多部位栓塞1例的报道并文献复习

韩文静，宋 易，刘 洋

（威海市中心医院 1.重症医学科 2.科教科，山东 威海 264400）

栓塞是指循环血液中出现不溶于血液的异常物质，随血液流动阻塞血管腔的现象。常见的栓塞性疾病包括肺栓塞、脑栓塞、肾栓塞、肠系膜上动脉栓塞等。本文就1 例下肢动脉栓塞、脑栓塞合并急性肺栓塞患者的诊治过程进行报道，并复习相关文献，以期为多部位栓塞患者的临床诊治提供参考。

1 病例资料

患者男，36 岁，主因“突发左下肢疼痛伴胸闷1.5 h”于2023-01-28 入院。患者约1.5 h 前无明显诱因突发左下肢疼痛、麻木，随后出现胸闷，伴呼吸困难，未处理，急呼120 来我院急诊，查氧分压45.90 mmHg，D-二聚体1.57 mg/L。心电图示窦性心动过速，左心室高电压ST-T 异常。予吗啡及尼松止痛，请重症医学科（ICU）医生会诊。患者意识不清，叹息样呼吸，建议行气管插管机械通气并入ICU 抢救。患者2023-01-09 曾因脑梗死入院治疗，2023-01-17出院诊断：多发性脑梗死，左侧肢体偏瘫，冠状动脉栓塞，左心室附壁血栓？左心功能减低，继发性高血压，高血压性心脏病，左侧肾上腺占位，血糖升高，高脂血症。出院后服用：呋塞米片20 mg，bid ；单硝酸异山梨酯片20 mg，bid ；硝苯地平控释片30 mg，bid ；螺内酯片20 mg，bid ；富马酸比索洛尔片5 mg，qd；地高辛片0.25 mg，qd；阿托伐他汀钙片20 mg，qd；利伐沙班片15 mg，qd ；达格列净片10 mg，bid。此次入院查体：体温（T）：36.0 ℃，脉搏（P）：139 次/min，呼吸频率（R）：36 次/分，血压（BP）：90 mmHg/54 mmHg；神志不清，气管插管状态，周身湿冷，两侧瞳孔约4 mm，对光反射存在，双肺可闻及湿性啰音；心率139 次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；左下肢皮温低，足背动脉搏动减弱。入院后给予机械通气（A/C 容控模式，设潮气量460 mL，呼气终末正压（PEEP）10 cmH2O，氧浓度100%）、低分子肝素抗凝、间羟胺升压等治疗。入院后完善床旁彩超示左侧腘动脉栓塞，左侧足背动脉内未见明显血流信号，栓塞？患者左下肢动脉栓塞，请专科医生会诊，考虑目前患者病情危重，呼吸循环不稳，难以耐受检查及手术，给予低分子肝素抗凝。2023-01-30 患者氧合改善，停用间羟胺，完善下肢动脉CTA，符合下肢动脉轻度粥样硬化表现，左侧股动脉管腔狭窄，局部管腔闭塞。诊断：左侧股动脉栓塞。请专科医生会诊，查体：左下肢皮温较前明显改善，左小腿肌肉压痛阴性。与患者家属沟通病情，可选择药物保守治疗、切开取栓、置管溶栓等方法治疗。该患者血栓较多，溶栓效果较差，建议选择保守治疗或手术治疗。该患者基础疾病较多，患者家属商议后要求行保守治疗。继续给予低分子肝素抗凝、改善循环等治疗。患者胸闷、呼吸困难，入院时呼吸机支持参数高，血压需升压药物维持，完善下肢静脉彩超未见血栓。心脏彩超示左心功能减低，射血分数（EF）21%，左心增大、右房饱满，左室心尖处低回声附着，不除外血栓，肺动脉高压（中度）。心电图示窦性心动过速，左心室肥大劳累，PtfV1阳性。结合患者氧分压低、D- 二聚体高，不排除肺栓塞。2023-01-31 患者病情改善（呼吸机A/C 容控模式，潮气量460 mL，PEEP 4 cmH2O，氧浓度35%；血压高，应用硝酸甘油联合尼卡地平降压），完善肺动脉CTPA 示：右下肺动脉部分远端小分支见结节状充盈缺损。诊断：右下肺动脉栓塞。请专科医生会诊，建议继续积极行抗凝治疗。患者经积极治疗，症状好转，意识转清，于2023-02-01 拔除气管导管，呼吸平稳。患者既往脑梗死遗留左侧肢体活动不灵，现诉右侧肢体无力，完善颅脑MRI 示脑干、双侧额叶、右侧顶叶新鲜梗死灶，双侧脑内多发软化灶，脑干、左侧放射冠区多发陈旧微出血灶，脑动脉硬化，双侧大脑前动脉闭塞。诊断：多发脑梗死，请专科医生会诊，使用抗血小板、调脂药物行稳定斑块、改善循环等治疗。患者经综合治疗，无胸闷、呼吸困难、肢体疼痛等不适，查体：右上下肢体肌力3 级，左上下肢肌力3+级。复查心脏彩超示EF 30%。氧分压95.10 mmHg，D-二聚体0.48 mg/L。患者病情好转，于2023-02-11 转至专科继续治疗，现已出院回家康复锻炼。

2 讨论

近年来，有关肺栓塞、脑栓塞、肾栓塞及肠系膜上动脉栓塞等的个案时有报道，但同一患者同时出现多个部位的栓塞还是很少见的[1-3]。本文报道了1 例心脏附壁血栓脱落引起下肢动脉栓塞、脑栓塞合并急性肺栓塞患者的诊治过程，以期为今后更好地诊断及治疗此类患者提供临床经验。下肢动脉栓塞是血管外科常见的急症，其起病急骤，可引起肢体坏死，重者威胁生命安全。下肢动脉栓塞是由动脉系统中漂浮的栓子嵌塞在下肢动脉所导致的疾病。栓子多来自心脏内的赘生物，其次是脱落的动脉粥样硬化斑块及由其他原因进入血循环的血凝块、脂肪、气体或异物等。根据典型的“5P”征[4]及下肢动脉多普勒超声检查，本例患者下肢动脉栓塞的诊断明确。既往及本次住院期间患者无房颤发作，但患者既往有高血压、高血糖、高脂血症病史多年，合并高血压性心脏病，近期住院查肌钙蛋白、脑钠肽升高，心脏彩超示左室内多发实性团块（栓子？），左心、右房增大，左室壁增厚、弥漫性运动减弱，左心功能减低，肺动脉高压（中度）。诊断冠状动脉闭塞，考虑心室运动不协调，易形成涡流，加之冠状动脉闭塞部位的心室内膜粗糙以及患者本身就有血液高凝倾向，容易形成血栓，考虑左室内多发实性团块为附壁血栓的可能性大。心脏附壁血栓一旦遇情绪激动、活动量增多、血流速度增快等情况，即可有血栓脱落而致动脉栓塞的危险。因此，患者左下肢动脉栓塞考虑心源性栓塞。患者病程初期，病情危重，意识不清，呼吸机支持参数高，循环需血管活性药物维持，不能耐受检查及手术，与患者家属沟通后选择保守抗凝治疗，后患者皮温改善，完善相关检查示侧支循环形成，现左下肢皮温改善，活动可。

肺血栓栓塞症（Pulmonary thromboembolism，PTE）是一种发病率、致死率、误诊率和漏诊率均较高的疾病，也是最常见的急性肺栓塞类型。PTE 患者的典型表现为“呼吸困难、胸痛、咯血”的肺梗死三联征，较易诊断，但临床出现此肺梗死三联征患者的占比较低，多数患者症状多样，缺乏特异性，易发生漏诊和误诊[5-6]。PTE 由来自静脉系统或右心的血栓堵塞肺动脉或其分支所致，可引起不同程度的血流动力学和气体交换障碍[7]。虽然本例患者下肢深静脉血栓症状不明显，但有胸闷、呼吸困难表现，并出现严重低氧血症伴血流动力学异常，D- 二聚体升高。结合患者的近期脑梗死、左侧肢体偏瘫病史，其卧床时间长，活动受限，可能导致下肢血流瘀滞，存在促发血栓形成的因素，下肢可能形成深静脉血栓，血栓掉落至肺动脉就会引起肺栓塞。此外，本例患者行心脏彩超示左心、右房增大，中度肺动脉高压，不排除右心腔及左心腔均可能存在栓子的可能，分别脱落引起下肢动脉栓塞及肺栓塞。完善肺动脉CTPA 检查，诊断右下肺动脉栓塞明确。目前患者呼吸、循环相对稳定，进行溶栓治疗的出血风险较高，因此继续予以抗凝治疗。后患者意识转清，成功拔除气管导管，停用升压药物，无胸闷、呼吸困难等不适，生命体征平稳。

心源性脑栓塞是脑梗死病因学分型中重要的一种类型，占全部缺血性脑卒中的20% ～30%[8]。心源性脑栓塞的常见病因有心房颤动、心肌梗死、扩张型心肌病及心脏瓣膜病等，少见病因有心脏黏液瘤等[9-10]。本例患者下肢动脉栓塞、肺栓塞诊断明确，但不能解释右侧肢体无力症状，完善颅脑MRI 提示多发性脑梗死。结合既往脑梗死病史及心脏彩超检查结果，临床高度怀疑为心源性脑栓塞。经积极抗凝、抗血小板、改善微循环治疗，患者出院时右上下肢肌力3 级，左上下肢肌力3+ 级，回家继续康复锻炼。当患者同时存在体循环静脉和动脉系统栓塞的表现时，也需考虑矛盾栓塞[11-15]。矛盾栓塞指心腔内的栓子通过心脏内的异常通道进入双心系统，引起多部位的动静脉栓塞。心脏内的异常通道主要包括卵圆孔未闭[16-18]、房间隔缺损、室间隔缺损以及肺动静脉瘘、动脉导管未闭等[19]。本例患者诊治过程中的遗憾之处在于未进行食管超声检查，同时未进行自身免疫性疾病及相关抗体、基因等筛查，以进一步排查其他病因，其肺栓塞形成的原因未明确，是推测的。通过本例患者的诊治，我们体会到当患者出现不明原因的呼吸困难时，尤其有肺栓塞的危险因素存在时，应想到肺栓塞的可能，并减少对肺梗死三联征的依赖，重视低氧血症及D- 二聚体在PTE 诊断中的意义，尤其已有血液黏稠度高等诱发因素者，应高度警惕肺栓塞，各项检查需同步进行，及时诊断，以免误诊。栓塞一旦发生，应立即开始抗凝、溶栓，必要时需通过外科手术取出血栓。基于对不同患者出血风险的考虑，动静脉栓塞共存时的治疗存在诸多不确定性，当前指南无明确治疗方案推荐。从单纯抗凝的保守治疗、溶栓治疗到外科手术等更积极的方法，每种治疗方式都需要考虑患者的个体因素，但抗凝治疗是首选，也是基础，贯穿整个治疗过程。本例患者存在下肢动脉栓塞、肺栓塞和栓塞性卒中多种急症，临床上少见，但在综合治疗后获得了良好转归。尽管如此，同时发生多部位急性缺血事件的诊治经验，仍需我们进一步探索和总结。