晶状体脱位继发性青光眼的手术方式探讨

林 旭，张秋丽，仝娅妮，邓智祥，彭素银，彭焱靖

（1.广东医科大学，广东 湛江 524002 ；2.广东医科大学附属医院，广东 湛江 524002）

青光眼是一种具有视神经损害和视野缺损特点的眼病，其发病率在全球不可逆性致盲性眼病中居于首位。晶状体脱位是引起继发性青光眼的重要原因之一。据报道，83% 的晶状体半脱位患者会出现继发性青光眼。临床上，晶状体脱位包括遗传性、自发性和外伤性三类，其中以外伤性晶状体脱位最为常见。晶状体脱位可引起眼压升高、视神经损害等青光眼表现[1]。究其原因主要是：（1）外伤性晶状体脱位可导致房角损伤或后退、小梁网炎症、变性阻塞房角[2]；（2）晶状体、虹膜、玻璃体三者相对位置发生改变引起的瞳孔阻滞和虹膜受压可导致周边虹膜粘连，诱发房角关闭；（3）睫状突受脱位晶状体的摩擦刺激，促进房水分泌。为降低眼压、改善患者视力，本文根据晶状体脱位继发性青光眼的发病机制，将手术方式分为增加房水引流类、解除瞳孔阻滞类和减少房水生成类三大类，此外为提高患者的视力，可联合人工晶状（IOL）或囊袋张力环（CTR）植入手术，现综述如下。

1 增加房水引流类手术

1.1 激光虹膜周切术

激光虹膜周切术适用于浅前房、虹膜膨隆的透明晶状体半脱位患者，尤其适用于脱位范围较小、房角损伤范围较小者。虹膜周切术具有操作简便、不需住院、术后患者恢复快等优点。激光虹膜周切术的切除部位应选择在晶状体、玻璃体不阻塞其开口的位置，并尽量靠近周边部位，以便于房水流通。

1.2 小梁切除术

小梁切除术适用于合并房角损伤及房角后退的患者，以及排除晶状体溶解性青光眼后，仍有难以控制的葡萄膜炎患者。术前常规散瞳，充分了解晶状体脱位及玻璃体的情况，选择小梁的切除部位时应注意避开玻璃体脱出处。近年来随着术中可调节缝线和抗瘢痕药物（将丝裂霉素C、5 氟尿嘧啶[3-4]、西罗莫司、ALK5 等抗瘢痕药物[5]湿敷于结膜下，可减少瘢痕形成）的应用，复合式小梁切除术提高了房水引流的成功率，降低了术后并发症的发生率，但对于严重散光、复视的患者，应慎用小梁切除术。

1.3 引流装置植入术

引流装置植入术适用于术前用药后眼压仍≥30 mmHg、虹膜广泛前粘连、虹膜根部离断以及房角损伤范围过大的晶状体脱位继发性青光眼患者，也适用于解决晶状体或玻璃体引起的瞳孔阻滞后眼压仍控制不佳的患者[6]。引流装置的植入路径包括经小梁网旁路、经脉络膜上腔及经结膜下三种[7]。经小梁网旁路多植入iStent 和Hydrus 微型装置[8-9]，这两种装置可改善房水自Schlemm 管流出，但对继发性青光眼患者眼压的改善效果有限，多用于轻症患者。近年来，临床上开始结合房角镜辅助使用引流装置植入术。国外多采取在脉络膜上腔置入引流装置[10-11]，包括CyPass Micro-Stent、iStent Supra、The SOLX gold micro shunt（GMS）等，其中iStent Supra 对难治性青光眼及外伤引起的继发性青光眼疗效更佳。目前，临床上最常用的治疗继发性青光眼的引流装置植入途径是结膜下途径，包括Ahmed 引流阀、Ex Press 引流钉、XEN 微型引流管、Innfocus 微引流管等[12-13]。结膜下引流装置植入失败的原因多是瘢痕或其他堵塞物堵塞房水流出通道，导致引流失效，术中可联合使用抗瘢痕药物来解决这一问题。

2 解决瞳孔阻滞类手术

2.1 晶状体摘除术

大部分晶状体脱位继发性青光眼患者的发病机制都是由于移位的晶状体引起瞳孔阻滞。为了解决瞳孔阻滞，减轻视神经损害，需进行晶状体摘除术，其中包括保留囊袋和不保留囊袋手术两类。

2.2 保留囊袋的晶状体摘除术

保留囊袋的晶状体摘除术适用于晶状体不全脱位时，晶状体悬韧带松弛或断裂范围＜180°[14]且无瞳孔夹持、囊袋破裂等情况的患者。目前，临床常用的保留囊袋晶状体摘除术包括超声乳化晶状体吸除术（PHACO）和小切口晶状体囊外摘除术（MSICS）。MSICS 联合CTR 或虹膜拉钩及粘弹剂，可以顺利完成晶状体的摘除，但实施MSICS 会引起前房波动较大，摘除晶状体的过程中会牵拉悬韧带，可能加剧晶状体脱位的程度，甚至导致晶状体全脱位掉入玻璃体腔，因此对手术医生技术及经验的要求较高。自Kelman发明PHACO 后，晶状体摘除术已从以囊外摘除的大切口手术阶段进入小切口手术阶段[15]。现代临床常用的微小切口型PHACO 具有切口小、前房稳定、角膜切口热损伤小、用时短及患者术中疼痛轻等优点[16]，同时联合使用CTR、晶状体后房固定术[17]去除晶状体更为安全有效。

2.3 不保留囊袋的晶状体摘除术

不保留囊袋的晶状体摘除术适用于晶状体向前或向后脱位范围≥180°且发生瞳孔夹持，需要将晶状体和囊袋一并摘除的患者。不保留囊袋的晶状体摘除术包括晶状体囊内摘除术（ICCE）、PHACO 术、晶状体咬切术、晶状体超声粉碎术等。

2.3.1 ICCE ICCE 是过去临床上治疗晶状体全脱位的常用手术方式，通过角膜缘切口摘除晶状体，在摘除前需检查切口大小、瞳孔大小及眼压高低，以减少并发症的发生。摘除晶状体的方式包括冷冻摘除法、压出法、囊镊取出法、套圈法及玻璃体内直视取出法等，其中前三种方式容易造成晶状体破裂及玻璃体溢出，现已较少在临床上使用。随着玻璃体切割术及超声乳化技术的发展和推广，ICCE 在大型综合医院及专科医院已经较少应用。

2.3.2 PHACO PHACO 适用于晶状体向前脱位范围≥180°或全脱位于前房的患者。临床上行原位固定PHACO[17]（长针于8 点钟方向经角膜缘穿刺入前房，穿过晶状体下1/3，并于4 点钟方向经角膜缘穿出，给予晶状体原位固定，再行撕囊及晶状体吸除）时，超声乳化注意控制在低灌注、低流量状态，吸力控制为120 ～160 mmHg[18]，手术需要有一定经验的医师操作，以减少角膜损伤，避免晶状体脱入玻璃体腔内。

2.3.3 晶状体咬切术和超声粉碎术 晶状体咬切术和超声粉碎术适用于晶状体向后脱位≥180°或全脱位入玻璃体腔的患者。近年来随着玻璃体手术技术的进步和成熟，多采用后入路玻璃体手术，即经标准的巩膜睫状体扁平部三通道开展手术，先行中轴区玻璃体切除，再行晶状体取出。当晶状体核较软时，行晶状体咬切术；当晶状体核较硬时，则先予超声粉碎术去除晶状体核，再行玻切头皮质吸除。必要时，可于玻璃体腔内注入四氟化碳溶液，使晶状体漂浮，以减少视网膜损伤。值得注意的是，玻璃体腔内的晶状体避免在超声乳化期间通过前部伤口取出，因为过度的玻璃体牵引容易导致视网膜破裂损伤。

2.4 IOL 植入术

晶状体脱位继发性青光眼患者迫切需要解决继发性青光眼的问题，以保护视神经。在摘除脱位的晶状体解决瞳孔阻滞后，为提高患者视力，手术医生需要结合患者的囊袋情况及眼部炎症反应等，综合决定IOL 植入的时间和植入方式，包括前房型人工晶状体（ACIOL）植入术、后房型IOL 植入术和经巩膜IOL悬吊术。

2.4.1 ACIOL 植入术 该手术适用于晶状体脱位范围较大引起囊膜破裂，无法将IOL 植入囊袋或睫状沟内的患者。Ⅰ期ACIOL 植入的主要优势在于可避免二次手术，获得较快的视力恢复时间及缩短平均住院时间，但其弊端是ACIOL 植入后对房角结构及角膜的影响较大，IOL 易脱位，造成瞳孔阻滞或角膜内皮失代偿，远期效果不理想[19]。

2.4.2 后房型IOL 植入术 该手术适用于晶状体不完全脱位，晶状体摘除术后保留完整或部分囊袋的患者，是将IOL 植入到后房的囊袋或睫状沟中。大多数患者行脱位晶状体摘除术后，若无其他眼部严重并发症，且炎症反应较轻时，可行Ⅰ期IOL 植入，其中CTR的植入可防止囊袋进一步移位，降低了手术难度，提高了手术效果。将虹膜拉钩联合CTR 缝合应用于晶状体半脱位手术中，可避免术中悬韧带进一步离断，维持囊袋居中及稳定，使手术得以顺利进行[20]。但值得注意的是，部分患者植入CTR 后会出现高眼压，可能与选择直径过大的CTR 对睫状体造成刺激导致房水生成增加、植入CTR 后使后房内的粘弹剂不易被吸出、CTR 刺激引起睫状体水肿使IOL 与睫状体的距离缩短引起严重的睫状体阻滞性青光眼有关[21]。因此，术中应尽量吸除眼内残余的粘弹剂，并选择合适大小的CTR 及IOL，以减少术后并发症的发生。

2.4.3 经巩膜IOL 悬吊术 该手术适用于囊袋破裂后，无法将IOL 植入囊袋或睫状沟内的患者。经巩膜IOL悬吊术对角膜内皮造成的损害相对较小，可避免患者出现双眼视物大小不等的情况，且不受眼部虹膜周边粘连或切除的影响。但IOL 悬吊术考验手术者的手术操作技巧，会延长手术时间。对于仍残留部分结实囊膜的患者，可施行IOL 单襻悬吊术[22]，将IOL 一袢置于较结实囊膜侧的睫状沟内，另一袢于巩膜下用缝线固定。若悬韧带断裂严重、后囊膜完全破裂，可采取IOL 双襻悬吊术，将双襻分别固定在巩膜下。

2.5 玻璃体切割术

玻璃体嵌顿在瞳孔处，阻碍房水循环引起眼压升高及视神经损害等也是晶状体脱位继发性青光眼的发生机制之一。为降低眼压，需解除玻璃体引起的瞳孔嵌顿及房角阻塞。晶状体未掉入玻璃体腔时，可考虑经前房入路行玻璃体切割，去除嵌顿在瞳孔及前房内的玻璃体。当晶状体全脱位于玻璃体腔时，可采用后入路玻璃体切割术。以往，临床认为当脱入的晶状体未引起视网膜出血、裂孔等损伤时，可先予以药物治疗，观察眼部情况。但随着玻璃体手术技术的发展，从20G 到现在的23G、25G 甚至27G，手术切口越来越小，负压吸引力逐渐增大，玻璃体切割频率也越来越高，手术技术的成熟使玻璃体切割手术变得更为安全和容易。目前，临床认为尽早实施玻璃体切割术可以减轻因晶状体对视网膜造成机械性损伤及释放超敏因子等引起的葡萄膜炎，在予以抗炎治疗同时，宜尽早行后入路玻璃体切割术。

3 减少房水生成类手术

晶状体脱位继发性青光眼患者的发病机制中虽然包括脱位的晶状体刺激房水生成增加，但导致眼压升高的主要原因还是瞳孔阻滞及房水流出受阻，因此大多数患者通过解除瞳孔阻滞及增加房水流出能够缓解病情。但极少数患者视力极差或合并其他眼部疾病，通过上述手术仍无法降低眼压，此时就需要采取破坏性手术，减少房水生成，常用的手术方式包括睫状体光凝术和睫状体冷凝术。

4 讨论

晶状体脱位继发性青光眼的危险性高，若不及时处理会导致视力严重损害。目前，临床上多数患者单纯通过药物治疗无法解决高眼压及视力降低的问题，手术是其主要治疗手段，治疗的关键在于解决脱位的晶状体，解除瞳孔阻滞，恢复正常的房水循环，联合IOL 植入以促进视功能的恢复。合并房角损伤、房角后退及小梁网水肿的患者，多需要行促进房水引流的术式，包括复合式小梁切除术及引流装置植入术。对于＜180°的晶状体半脱位，目前临床上首选PHACO+CTR+IOL 植入术，最大限度地保留和重塑囊袋悬韧带隔，减少玻璃体视网膜相关并发症，提高手术的有效性。对于晶状体脱入前房范围≥180°的患者，晶状体及玻璃体易嵌顿在瞳孔区，可考虑采用原位晶状体固定PHACO 或ICCE+前段玻璃体切割+IOL悬吊术，以减少术后高眼压的发生，提高术后视力。对于晶状体向后脱离范围≥180°或完全脱入玻璃体腔的患者，其玻璃体前界膜与瞳孔缘贴合紧密，前后房水流通受阻，眼压升高，病史较长者也可能由于晶状体皮质溶解而发生青光眼，建议尽早行后入路玻璃体切割术，并结合患者晶状体核的硬度选择行晶状体咬切术或超声粉碎术，同时结合患者的眼压及炎症反应，考虑是否行Ⅰ期IOL 植入术。目前，关于晶状体脱位继发性青光眼手术治疗的文献报道很多, 公认的一点是手术方案的选择要结合患者晶状体脱位的位置、范围、房角损伤情况、晶状体核的硬度以及是否合并其他眼部并发症等来综合决定，针对不同眼部情况的患者制定个性化的手术方案，以获得良好的治疗效果[23]。