李淑霞主任治疗肛瘘及其术后并发症的临床经验

章发瑞，李淑霞

（1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000 ；2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000）

肛瘘指肛管、直肠与肛周皮肤相通形成异常病理性通道的一种疾病，多为肛周脓肿溃破或切开引流的后遗病变，临床主要表现为肛门条索状硬结、肛门局部反复破溃流脓、疼痛、潮湿、瘙痒等[1]。在我国所有肛管直肠疾病中，肛瘘占1.67% ～3.6%，且以男性青壮年多见[2],其中高位复杂性肛瘘占5%～10%[3]。近年来，随着人们工作压力的增加以及生活习惯和饮食习惯的改变，肛瘘的发病率也随之升高[4]。肛瘘根据瘘管情况分为单纯性和复杂性，其中复杂性肛瘘是指累及30% 以上外括约肌的经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘、马蹄形肛瘘等[5]。复杂性肛瘘的治疗难度较大，其治疗目标为既要治愈肛瘘，又要最大限度地保护肛门功能[6]。中医治疗肛瘘及其并发症历史悠久，临床疗效得到认可。李淑霞主任从事中西医结合诊疗肛肠疾病工作20 余年，具有丰富的临床实践经验，本文将详细介绍李主任治疗肛瘘及其术后并发症的思路和经验。

1 病因病机

祖国医学对肛瘘的认识有很长的历史，肛瘘在中医学中被称为“肛漏”，关于肛漏古代文献记载较多，有“瘘”“牡痔”“痔瘘”“痔漏”“肛漏”等描述。中医学认为本病的发生多与以下方面有关：肛痈溃后，湿热未清，留恋肉腠，不能托毒外出，溃口久不收敛成瘘；虚劳久咳，邪乘下位，痰热火邪下袭肛门破溃成瘘；外感六淫邪气，风、湿、热、火等邪气侵袭人体，湿热凝滞，火毒结聚，郁久化脓溃破成瘘；饮食不节，内伤七情，房劳过度等致湿热内生，乘虚流注肛门破溃成瘘；痔疮久不愈合，或肛周气血运行不足，均可导致肛瘘的发生。肛瘘的病因病机可归纳为外感六淫，饮食不节，内伤七情，肛痈溃后余毒未清、久不收口，痔疮久不愈合，肛门气血运行不足等方面。中医学认为肛瘘术后创面仍属于“疮疡”范畴，肛瘘术后为金刃创伤，局部肌肤受损，经脉离断，气血运行不畅，致气血瘀滞，因此肛瘘术后创面多湿、热、瘀、血虚阴亏并存[7]。现代医学关于肛瘘的发病机制尚未有定论，目前的观点认为肛瘘的病因是肛腺感染、化脓性感染、损伤性感染、特异性感染等[8]。Shafik[9]认为在炎症的初始阶段，中央间隙形成脓肿，脓液沿着中央间隙扩散至肛管直肠周围间隙，而后脓肿破溃或行不彻底的手术切开引流后发展为肛瘘，肛瘘和肛周脓肿属于同一种疾病的不同阶段。肛瘘的发生也与机体的免疫力相关，当人体免疫力下降时，容易受到病菌侵袭引发炎症[8]。性激素水平也是影响肛瘘发生的因素之一，雄性激素能刺激肛腺腺液的分泌，容易出现细菌感染，因此男性肛瘘的发病率相对较高[10]；雌激素则是肛瘘的保护性因素，能起到抗炎作用[11]。也有研究认为内口高压使得肠腔内的粪便残渣、微生物等感染源经内口被压入瘘道，造成肛瘘反复发作[12]。李淑霞主任医师多年来从事肛瘘及其并发症的临床研究，认为肛瘘临床上以湿热下注型为多见，但临床诊疗工作中并不局限于此证型；肛瘘的治疗是通过手术切除瘘管并联合使用大黄消痔栓、古墨膏、参柏洗剂、四妙丸合萆薢渗湿汤加减等，术后创面愈合中期，个体化使用生肌玉红膏促进肉芽生长，后期则采用补法，促愈生新，临床每获良效。

2 验案举隅

2.1 案例一

王某，男，36 岁，于2022 年4 月21 日初 诊。主因“肛旁反复流脓水1 年余，加重伴肛周肿痛3 d”就诊。患者1 年前进食辛辣油腻食物后出现肛周肿痛不适，并在肛缘发现有肿物隆起，当时未予重视，肿物自行溃破流出脓水后又自行愈合，进食辛辣食物后上述症状反复发作。3 d 前患者饮白酒后肛旁出现肿痛，今日破溃流脓水，遂至我科就诊。专科检查：视诊肛门居中，膀胱截石位分别于1 点位距肛缘5 cm 处、5 点位距肛缘3 cm 处见两处溃口，可见少许脓性分泌物流出。触诊：于肛旁溃口处可触及通向肛内的硬条索物，有触痛。肛门指检：截石位1 点位齿线附近可触及中心凹陷的小硬结，压痛（+），未触及肛门肿块及狭窄。肛门镜检查示：1 点位齿线处充血红肿，未见异常分泌物。该患者既往体健，否认有其他病史。刻下症见：肛旁肿痛流脓，脓液质地稠厚，局部灼热瘙痒，肛周有两处溃口，按之有条索状物通向肛内，口气重，纳食可，睡眠欠佳，二便调，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。中医诊断：肛漏，湿热下注证。西医诊断：复杂性肛瘘。建议手术治疗切除瘘管，因患者近几日家中有事无法及时接受手术治疗，暂予以中药内服及中医特色外用药治疗，决定择日行手术治疗。治则：清热利湿，方药予以四妙丸合萆薢渗湿汤加减，药用：黄柏9 g，苍术12 g，薏苡仁15 g，萆薢12 g，茯苓12 g，牡丹皮9 g，泽泻6 g，通草9 g，炙甘草6 g。5 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。外用药：参柏洗剂（甘药制备字220190219000，规格：250 mL）125 mL 加入等量开水熏洗10 min，然后以大黄消痔栓（甘肃中医药大学附属医院制剂中心，甘药制备字Z20190375000，规格：每粒重1.5 g）1 枚涂抹古墨膏纳肛，早晚各1 次，并嘱患者清淡饮食，忌辛辣烟酒及发物。

2022 年4 月25 日复诊，患者肛周肿痛流脓及口气重症状较前明显好转，纳食可，睡眠可，二便调，舌红，苔黄腻，脉滑。办理住院后完善术前检查，行手术治疗。术中患者取侧卧位，腰俞穴麻醉，李淑霞主任主刀行低位瘘管切除，主、支管对口引流，高位瘘管通过橡皮筋挂线，以达到保护肛门功能的目的，术后每日常规换药1 次，换药前用温水将患处清洗干净，将参柏洗剂80 mL 加入肛肠熏洗治疗仪（KRXZ-2008A）中熏洗坐浴15 min。熏洗完毕后，擦干患处，局部碘伏消毒后以大黄消痔栓1 枚涂抹古墨膏纳肛，再用无菌纱布将古墨膏（约3 g）均匀敷于创面上并用胶布固定，出院后继续于门诊定期换药。门诊换药期间，患者创面脓腐基本干净时予以生肌玉红膏外敷，以促进创面愈合，后期患者出现神疲乏力、自汗等症状，考虑病久伤正，在外用药的基础上予以口服中药汤剂补中益气汤加减，以益气扶正、促愈生新。2022年5 月26 日复诊，患者自诉无任何不适症状，查体：视诊肛门居中，肛门处可见手术平坦的瘢痕，无分泌物及压痛，无肛门松弛及失禁。患者病情痊愈，遂停药，嘱其平时注意饮食，不适随诊。

按语：患者1 年前肛周脓肿未予重视，脓肿自行溃破，症状反复，形成肛瘘，此次饮酒后出现肛旁肿痛流脓，脓液质地稠厚，局部灼热瘙痒，口气重，纳食可，睡眠欠佳，二便调，舌红，苔黄厚腻，脉滑数。李淑霞主任考虑到患者因个人原因无法立即手术的情况，先予以参柏洗剂局部外洗、大黄消痔栓1 枚涂抹古墨膏纳肛，配合口服中药汤剂四妙丸合萆薢渗湿汤加减。大黄消痔栓为甘肃中医药大学附属医院院内制剂，是在消痔栓的基础上加强清热之力，再加以止血、活血、消肿、通便、除湿之品组成的，全方具有清热燥湿、活血散瘀、消肿止痛、凉血止血之功效[13]。古墨膏中含有古墨、黄连、人工牛黄、麝香、冰片等药物，具有消炎止痛、止血止痒的作用[14]。二者合用，共奏清热燥湿、消肿止痛、止血止痒之功。中药汤剂中，黄柏、苍术燥湿清热，配伍牡丹皮凉血止血；薏苡仁、萆薢、泽泻、通草利湿清热，使湿热之邪从便而解；茯苓健脾渗湿以绝生湿之源，炙甘草调和诸药，全方共奏清热燥湿、消肿止痛之功。患者经保守治疗1 周后行手术治疗，术中将低位瘘管切除，主、支管对口引流，高位瘘管通过橡皮筋挂线。术后早期治疗以清热消肿止痛为主，中期予以生肌玉红膏外敷促进创面愈合。后期患者出现虚证表现，在外用药的基础上予以补中益气汤加减，以益气扶正、促愈生新。在本例患者治疗的过程中，根据其病情变化，将中医外科的“消”“托”“补”三大治法灵活运用于疾病的不同阶段，取得了良好的治疗效果。

2.2 案例二

曾某，男，65 岁，于2022 年4 月28 日初 诊。主因“肛旁肿痛流脓水7 d”就诊。患者7 d 前进食辛辣食物后出现肛旁肿痛不适，自觉肛旁有脓水流出，脓水流出后肿痛症状稍缓解。患者自诉既往3 年前曾于外院行肛瘘手术，当时手术的具体情况患者未能叙述，诉术后愈合良好。专科检查：视诊肛门居中，膀胱截石位5 点位距肛缘3 cm 处可见通向肛内的一陈旧性手术瘢痕，9 点位距肛缘3 cm 处可见一暗红色溃口，有少许水液流出。触诊：于肛旁溃口处可触及通向肛内的硬条索物，有触痛，瘢痕处无压痛。肛门指检：截石位9 点位齿线附近可触及中心凹陷的小硬结，压痛（+），未触及肛门肿块及肛门松弛。肛门镜检查示：9 点位齿线处红肿，未见异常分泌物。刻下症见：肛旁隐痛，流出液量少、质地清稀，神疲乏力，纳食一般，睡眠欠佳，二便调，舌淡白，苔薄白，脉濡。中医诊断：肛漏，正虚邪恋证。西医诊断：低位肛瘘。考虑患者既往有肛瘘手术史，年龄较大，且目前无肛门失禁、括约肌松弛等表现，此次诊断考虑低位肛瘘。完善术前检查，评估患者肛门功能后于腰俞穴麻醉下行低位瘘管切除术，术后行常规抗感染治疗，并以参柏洗剂熏洗创面，古墨膏外敷，配合托里透毒中药汤剂口服，方选托里消毒散加减，药用：黄芪12 g，当归9 g，党参12 g，白芍6 g，川芎6 g，白术12 g，白芷9 g，茯苓12 g，皂角刺9 g，桔梗9 g，金银花12 g，甘草3 g。水煎服，日1 剂，早晚分服。患者于2022年5 月12 日出院，出院后继续于门诊定期换药。

2022 年5 月19 日复诊，患者自诉创面时有痒感，无明显乏力症状，无其他不适。查体：创面干净，无渗血及分泌物，局部肉芽鲜红，无明显触痛，无肛门狭窄及松弛，予以生肌玉红膏外敷，每日1 次，以促进创面愈合，余换药同前。口服中药汤剂稍作调整，方药如下：黄芪12 g，当归9 g，党参12 g，白芍6 g，川芎6 g，白术9 g，白芷9 g，茯苓12 g，熟地黄6 g，金银花6 g，甘草3 g。水煎服，日1 剂，早晚分服。2022 年5 月28 日复诊，患者创面基本愈合，无明显触痛，无肛门狭窄及松弛，嘱患者用参柏洗剂熏洗至创面完全愈合后停药，停用其余药物，注意保持创面清洁卫生，忌食辛辣刺激及烟酒等品，不适随诊。

按语：患者年逾六旬，既往有肛瘘手术史，此次发病时无肛门失禁、括约肌松弛等表现，病属正虚邪恋、虚实夹杂，综合考虑患者的病情后予以手术切除瘘管并配合扶正祛邪中药口服，标本兼治。用药方面选用性味平和的药物配伍，避免使用大量清热解毒、苦寒药物，以防损伤正气。全方扶正祛邪兼顾，既达到了祛邪的目的，又避免使用补益药物致毒邪壅滞、闭门留寇。

3 小结

肛瘘的治疗目前以手术为主，其主要治疗目标是清除内口及上皮化瘘管，并尽可能减少肛门括约肌损伤，最大限度地保护及维持肛门的功能，减少并发症的发生，降低疾病的复发率[15]。复杂性肛瘘的治疗难度大，术后创面愈合缓慢，容易复发。中医治疗肛瘘历史悠久，积累了丰富的经验。中医治疗肛瘘的优势在于能在疾病的不同阶段辨证论治、个体化加减用药，以期达到精准治疗。李淑霞主任根据肛瘘的发病特点认为湿热下注型较为多见，除了常规手术治疗外，还重视发挥中医药的特色和优势，疾病初期善用大黄消痔栓、古墨膏、参柏洗剂、四妙丸合萆薢渗湿汤等清热利湿、消肿止痛药物，但并不囿于湿热下注证型，结合疾病的不同阶段以及患者的个体差异，灵活运用中医外科“消”“托”“补”三大治法，内治与外治相结合，在临床上多能取得很好的疗效。近年来随着各种肛瘘手术方式的不断涌现，在处理好瘘管的同时，还要最大限度地保护括约肌功能，减少术后并发症的发生，减轻患者的痛苦。我们要善于将现代医学与中医特色治法相结合，以期在肛瘘的治疗中取得更好的疗效。