眩晕的中西医病因病机分析

高青铭，邱祎林，周海春，李 乔

（安徽省界首市中医院，安徽 界首 236500）

眩晕是临床中的常见症状，是指没有自身运动时的旋转感或摆动感等运动幻觉。广义的眩晕还包括头晕、头昏。头晕是指非幻觉性的空间位置感受障碍；头昏是指头脑不清晰感或头部沉重感，但不伴有自身运动感。

1 中医认识

眩晕在中医内科学中是独立的疾病，新世纪第二版《中医内科学》教材将其定义为：眩是指眼花或眼前发黑，晕是指头晕或感觉自身、外界景物旋转[1]；二者常同时并见，故统称为“眩晕”；轻者闭目自止，重者如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心、呕吐、汗出，甚至晕倒等症状。需要指出的是，笔者认为，本版教材对眩晕病的定义与西医所讲眩晕略有不同，其中“眼前发黑”和“昏倒”两个症状应当归属西医“晕厥”的范畴；西医所讲眩晕不是指伴有意识丧失者或黑蒙的晕厥前状态；但眩晕严重者，亦可见跌倒，但不伴有意识丧失[2]。眩晕病在中医学中有着悠久的历史，历代典籍记载颇多；现代医家亦多有研究。其病因病机大致可总结如下：

1.1 风

眩晕/ 头晕病位在头窍[1]。颠顶之处，唯风可到；且眩晕时发时止，常突然发病，具有“风善行数变”的特点。《素问·至真要大论》认为：“诸风掉眩，皆属于肝”，认为“眩”是“风”的一种状态，并认为眩晕与肝脏关系密切。张祥生主任医师[3]认为肝阳化风为眩晕四种主要病机之一；徐慧等[4]认为肝肾阴虚阳亢有挟风情况，并认为头昏的病机之一是肝风浊邪害清、扰乱清空。马智教授[5]有“气病成风”说；郭健[6]则将风阳上扰列为眩晕四大证型之一；董文军等[7]对叶天士的《临证指南医案》进行眩晕病证因素分析，归纳出病性因素10 项，其中动风排在首位。李达等[8]认为风邪是导致眩晕发作的基础，风邪又常与痰、火兼夹为病。风之为眩晕，近现代医家似乎比古人更认可。风之成因，有内风和外风之分。内风多因肝肾阴虚，阴虚阳亢，亢阳化风；或气病成风；或血虚生风。外风多因外风侵袭。治则：内风宜平熄、外风宜疏散。

1.2 痰湿

眩晕之为病，多伴有恶心、呕吐、纳差、纳呆等湿邪困脾之象，且往往具有头目或头身重着表现，“因于湿，首如裹”，眩晕症状往往具有湿性重着黏滞迁移难愈的特点。张仲景认为痰饮是眩晕发病的原因之一，并常用泽泻汤及小半夏加茯苓汤治疗痰饮眩晕；朱丹溪则倡导痰火致眩学说，提出“无痰不作眩”和“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药”；龚廷贤《寿世保元》中记载眩晕有半夏白术汤证，倡有痰涎致眩说。张祥生主任医师[3]认为眩晕的证型有痰湿中阻；徐慧等[4]认为眩晕的中医病因病机有“痰饮上泛、阻遏清阳”之情况；马智教授[5]认为风、痰、虚是眩晕病理变化中的关键环节，且可相兼为病；其中风动上扰为直接因素，痰浊蒙窍为病理关键，肝脾肾三脏功能失调为本；河南中医学院郭健[6]提出的眩晕四个证型中有痰浊上蒙证；刘红梅等[9]按三个证型对256 例眩晕患者进行分析，认为痰浊上扰型最多。可见痰湿在眩晕发病中具有重要作用。

1.3 虚

虚致眩晕的认识，古今皆有之。《灵枢·卫气》之“上虚则眩”，《灵枢·口问》之“上气不足”，《灵枢·海论》之“髓海不足”，均属“因虚致眩”学说。明代张景岳倡导“上虚则眩”和“下虚致眩”，其在《景岳全书·眩晕》中说，“盖上虚者，阳中之阳虚也；下虚者，阴中之阳虚也；阳中之阳虚者，宜治其气，如四君子汤……归脾汤、补中益气汤……阴中之阳虚者，宜补其精，如……左归饮、右归饮、四物汤之类是也”。龚廷贤《寿世保元》中记载有眩晕补中益气汤证（劳役致眩）、十全大补汤证（气血两虚致眩）。现代研究中，张祥生有“中气不足证”学说[3]；徐慧等[4]有“上气不足、清阳不升”“肾精亏虚、髓海不足”“气虚清阳不升、痰浊上蒙”“脾肾阳虚、水饮上泛”“肝肾阴虚阳亢或挟风、挟痰、挟瘀”等学说。马智教授[5]有“气病”“血伤”学说；郭健[6]有气血亏虚、肝肾阴虚学说。刘红梅等[9]按三个证型对256例眩晕患者进行分析，认为有阴虚阳亢、气虚清阳不升证型。符为民教授[10]认为，脾、脑不仅在生理上密切相关，而且在病理上紧密联系。脾胃虚弱，水谷精微不能上荣于脑或脾失健运，痰瘀内生，阻痹清窍，脑窍不利，是导致眩晕的基本病机。韩辉主任医师[11]认为眩晕病因病机多为本虚标实，以脾肾亏虚为本，风火痰瘀之邪扰乱清空为标，并善重用仙鹤草补虚治疗。因虚致晕，大致有下虚、上虚、全身虚之分。下虚有肝肾阴虚，可致阴虚阳亢，亢阳化风；脾肾阳虚，可致水饮上泛。上虚有髓海不足、上气不足或兼致清阳不升。因肝肾本同源，肾生髓，故髓海不足本于肝肾亏虚。全身虚则主要表现为气血亏虚，类似于西医的低血糖症、贫血等所致的眩晕症状。

1.4 外邪

外邪致眩晕，古今文献均较少。严用和在《重订严氏济生方·眩晕门》中首次提出六淫、七情所伤致眩说，认为六淫可致眩，六淫即外邪也。现代西医学中的前庭神经炎、耳带状疱疹等所致眩晕均为外感致病。

1.5 火和瘀

朱丹溪倡导痰火致眩学说，有“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药”的观点；张景岳则认为眩晕病机“虚者居其八九，而兼火兼痰者，不过十中一二耳”。现代研究倡导“火”致眩晕者较少，董文军等[7]对叶天士的《临证指南医案》进行眩晕病证因素分析，归纳出病性因素10 项，“火”为其中之一。瘀之为晕，古人倡者少；今人有之，如徐慧等[4]认为头晕者证候有“肝肾阴虚阳亢或挟风、挟痰、挟瘀”情况，头昏有瘀血所致浊邪害清情况。符为民教授[10]和韩辉主任医师[11]亦有瘀血致晕的观点。笔者认为，瘀血致晕说的出现，可能是受到西医学后循环缺血可引起眩晕症状的影响。

2 西医认识

西医一般将眩晕分为前庭系统性眩晕（简称系统性眩晕）和非前庭系统性眩晕（简称非系统性眩晕），其中系统性眩晕按病因部位又分为周围性眩晕和中枢性眩晕。

2.1 周围性眩晕

周围性眩晕是指由于前庭神经末梢感受器、前庭神经或前庭神经节病变引起的眩晕，一般认为是在前庭神经核团以下的前庭通路病变[12]。其带来的眩晕症状较重，常具有明显的运动幻觉，伴有较为严重的恶心、呕吐、汗出、面色苍白等自主神经功能症状，发作性较强，发作时伴有耳聋耳鸣等耳蜗症状，不伴有中枢神经损害症状[13]。此病的发病率较高，有研究显示其达到了77.05%[14]。中华医学会神经病学分会发布的专家共识认为其在眩晕/ 头晕疾病谱中的占比为44% ～65%[15]，薛慧等[16]认为达到了54.33%，可见其占比之高。导致周围性眩晕的常见病如下：

2.1.1 良性发作性位置性眩晕（BPPV）BPPV 俗称耳石症，其为发生率最高的一种前庭疾病，在眩晕/头晕疾病谱中占17% ～30%[15]，乔文颖等[17]的研究显示达到了31.7%，薛慧等[16]的研究显示达到了34.22%。该病的主要表现为随体位或头位改变而出现的眩晕症状，持续时间短，典型者持续时间不超过1分钟，可数日内反复发作，发作具有疲劳性，伴有自主神经功能症状；可能与内耳退行性改变、外伤、耳部疾病或内耳供血不足有关，易与梅尼埃病、迷路炎、前庭神经炎、偏头痛并发或继发于某些内耳疾病。患者以50 ～70 岁人群居多，女性是男性的2 ～3 倍，其中后半规管耳石症最为常见。

2.1.2 前庭神经炎 前庭神经炎在眩晕/ 头晕疾病谱中占5% ～9%[15]，乔文颖等[17]的研究显示仅为0.4%，薛慧等[16]的研究结果为8.05%，胡联国、孙敬武[14]的研究结果达到15.29%。此病多继发于外感之后，急性或亚急性起病，剧烈眩晕持续数天，一般不伴有听力障碍，病程呈自限性，很少超过半个月。

2.1.3 梅尼埃病 梅尼埃病在眩晕/ 头晕疾病谱中占4.4% ～10%[15]，乔文颖等[17]的研究结果为2.03%，赵国望等[18]的研究结果为4.1%，胡联国、孙敬武[14]的研究结果为11.76%。此病的病理改变为膜迷路积水，患者多在中年时开始发病，女性稍多于男性，为发作性病程，每次发作持续时间数小时至数天不等，眩晕症状一般较重，自主神经功能症状重，伴有患侧的耳鸣耳聋耳胀感，随着病情的进展，可能出现眩晕症状减轻、听力障碍逐渐加重的情况。

2.1.4 突发性耳聋伴眩晕 约30% ～40% 的突发性耳聋伴有眩晕[15]。诊断标准如下：突发的感音性耳聋于72 小时内达到高峰；与病前或对侧对比，听力图中至少两个连续频段听力下降大于等于20 分贝。笔者认为其可能与迷路卒中有关。

2.1.5 前庭阵发症 前庭阵发症在眩晕/ 头晕疾病谱中占3% ～4%[15]，薛慧等[16]的研究结果为3.65%，赵国望等[18]的研究结果为2.3%。该病好发于中年人群，男性稍多，发病机制与血管袢压迫前庭神经有关，可以简单理解成前庭神经癫痫发作，症状反复发作，持续时间短，具有刻板性，经卡马西平或奥卡西平抗癫痫治疗有效。其症状类似BPPV，但不具有头位或体位变化诱发发作的特点。

2.1.6 双侧前庭病 双侧前庭病在眩晕/ 头晕疾病谱中占4% ～7%[15]，继发性和原发性基本各半，一般起病隐匿，进展缓慢，主要表现为行走不稳，夜间为甚，部分患者出现听力障碍或听觉幻觉，亦有眩晕数年后出现行走不稳者。但姚青秀等[19]在临床观察中发现1例“急性”双侧前庭病者。

2.1.7 其他可导致周围性眩晕的疾病 其他可导致周围性眩晕的疾病包括化脓性中耳炎、分泌性中耳炎、迷路炎、耳硬化症、上半规管裂、耳带状疱疹（亨特综合征）、听神经瘤、外淋巴瘘（外伤、手术等诱因）、运动病等[12,15,20]。吴子明等[21]发现，在儿童群体中，化脓性中耳炎和分泌性中耳炎是最常见的前庭系统疾病，迷路炎一般在急性中耳炎后出现，表现为眩晕和听力下降。

2.2 中枢性眩晕

中枢性眩晕是指前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、小脑和大脑皮质病变引起的眩晕。其眩晕症状轻，持续时间长，耳蜗症状不明显，伴有的自主神经功能症状相对轻，多伴有脑功能损害的表现[13]。其病变部位亦有在脑干、高颈髓、丘脑者，相较于周围性眩晕具有症状轻、病情重的特点。常见病因如下：

2.2.1 血管性 包括梗死和出血，一般梗死占比较高。乔文颖等[17]的研究结果显示，后循环缺血在急诊头晕中的比例达到了惊人的20.5%。吕晓侠等[22]的研究结果显示，后循环缺血占比也达到了21.0%，脑干出血占比为0.8%。邱峰、戚晓昆[23]的研究结果显示，后循环缺血占比达到17.7%。需要特别指出的是，该类疾病风险较大，明确是否为此类疾病所致眩晕是眩晕患者进行颅脑MR 检查的主要目的。

2.2.2 前庭性偏头痛 前庭性偏头痛曾被称为偏头痛性眩晕，占比相对较大，在眩晕/ 头晕疾病谱中占6.7% ～11.2%[15]，一般女性多发，眩晕/ 头晕伴有头痛是本病的典型特点，或伴有偏头痛的典型先兆症状，发作特点及持续时间类似偏头痛，一般发作5 次以上考虑诊断。

2.2.3 肿瘤 除了听神经瘤可导致周围性眩晕外，吕晓侠等[22]观察258 例患者发现有1 例是桥小脑角肿瘤所致。胡联国、孙敬武[14]观察的340 例患者中有4例发现颞叶占位。

2.2.4 炎症性 包括感染性和非感染性，一般非感染性相对多见，比如多发性硬化。吕晓侠等[22]观察258例患者发现有2 例考虑为多发性硬化所致。邱峰、戚晓昆[23]观察的367 例患者有4 例考虑为脱髓鞘疾病所致。

2.2.5 神经变性疾病 薛慧等[16]统计了9200 例患者，其中神经系统变性疾病74 例，达0.80%。

2.2.6 孤立性中枢性眩晕 孤立性中枢性眩晕较少见，可能与病灶较小的脑梗死有关。

2.3 非系统性眩晕

2.3.1 精神心理性眩晕 精神心理性眩晕曾被称为姿势性恐惧性眩晕和慢性主观性头晕。2015 年国际前庭疾病分类将其名称合并修改为：持续性姿势性感知性头晕。约半数的此病患者伴有抑郁焦虑等精神心理异常，一般在诱因下急性或亚急性起病，持续时间长，达3 个月以上，每个月发作时间超过15 天。发生率相对较高，几项研究结论[16,18,22]中其在眩晕/ 头晕疾病谱中占比均超过10.0%。

2.3.2 其他可导致眩晕的全身疾病 贫血、低血糖、颈椎病、高血压病、体位性低血压、甲状腺功能亢进或低下、心梗、心衰、心律失常等严重的心脏病都有可能导致眩晕症状；亦有报道CO 中毒、帕金森病出现眩晕症状者[17,22]；屈光不正、眼肌麻痹亦可导致眼源性眩晕。服用某些药物：耳毒性药物，例如氨基糖苷类（链霉素、新霉素、妥布霉素、庆大霉素等）、大环内酯类药物红霉素、多肽类药物万古霉素、多黏菌素、袢利尿剂呋塞米、依他尼酸、水杨酸类药物阿司匹林等，抗疟药奎宁、磷酸氯喹等，抗癌药顺铂、长春新碱等，重金属汞、铅、砷等；损伤前庭中枢的药物卡马西平、苯妥英钠、甲醛、二甲苯、苯乙烯、三氯甲烷等[24]。其他如舍曲林、帕罗西汀等抗精神病药、降压药都有可能导致眩晕。

2.4 原因不明的眩晕/头晕

受限于医学的发展，目前仍有部分眩晕患者诊断不明。

3 结语

眩晕病因众多，涉及以神经内科、耳鼻喉科为主的多个科室，限于医学发展水平，还有相当一部分眩晕无法找到明确病因。临床中我们不能过度依赖辅助检查，而要熟悉各型眩晕的症状特点及伴随症状，详细询问病史，比如病程是发作性还是持续性，症状持续时间是数秒、数分钟、数分钟至数小时、数天、数月至数年还是持续时间不定，是单发还是复发，是自发、位置诱发还是其他原因诱发，是否伴有耳蜗或中枢神经症状体征等[25]。刘博、孙建军[26]也主张诊断前庭性疾病的实质就是掌握眩晕发作的特点，明确伴随症状的主次，分析拟诊的疾病是否符合诊断标准以及可能的发病机制等问题。故我们应熟悉各型眩晕症状特点，在临床中应全面考虑，尽可能明确病因诊断，避免误诊。