医院长期目标保持一致的预算绩效评价体系。孙克文[19]则从临床路径管理出发,通过计算理论年临床路径需求量、估算设备使用能力等指标,构建基于DRG的医用设备项目预算管理体系,实现业财融合下的成本管控。孙磊等[20]认为需从项目立项规范性、绩效目标合理性、绩效指标明确性、资金到位率和到位及时率等指标进行医用设备投入期绩效评价。

无锡市人民医院,通过层次分析法确定医用设备购置阶段可能影响决策的因素,结合专家评分,构建基本购置绩效评价体系,然后采用模糊综合评价法进行指标赋值,建立设备申请的可行性论证绩效模型,并通过体外膜肺氧合系统采购为例,验证评价体系的科学合理性[21]。南京医科大学第一附属医院,利用层次分析法和模糊综合评价法确定以产品报价、设备技术、服务质量等组成的绩效评价指标,采用DELPHI平台,结合Access数据库开发了适应自身医院情况的设备采购绩效评价管理系统,借助信息化手段进行采购绩效评价,使采购工作更加规范化和标准化,从而达到更好的采购结果[2]。胡文静等[22]从“购置成本-工作量-成本效益”出发,通过设备成本和科室运营情况等客观数据预测设备未来效益,提示设备投资效益≥20%和回收期≤5年的购置方案可取。

2.2.2 运营阶段绩效评价

胡继民[23]从CT出发,在国内首次开始了医用设备经济效益评价的实践研究。随着医院信息技术水平的发展,HIS、PACS、LIS等系统的出现为研究者获取设备运营数据提供了极大的便利,绩效评价指标开始逐步丰富,科学的方法开始广泛应用于医用设备绩效评价中。开始有学者采取投资收益率、投资回收期、净现值等方法进行绩效评价[24],也有研究人员使用量本利分析法计算设备的成本效益和保本工作量,进行经济可行性分析[25],。李姗姗[26]基于信息系统获取数据,从结余率、投资收益率、百元固定资产医疗收入三个经济指标出发,依据TOPSIS法,对各指标进行无量纲标准化处理,再使用归一化评分法进行绩效排名,考核院内不同设备的运行绩效。龚国丽[27]通过成本效益法开展影像类设备经济效益指标的构建,为设备规划、医疗服务自主定价提供参考思路。然而,大型设备的投入使用不仅产生经济效益,也产生了可观的社会效益和科研教学效益。因此,相比单纯的成本-效益分析构建的评价体系,综合性评价分析更为全面,也更加适用于大型医用设备评价。

陈慧等[28]运用SWOT-CLPV矩阵分析法,结合专家评分,选择防御型战略措施为主,进攻型战略措施为辅,开展绩效评价,以实现医疗服务、成本效益水平及社会效益等方面的主要绩效目标。车得飞[11]以院内15台医疗设备数据为基础,通过加权系数法结合模糊数学评价法,建立了社会效益、经济效益和技术状态三维度的绩效评价模型。上海申康以DSA为例,基于成本效益法,从指标的重要性、可得性、敏感性和客观性出发,遴选出设备绩效评价核心指标(成本指标、效益指标),通过对19家上海市三级医院的横向对比,进行设备绩效评价[29]。珠海市公立医院管理中心,则通过查阅文献、专家座谈、征求意见等方式形成了珠海市高端医用设备绩效评价体系,由社会效益、经济效益、设备管理状态、设备配置效率等四个一级指标组成[30]。成学慧和罗音芝[13, 31]均基于平衡计分法,结合专家评分,从社会效益、经济效益、科研效益、技术状态和配置符合率五个维度建立了绩效评价模型,并分别选取各自医院DSA、CT等大型医用设备加以验证分析。吕妍[32]基于卓越绩效模型(PEM),采用德尔菲法和层次分析法确立指标体系和权重,构建以医疗价值为导向的绩效评价体系,更加关注“患者满意度”“治疗有效率”等质量及效果指标。

2.2.3 全生命周期绩效评价

大型医用设备的全生命周期管理可以按阶段分成设备前期管理和设备后期管理,包括一般包括设备论证、运用和报废等阶段[33-34]。绩效评价时需将投资、运营等阶段有机地结合在一起。

2000年,全生命周期理论由Ison引入医用设备购置决策中,认为设备购置需考虑生产、安装、采购、使用、报废等全过程的成本效益。国内宣斯文[35]率先对提高医疗仪器(特别是精密、贵重医疗器械)的经济效益提出抓好购置关、抓好使用关和调动积极性三点看法。张鞠成等[36]从投资决策阶段、运行使用阶段和更新决策阶段给予了具体的评价指标和方法,提出了全生命周期绩效评价模型。杨柳等[37]结合北京积水潭医疗设备管理实际,从配置论证、采购验收、使用维护和升级报废4个维度,构建了多维绩效评价模式的全过程资产管理机制。

3 研究评述及展望

从文献梳理来看,现有研究基本发现医用设备的绩效评价存在较多薄弱点。大多数研究多从单个医院出发,通过结合自身工作经验进行绩效评价,研究方向较为重复,评价视角较为单一,多为经验性研究,在某一特定环境下实操性好但科学性不足。评价阶段上仍旧重点关注单一阶段评价,以采购或临床运营为主,缺少设备更新方面绩效评价的研究,也未能将各阶段评价结合在一起。研究的重点多聚焦在指标构建和评价方法的选择上,且评价指标集中于经济效益评价,对科研和医院整体影响的关注度较少。未来设备管理和绩效评价研究工作,可以从管理制度、评价数据、评价维度、评价方法等角度出发,探索更加科学全面的绩效评价体系,更好地发挥设备作用。

3.1 大型医用设备的绩效评价的基础来源于完善的管理制度和准确的数据。行政管理部门可加大医用设备绩效管理力度,制定科学可行的绩效评价管理制度,设定一套可参考的细化可行的设备绩效评价指标体系,以提升财政资金的使用效率,提高医疗服务水平。医疗机构要构建适合自身战略发展的绩效评价制度,与相关科室的收入分配制度挂钩,提升管理部门和使用部门的重视程度。同时,加强医疗机构的信息化建设水平,使用专业设备绩效评价软件,实时获取动态的客观数据,实现数据标准化、智能化的统计分析。

3.2 大型医用设备的绩效评价要从采购前论证开始,运营后持续进行。评价维度方面应从医院服务定位出发,考虑辐射人口数量和结构,结合DRG要求,将具体指标的落脚点放在为患者提供优质医疗服务方面,并充分满足设备全生命周期管理和临床治疗服务规范等要求,科学地体现出设备配置的必要性、合理性和适宜性[39]。此外,针对科研型医疗中心,还应兼顾科教研需求。

3.3 评价方法方面,可多种方法结合,不同设备设定不同个性化权重,比如临床应用类设备可加大社会效益指标权重,科研类设备加大科研效益指标权重,并根据不同设备不同年度进行动态调整,探索更加科学全面的绩效评价模型。