分阶段干预改善青少年抑郁病人非自杀性自伤行为的效果

2023-09-04李云雁李素萍

护理研究 2023年15期

陈琳，李云雁，李素萍

山西医科大学第一医院，山西 030001

抑郁障碍是以持续的心境低落和兴趣丧失等为核心症状的心境障碍[1]。近年来，青少年群体患病率呈上升趋势，青少年抑郁障碍是一种严重的心理健康问题，接近50%的病人会在5 年内复发[2]。青少年患抑郁风险比成年人高2～4 倍，具有高患病率、高复发率、高自杀率等特点，抑郁导致的不良后果是青少年第三大死亡原因[3]。研究证实，处于发育阶段的青少年生理功能发育日趋成熟，而心理发展相对滞后，易冲动，处理负性情绪能力弱，易发生偏激自伤行为[4]，自伤行为与个体情绪状态密切相关[5]。据报道，29.7%的抑郁障碍病人伴有非自杀性自伤行为(non-suicidal self-injury,NSSI)[6]。NSSI 在青少年中多发，是自杀的独立危险因素，严重影响青少年的身心健康。情绪调节困难被认为是NSSI 行为发生的主要原因，青少年倾向过激行为缓解情绪，需帮助病人构建良好行为习惯，降低NSSI 发生。目前，对于青少年NSSI 行为干预着重于心理或行为单一方面，两者结合分阶段管理对NSSI的干预研究较少。分阶段行为管理是对病人行为状态予以分阶段剖析和干预，NSSI 病人行为管理是不同阶段共同作用的结局，而跨理论模型（the transtheoretical model of change，TTM）[7]能够与不同阶段契合，依据病人行为变化，细化行为阶段，分析行为状态，采取对应措施。TTM 系统行为改变理论模型综合心理学与行为学理论，将内化状态转为积极外化行为。针对个体阶段性变化，制定个体化干预措施，循序渐进优化病人情绪体验及行为方式。TTM 已成功优化各类病人行为，如超重青少年体重控制行为、喉癌术后病人自我管理、高血压病人遵医行为等。目前，国内TTM 干预对青少年抑郁病人NSSI 行为、意识、冲动效果尚不明确，本研究旨在开展TTM 分阶段干预，探索其对青少年NSSI 行为的干预效果。

1 对象与方法

1.1 对象

1.2 干预方法

对照组病人住院期间进行2 周常规药物治疗、物理治疗和一般延续性护理。干预组病人住院期间进行常规药物治疗、物理治疗和TTM 干预。出院后两组病人均随访至出院6 个月后。住院期间每周干预2 次，每次30 min，出院后电话随访，每个月3 次，每次30 min。两组病人分别在干预前及出院后6 个月进行评价。

1.2.1 组建TTM 干预团队

团队成员11 人，由3 名主管医生、2 名心理咨询师、1 名护士长、5 名责任护士组成。护士长作为团队组长，统筹安排研究实施与监督，3 名医生进行相关治疗及评估，2 名心理咨询师进行心理指导，3 名责任护士进行评估、干预以及判断病人所处阶段，2 名护士定期随访，收集整理数据。成员均经过TTM 干预的学习及相关训练，保证干预过程的一致性。

1.2.2 评估病人所处阶段

每次干预前进行评估，采用自评问卷，根据“你是否认真想过为自己自伤行为做出改变？”回答判断病人所处阶段。如病人回答“没有想过”为前意向阶段，“是的，准备在接下来6 个月开始改变”为意向阶段，“准备在1 个月内开始改变”为准备阶段，“是的，我已经行动，但不到6 个月”为行动阶段，“行动改变已超过6 个月”为维持阶段。

1.2.3 干预策略

1.2.3.1 综合评估

智慧教育的教育特征信息技术的迅猛发展，使得新兴信息技术应用为开展智慧教育的多种教与学的方法提供了可能性。基于生态学的视角，智慧教育能够通过技术的推动达到一种和谐教育的信息生态状态[2]。这种教育具有以下特征。

前意向阶段：本阶段病人无意向改变行为习惯，尚没有建立疾病康复追求。为病人讲解抑郁症常识，激发追求健康的意识，提高治疗信心，挖掘病人潜意识，引起重视。引导病人分享自伤时自我情绪和状态、选择自伤原因，并告知其自伤危害，树立正确自我安全意识，开展安全宣教。意向阶段：病人有意向开始改变自伤意识及行为，对做出改变不坚定或有意愿改变但无明确计划。准备阶段：青少年抑郁病人打算未来1 个月采取正确行为缓解情绪，并开始制定行为改变计划，此时医患合作尤为重要。责任护士要注意观察青少年的情绪及行为变化。行动阶段：青少年抑郁病人已付诸行动转变行为，开始拒绝自伤行为选择，但新形成的行为稳定性差，返回原状态可能性高。需尽可能减少周围人、环境、事物不良刺激，保持病人情绪稳定。维持阶段：青少年抑郁病人保持积极行为选择，拒绝自伤行为超过6 个月，积极行为选择已内化为自身行为习惯，稳定性好，应及时强化行为，防止行为倒退。

1.2.3.2 干预措施

阶段1：行为转变程序包括意识激发、情感共鸣、肯定刺激。意识激发：着重讲解情绪不佳时自我缓解方式选择以及自伤行为危害。情感共鸣：引导病人回忆自伤行为造成的消极体验及不良躯体、心理伤害。肯定刺激：对正确认识自伤行为、自知自伤错误行为的病人给予积极肯定，发放小礼物作为鼓励，刺激病人行为改变；对抵触自伤行为改变病人，给予心理指导，分析选择自伤的内在原因，改变病人自伤意识及行为。具体如下：1）拒绝接触危险物品，进行入院安全教育；2）检查携带物品，去除危险物品（如小刀、玻璃制品、绳索、自备药品等），定期排查病房物品，强化安全意识与行为；3）讲解拒绝自伤行为带来的好处，引起对自伤行为的抵抗，主动寻求帮助解决问题；4）与病人主动沟通交流，减少距离感，减轻无助感，取得信任，获取真实状态和想法。

阶段2：开展环境再评估和自我再评价。环境再评估：告知病人自伤行为对自身躯体和心理危害，不利于疾病康复，对他人造成不良情绪渲染和行为导向。为病人营造良好环境氛围，不定期开展护患、病友间积极交流会。自我再评价：引导病人意识到NSSI 行为对自身疾病康复的消极影响，以及健康行为的积极效果，积极体验正确缓解情绪的方式。由责任护士面对面访谈帮助病人权衡冲动、自伤行为的利弊，分享成功、失败案例，强化行为改变意识，实现决策，每周2次，每次20 min，共4 次。分析、解决实施过程中可能遇到的阻碍因素，如自我情绪与行为控制不由自主；帮助病人分析行为改变利弊，着重强调积极效果，如自我愉悦感、对生活的渴求、疾病好转、恢复社会功能等。

阶段3：行为转变程序为直接经验、替代经验、自我再评价和社会支持。直接经验：由心理咨询师及责任护士给病人讲解缓解情绪的正确方式，对病人和家属进行健康教育，制定自伤行为改变计划，并与家属和病人探讨过程中可能遇到的困难，落实计划内容。替代经验：开展座谈会，处于此阶段病人分享自我正确缓解自伤行为方式经验，积极交流，分享成功案例，汲取他人经验。自我再评价：指导病人自我反省自伤意识和行为，评价自我行为选择。社会支持：与病人家属沟通，为病人提供社会保障，防止自伤行为，为行动阶段提供支持。具体如下：1）面对他人，警惕性如何；2）是否主动上交危险物品；3）有无主动及时告知冲动、自伤倾向；4）是否主动寻求亲友、医护帮助，避免不良行为；5）护理人员与病人结成治疗联盟，共同探讨自我有效缓解方法；6）在信任关系基础上建立口头契约，承诺不自伤、不冲动，发挥一定程度的作用。由责任护士告知病人缓解情绪方式，如通过转移注意力、放松治疗、哭泣宣泄情绪，保持良好沟通，理解病人的痛苦和无助，给予心理安抚与咨询等。

阶段4：行为转变程序为自我承诺、强化管理和肯定刺激。自我承诺：通过与病人沟通交流，鼓励病人继续保持行为状态，做出抵触自伤自我承诺。强化管理：时刻关注病人抑郁情绪波动，监督病人自我不良情绪应对行为方式选择，对行为选择消极病人进行深层次分析和健康指导。肯定刺激：对自伤行为自我管理良好病人给予鼓励支持，坚定行为改变信念，强化健康行为选择，优化病人行为倾向选择。具体如下：1）充分发挥移动护理平台作用，全面动态掌握病人情绪、行为状态，及时识别和发现病人冲动、自伤倾向；2）在情绪状态不佳初始期，进行情绪疏导和干预；3）对病人做出的行为改变给予肯定，加强行为巩固，继续鼓励支持行为改善（口头表扬或小礼物奖励），增强信心；4）优化病房安全管理，排查危险物品；5）继续给予心理咨询、家庭治疗、物理治疗，帮助病人巩固行为；6）告知陪护人做好安全陪护，做到张弛有度，动态掌握病人情绪及行为变化。

阶段5：行为转变程序为监督强化和继续肯定刺激。监督强化：定期复查、随访，督促病人继续合理释放情绪。继续肯定刺激：对长期坚持病人给予肯定，鼓励病人保持下去。具体如下：1）医护共同做好出院健康宣教，告知病人及家属定期复查、规律服用药物的重要性；2）出院后嘱家属做好家庭安全管理（环境、物品、药物保管及外出安全），防患于未然；3）告知家属与病人做好日常沟通交流，避免过激行为、语言，刺激病人不良情绪、行为爆发；4）鼓励家属、病人共同参与多样化户外活动，体验丰富的生活；5）使病人切身体会健康生活状态带来的愉悦感、坚定信念；6）设立预防复发门诊，发放康复保健手册、出院健康处方、随访记录表，鼓励病人记录日常状态，就诊时随身携带；7）教会家属识别复发先兆，随时掌握病人病情动态变化，及时就诊。

1.3 研究工具

1.3.1 汉密尔顿抑郁量表-24（Hamilton Depression Scale-24，HAMD-24）

该量表由Hamilton 于1960 年编制，是临床普遍用于评定抑郁状态的他评量表，量表中多数项目采用5级评分法，0 分为“无”，4 分为“很重”。少数项目评定为3 级评分，0 分为“无”，2 分为“重度”。总分＜8 分为正常，8～20 分可能有抑郁症，21～34 分肯定有抑郁症，≥35 分为严重抑郁症。量表的Cronbach's α 系数为0.99，具有良好的信效度，可用于青少年抑郁情绪的评估。

1.3.2 抑郁自评量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)

该量表由20 个条目组成，每个条目按1～4 分评分，其中10 个条目反向计分，总分≥53 分为抑郁，得分53～62 分、63～72 分、＞72 分分别为轻度、中度及重度抑郁。Cronbach's α 系数在0.75 以上，可用于青少年自评抑郁情绪。

1.3.3 青少年自我伤害问卷

该量表由冯玉[10]修订，量表中自伤次数分为4 个等级。计分方式为：“0 次”为0 分，“1 次”为1 分，“2～4次”为2 分，“5 次”及以上为3 分；对身体的伤害程度分为5 个等级，计分方式为：“无”计0 分，“轻度”计1 分，“中度”计2 分，“重度”计3 分，“极重度”计4 分。每项的自伤行为等于自伤次数乘以伤害程度，总的自伤行为等于所有题项自伤行为评分相加。本研究用该量表评估病人近6 个月的自伤情况，量表的Cronbach's α 系数为0.81。

1.3.4 Barratt冲动量表（Barratt Impulsiveness Scale-Ⅱ,BIS-Ⅱ）

该量表由周亮等[11]进行翻译修订，是应用最为广泛的冲动性评估工具，包括注意力冲动性、运动冲动性和无计划冲动性3 个维度，共30 个条目。采用4 级评分，1 分为“很少”，2 分为“偶尔”，3 分为“经常”，4 分为“总是”。其中条目1、7、8、9、10、12、13、15、20、29、30为反向计分。总分越高，表示冲动水平越高，维度得分越高，说明该方面表现越冲动。该问卷Cronbach's α 系数为0.85，信效度良好。

1.3.5 Piers-Harris 儿童自我意识量表(Children's Self-Concept Scale，CSCS)

该量表分为行为、智力、躯体情况、焦虑、合群、幸福6 个分量表，共80 个条目，采用自评方式，总分越高说明该个体自我意识水平越高，分量表得分越高，说明该个体此方面自我评价越高[12]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐的定量资料以均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本t检验；不符合正态分布的定量资料用中位数（四分位数）[M(P25,P75)]表示，采用秩和检验。定性资料采用频数、百分比（%）描述，采用χ2检验或Fisher 确切概率法。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人抑郁评分比较（见表1）

表1 两组病人干预前后HAMD-24、SDS 评分比较（±s）单位：分

组别干预组对照组t 值P例数44 46 SDS干预前25.05±4.38 24.93±3.19 0.137 0.891 HAMD-24出院后6 个月10.55±3.05 25.13±3.37-21.483＜0.001干预前70.85±10.77 70.34±8.73 0.247 0.805出院后6 个月49.29±6.43 73.69±7.76-16.209＜0.001

2.2 两组病人自我伤害情况比较（见表2）

表2 两组病人干预前后自伤次数、自伤行为评分比较

2.3 两组病人BIS-Ⅱ评分比较（见表3）

表3 两组病人干预前后BIS-Ⅱ评分比较（±s）单位：分

组别干预组对照组t 值P例数44 46干预前20.55±2.49 21.24±2.11-1.415 0.161注意力冲动性出院后6 个月16.71±2.39 20.59±2.38-7.710＜0.001干预前22.92±2.94 24.10±4.23-1.526 0.131运动冲动性出院后6 个月19.05±3.19 22.73±2.80-5.853＜0.001干预前28.44±5.04 27.92±4.31 0.526 0.600无计划冲动性出院后6 个月24.10±4.95 27.42±6.42-2.738 0.007

2.4 两组病人干预前后CSCS 得分比较（见表4）

表4 两组病人干预前后CSCS 得分比较（±s）单位：分

时间干预前例数44 46出院后6 个月组别干预组对照组t 值P干预组对照组t 值P 44 46行为6.49±3.19 6.00±3.00 0.761 0.448 8.50±3.87 6.71±2.45 2.643 0.010智力6.09±2.32 7.11±2.80-1.880 0.063 8.41±2.63 7.51±1.74 1.935 0.056躯体情况5.49±2.47 6.24±1.84-1.635 0.106 7.29±2.18 6.33±2.29 2.041 0.044焦虑8.03±2.69 7.08±2.80 1.643 0.104 8.42±2.17 7.27±2.42 2.356 0.021合群4.52±1.98 4.42±1.97 0.245 0.807 7.23±2.11 5.24±2.04 4.551＜0.001幸福5.83±2.00 6.24±1.66-1.050 0.296 7.74±2.03 6.56±1.85 2.906 0.005总分36.28±5.82 37.08±5.83-0.650 0.517 47.59±6.58 39.60±6.13 6.187＜0.001

3 讨论

3.1 TTM 分阶段行为干预能够缓解NSSI 行为病人的抑郁情绪

青少年是个体身心发展关键时期，该时期人群生理、心理尚未成熟，且敏感、脆弱，易受到主客观因素的影响，外界刺激与内心脆弱双重作用，产生抑郁情绪，甚至抑郁障碍[13-14]。随着青少年年龄增长，患病率也随之提高，抑郁带来的内外化问题，甚至可持续到成年时期，加重家庭及社会负担。

TTM 在积极心理学基础上综合行为改变和心理学理论，改善个体心理状态，缓解抑郁情绪，从而改善消极行为，增强正性情绪和行为体验，引导个体正确认识自我情绪和行为管理[15]。本研究结果显示，干预后两组HAMD、SDS 评分比较差异有统计学意义（P＜0.05）。通过分阶段行为干预，干预组负性情绪得到很大程度改善，病人通过自身行为导向，舒缓抑郁情绪，表明TTM 干预能有效缓解青少年抑郁情绪，与黄佳丽等[16]研究结果一致。TTM 依据个体化需求制定策略，思维导向[17]，利用意识觉醒、情感共鸣、肯定刺激、自我再评价等激发病人思维意识转变、行为兴趣，动态监测、管理，循序渐进，提高负性事处理件能力，引导病人改善抑郁情绪。如某病人处于意向阶段时，描述自己曾爱好的画画，但不确定能否自行坚持，此时着重开导病人继续画画，对抑郁情绪调节有益处，认识细微行为、想法改变意义，获取行为动力，进入下一阶段。干预组病人经过阶段性干预策略，抑郁情绪较前明显缓解。证明分阶段的评估和管理能有效识别病人的靶向改变点，高效给予干预策略。

3.2 TTM 分阶段行为干预改善NSSI 行为病人的自我意识水平

青少年不良的认识和态度、情绪和意志对学习、生活造成严重影响，易导致问题行为。Claes 等[18]研究显示，NSSI 行为病人自我意识水平低，而自我意识水平与冲动水平呈负相关，冲动水平高导致自我评价低，表现为情绪不稳定、行为自控能力弱，冲动与自我意识两者互为影响，增加青少年抑郁病人NSSI 行为风险。本研究结果显示，青少年抑郁障碍病人存在自我意识水平低现象，容易导致NSSI，应注意评估病人自我意识水平，注重病人自我剖析与表达。通过TTM 中前意向阶段、行动阶段的肯定刺激，意向阶段及准备阶段的自我再评价，对病人自我意识进行阶段、系统评估和干预，提高了病人自我意识水平，帮助病人正确认识自我，在较长的干预过程中纠正错误认知，达到正确认知。

3.3 TTM 分阶段行为干预降低NSSI 行为病人的冲动性

青少年抑郁病人负性情绪体验感强烈，对冲动情绪及行为调节方面存在困难。冲动性可预测青少年抑郁严重程度，冲动水平较高个体更倾向于高估事情的消极意义或低估积极意义，出现过度自责等现象，导致抑郁情绪[19]，冲动性通过中介对青少年抑郁产生间接影响[20]。一项追踪调查显示，青少年时期抑郁程度会影响个体30～35 岁时的心理健康和社会功能[21]。陆心传等[22]研究结果显示，伴NSSI 的青少年抑郁障碍病人具有更高冲动性。而单纯进行心理护理改善青少年抑郁障碍病人冲动行为效果欠佳。本研究结果也显示，青少年抑郁病人冲动水平较高，干预后干预组病人BIS-Ⅱ各维度评分低于对照组（P＜0.05），与上述研究结果一致。本研究依据病人情绪、行为阶段变化，预估冲动倾向，如病人主动倾诉冲动意愿时，开展环境再评估（环境设施、尖锐物品、药物、人物关系等）和自我再评估（情绪、行为状态、自我调控能力等），利用直接、间接经验，对自我情绪、行为强化与监督；如已发生冲动行为，立即启动病房/家庭安全管理应急预案，与病人沟通了解冲动原因，共同商讨缓解冲动的解决方法，寻求亲属支持，提高信心，评估行为倒退隶属阶段，实施目前对应阶段干预策略，鼓励病人重新开始控制自我冲动水平。提示医护人员应重视病人各阶段行为动态变化，促使病人优化行为，提升自我管理能力。

3.4 TTM 分阶段行为干预减少青少年抑郁病人NSSI行为

本研究中对青少年抑郁病人心理、行为状态开展阶段性实时评估，获取病人变化趋势，全面评估病人行为改变意愿，分析个体变化趋势，尊重病人客观心理、行为状态，构建个体化行为改变模型，为病人提供阶段性干预策略，建立缓解情绪健康行为。如处于行为行动阶段，病人行为稳定性欠佳，存在NSSI 倾向时，主动寻求医护帮助，自我调节、自我行为抑制等，用健康行为替代不健康行为，缓解负性情绪引发的不良行为。行NSSI 之前，主动抵触，及时主动告知家属和医护人员内心想法和行为倾向，希望获取帮助，正确解决自我问题。医护鼓励病人此次求助行为，意识点滴改变对疾病康复的意义，鼓励支持，防止行为倒退。TTM 将心理与行为管理两者结合，从心理角度构建行为转变方案，由内而外，将心理状态逐步外化为健康行为，重塑病人行为选择自我体系[23]。情绪调节困难是病人发生冲动行为和NSSI 行为主要原因。研究证实，NSSI行为与抑郁障碍相关，抑郁是NSSI 产生的主要危险因素[24]。抑郁与NSSI行为常同时出现，抑郁提示NSSI行为发生率显著增加，而NSSI 可以预测自杀行为[25]。TTM 分阶段行为干预依据各阶段青少年抑郁病人存在的情绪、冲动、行为表现，将情绪状态与行为方式匹配，开展具有针对性、阶段性干预。