基于昆山市医疗联盟城镇联动救治机制治疗急性脑梗死患者的策略研究

张 炎 王建良 沈 芳 张露远 马召玺 钱小燕 唐 晴 张 蕾缪桂华 梁 达 李一帆 赵雨晴 秦义人

1）昆山市第一人民医院，江苏 昆山 215300 2）苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006

急性脑梗死（acute cerebral infarction，AIS）具有高致残率、高复发率，是中国主要公共卫生问题［1-3］。其治疗关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带［4-6］。静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓等是开通早期（0～24 h）AIS 患者阻塞血管的有效治疗方法，且救治时间越早，获益越大［7-9］。但受多种因素影响，部分患者发病后6 h 内无法及时接受静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓等有效治疗［10-11］，对于未能采取有效治疗者，何种治疗方案为最佳治疗仍是目前研究的热点及难点。基于此，本研究根据昆山地区最新人口数据及AIS高发病率，结合昆山地区医疗机构资源分布，开展昆山市医疗联盟城镇联动，进一步优化救治AIS患者早期血管开通个体化策略，旨在研究其对降低AIS 病死率、致残率的影响，使昆山地区AIS 患者得到更好的医疗服务。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究采用回顾性研究方法，收集2019-04—2022-06在以昆山市第一人民医院为中心就诊的186 例AIS 病例资料进行统计分析。男112例，女74 例，年龄39～82（67.52±5.93）岁；体重指数（BMI）20～28（24.73±1.52）kg/m2；合并疾病：高血压47例，高脂血症35 例，糖尿病29 例，冠心病39 例；吸烟史57例，饮酒史64例。

1.2 纳入及排除标准（1）纳入标准：符合AIS相关诊断标准［12］；无既往AIS 史；目前或既往6 个月内无显著出血性疾病；认知功能正常；签署知情同意书。（2）排除标准：肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等严重中枢神经系统损害病史；伴严重肝、肾功能不全者；发病时伴癫痫发作；伴精神分裂症或其他精神疾病；对本研究药物过敏者；不适合抗血小板聚集者；治疗及随访期间死亡者。

1.3 方法实施基于昆山市医疗联盟城镇联动救治机制的AIS患者早期个体化再灌注治疗策略。

1.3.1 建立基于昆山市医疗联盟城镇联动救治机制：昆山市脑卒中乡镇（社区）——市级单位医疗联盟模式：以昆山市第一人民医院（本院）为中心，与昆山市全部乡镇医院建立医疗联盟，包括昆山二院、昆山三院、昆山四院、昆山五院、昆山市中西医结合医院、昆山市康复医院、昆山市老年医院、淀山湖镇人民医院、张浦镇人民医院等，如图1 所示。各医疗联盟已有神经内科专业组，并与本院神经内科合作，具备脑梗死评估、诊断、治疗能力及部分开展静脉溶栓术能力。此模式通过学术性讲座、病例讨论、现场或网络指导、定期下派坐诊、会诊等手段规范AIS 治疗模式。对于0～24 h内AIS患者，在本科医师网络或现场指导下，给予分层个体化治疗，并建立规范化转运救治模式。

1.3.2 长三角一体化联动救治模式：对于复杂病例由上海华山医院、上海市第六人民医院、上海长海医院、江苏省人民医院、苏州大学附属第一人民医院、苏州大学附属第二人民医院等专家进行线上指导或线下会诊，实现长三角一体化联动救治模式。具体模式见图2。

图2 长三角一体化联动救治模式图Figure 2 Yangtze River Delta integrated linkage treatment model

1.3.3 昆山市医疗联盟AIS 救治路线：以《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》［12］为理论指导，构建昆山市医疗联盟AIS救治路线，见图3。

图3 昆山市医疗联盟AIS救治技术路线图Figure 3Kunshan Medical Alliance AIS treatment technology roadmap

1.3.4 具体实施

1.3.4.1 早期静脉溶栓血管再通治疗前准备：完善实验室血常规、血电解质、凝血功能、血糖等检查，完成头颅CT、普通心电图等辅助检查。

1.3.4.2 血管内治疗前多模型影像学评估和筛选：多模式CT 影像学评估包括常规CT（NCCT）、CT 灌注（CTP）和CT血管造影（CTA），具体如下：静脉溶栓血管再通治疗前NIHSS 评分≥8 分，常规CT 提示动脉高密度影，Alberta卒中操作早期急性卒中分级CT评分（ASPECT评分）为7分或更低提示预后不良，脑梗死TOAST 病因分型可能为大动脉粥样硬化的患者，评估静脉溶栓血管再通治疗无效或失败，启动急诊CTA+CTP 检查通道，根据脑血流量（cerebral blood flow，CBF）和脑血容量（cerebral blood volume，CBV）的差别判断脑缺血半暗带，CBF明显下降，而CBV保持正常或轻度上升的区域为脑缺血半暗带；凭借缺血区域与对侧相应区域CBF 的比值可区分梗死灶，比值为0.20 是缺血脑组织存活的最低阈值，比值＜0.20提示脑组织无法存活；比值为0.20～0.35，提示治疗效果明显，进一步评估是否需要进一步DSA 及多模式血管再通治疗。

1.3.4.3 AIS早期多模式血管开通标准化治疗方法：（1）静脉溶栓血管再通治疗：①AIS 发病4.5 h 内，对适应证患者给予阿替普酶（rt-PA）溶栓治疗，用法：rt-PA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg），其中总量的10%在最初1 min 内静脉推注，剩余90%以输液泵持续滴注1 h。②AIS发病4.5 h内，对于出血风险高者，选择静脉给予低剂量rt-PA。用法：rt-PA 0.6 mg/kg（最大剂量为60 mg），其中总量的15%在最初1 min内静脉推注，剩余85%以输液泵持续滴注1 h。（2）血管内机械再通治疗方案：①动脉溶栓方法：局麻造影显示病变血管，在微导丝导引下将微导管头端送入血栓远端，借助微导管泵入尿激酶，1 万U/h，共泵入10万U。回撤导管，头端埋在血栓内，注入尿激酶10万U，回撤导管至血栓近端，注入尿激酶10万U。或rt-PA 在闭塞近端注射1～2 mg，在血栓远端注射1～2 mg，再将微导管置入闭塞段，余量rt-PA 通过微导管注射闭塞段内，速度1 mg/min。每10 min 造影1 次。②动脉取栓方法：局麻造影显示动脉狭窄部位、程度、侧支代偿情况。在Raodmap下，用Silver-speed-14微导丝或PT 导丝导引Rebar18/27 微导管支架输送系统，将Rebar 导管头端送过血栓部位。从Rebar 内送入SOLITAIREFR 支架，回撤Rebar，释放支架，造影后将支架撤出体外，检查取出的血栓。同时回抽Guiding 内30 mL 血液，避免脱落血栓再次流入脑动脉，造影显示取栓后图像，拔除动脉鞘，止血包扎穿刺点。③血管内支架成形术：超选择性动脉溶栓或取栓后DSA 造影复查，病变血管未溶通和病变血管残存重度狭窄（狭窄率≥70%）或再次闭塞者，将微导丝送入狭窄血管远端，选择合适球囊行球囊扩张、支架置入，根据血管自身特点选择Apllo球囊扩张支架或Wingspan 或取栓支架释放，颅外支架选择Protege自膨式颈动脉支架或Precise自膨式颈动脉支架，术后观察20 min 再次造影明确血管再通情况。④动、静脉抗血小板治疗方法：急性脑卒中患者经静脉溶栓、动脉溶栓、动脉取栓、血管内支架成形术等早期多模式血管再通治疗后病变血管仍未通、病变血管残存重度狭窄（狭窄率≥70%）或再次闭塞者，DSA提示远端血流达不到mTICI 2b/3级，经股动脉入路全脑血管造影术，找出责任血管，给予替罗非班经导管给予责任血管内负荷剂量（0.4 μg·kg-1·min-1）持续30 min（总剂量不超过1 mg），后静脉泵入（0.1 μg·kg-1·min-1）维持24～48 h。恢复后复查颅脑CT，无出血或无大面积梗死，给予阿司匹林100 mg，硫酸氢氯吡格雷75 mg，重叠4～6 h 后停止泵入。⑤静脉抗凝治疗：急性脑卒中患者经静脉溶栓、动脉溶栓、动脉取栓、血管内支架成形术、动静脉抗栓等早期多模式血管再通治疗后仍频发TIA或早期进展或为后循环脑梗死，NIHSS≤12 分，或NIHSS 增加＜4 分，加用阿加曲班10 mg+生理盐水30 mL 静滴，1.5 mL/h，持续泵入48 h，之后100 mL生理盐水+10 mg阿加曲班静滴，3 h/次，2次/d，连用5 d。

1.3.4.4 术后安全性、血运重建评估及术后治疗：术后即刻、术后24 h 复查CT 评估有无颅内出血，无出血可按病因加用抗血小板聚集药物。成功血管再通定义为所有多模式治疗后血管开通达到mTICI 2b/3级，后收缩压控制在140 mmHg 以下。术后24 h 行MRA或CTA检查评估靶血管的开通程度。

1.3.4.5 超动、静脉溶栓时间窗AIS分组治疗：AIS在给予rt-PA静脉溶栓后症状仍未见好转或进展性加重的患者，查颅脑CT排除颅内出血后，根据患者及家属意愿，按替罗非班不同治疗时间分为3组，24 h内分别采取不同的治疗方案：（1）第1组：给予替罗非班静脉抗栓治疗，具体方法：静脉给予替罗非班，其中静脉内给予负荷剂量0.4 μg·kg-1·min-1，维持30 min，后续经静脉微泵0.1 μg·kg-1·min-1，维持24 h。24 h后复查颅脑CT，无出血或无大面积梗死，给予阿司匹林肠溶片100 mg或硫酸氢氯吡格雷片75 mg，重叠4～6 h后停止泵入。（2）第2组：先给予神经介入技术桥接，经皮下动脉取栓或动脉溶栓术后，症状未见好转或进展性加重，给予动脉抗栓治疗，经微导管在颅内责任血管近端注射替罗非班0.4 μg·kg-1·min-1，维持5～30 min后，术后复查头颅CT，如未见颅内出血，后续经静脉微泵0.1 μg·kg-1·min-1，维持24 h。24 h 后复查颅脑CT，无出血或无大面积梗死，给予阿司匹林肠溶片100 mg或硫酸氢氯吡格雷片75 mg，重叠4～6 h后停止泵入。（3）第3组：常规治疗组24 h后查头颅CT未见颅内出血，给予阿司匹林肠溶片100 mg或硫酸氢氯吡格雷片75 mg。

1.4 观察指标

1.4.1治疗有效率：有效：临床症状改善，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）［13］评分降低、改良脑梗死溶栓分级（mTICI）2b/3 级；无效：临床症状加重，溶栓24 h NIHSS 评分较基线增加≥4 分、mTICI＜2b/3级或完全闭塞。

1.4.2 认知功能、神经功能：（1）治疗前、脑血管血运开通后第1天、1周、3个月、6个月以简易精神状态评价量表（mini-mental state examination，MMSE）［14］、蒙特利尔认知量表（Montreal cognition scale，MoCA）［15］评估患者认知功能。其中MoCA包括执行能力、注意与集中、计算、记忆、抽象思维、视结构技能、语言、定向力等8个维度，MMSE包括定向力、语言能力、记忆力、即刻回忆力、注意计算力等5个维度，二者总分均为30分，得分越低，认知能力越差。（2）治疗前、脑血管血运开通后第1天、1周、3个月、6个月以NIHSS评分评价患者神经功能，总分0～42分，分数越高，神经缺损越严重。

1.4.3 预后：治疗前、脑血管血运开通后第3 个月、6个月采用Rankin 修订量表（modified Rankin Scale，mRS）［16］评估患者预后情况，总分0～6 分，0 分表示完全无症状；1分表示无明显残疾，有症状但对日常生活工作无影响；2分表示轻度残疾，虽能独立处理事务，但无法独立完成所有日常活动；3分表示中度残疾，可独立行走，但需在别人协助下照顾身体所需；4分表示重度残疾，需在别人协助下独立行走、照顾身体所需；5分表示严重残疾，卧床不起，需他人照料；6分表示死亡。其中0～2分为预后良好，3～6分为预后不良。

1.4.4 复发率：查看随访记录，统计治疗有效的患者出院后3个月、6个月卒中复发情况。

1.5 统计学分析采用SPSS 22.0对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK-q检验，计数资料以n（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗情况（1）在动静脉溶栓时间窗，接受静脉溶栓血管再通治疗患者49 例，接受血管内机械再通治疗患者33 例；（2）超动、静脉溶栓时间窗治疗患者104例，其中第1组41例，第2组36例，第3组27例。

2.2 治疗有效率接受静脉溶栓治疗患者有效率为95.92%（47/49），接受血管内机械再通治疗患者有效率为90.91%（30/33）；超动、静脉溶栓时间窗治疗第1组、第2 组、第3 组治疗有效率分别为90.24%（37/41）、83.33%（30/36）、74.07%（20/27），全部AIS 患者早期个体化再灌注治疗总有效率为88.17%（164/186）。见表1。

表1 各组治疗有效率 ［例（%）］Table 1 Efficacy rates of each group ［n（%）］

2.3 治疗前、脑血管血运开通后静脉溶栓、血管内机械再通、全部患者第1 天、1 周、3 个月、6 个月MMSE、MoCA、NIHSS评分比较静脉溶栓患者、血管内机械再通患者、全部患者脑血管血运开通后第1天、1周、3个月、6个月MMSE、MoCA评分均高于治疗前（P＜0.05），NIHSS评分低于治疗前（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前、脑血管血运开通后静脉溶栓、血管内机械再通、全部患者第1天、1周、3个月、6个月MMSE、MoCA、NIHSS评分比较 （±s，分）Table 2 Comparison of MMSE，MoCA and NIHSS scores of all patients on day 1，week 1，3 months and 6 months before treatment，after cerebrovascular blood supply is opened （±s，scores）

表2 治疗前、脑血管血运开通后静脉溶栓、血管内机械再通、全部患者第1天、1周、3个月、6个月MMSE、MoCA、NIHSS评分比较 （±s，分）Table 2 Comparison of MMSE，MoCA and NIHSS scores of all patients on day 1，week 1，3 months and 6 months before treatment，after cerebrovascular blood supply is opened （±s，scores）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05

观察指标MMSE n MoCA NIHSS组别静脉溶栓血管内机械再通全部患者静脉溶栓血管内机械再通全部患者静脉溶栓血管内机械再通全部患者49 33 186 49 33 186 49 33 186治疗前20.36±1.97 19.87±1.85 19.72±1.83 18.14±1.25 17.89±1.09 17.68±1.03 15.63±1.20 15.87±1.23 16.14±1.27脑血管血运开通后第1天22.36±1.52a 22.17±1.43a 21.49±1.38a 20.37±1.57a 20.29±1.54a 19.97±1.49a 12.58±1.44a 12.45±1.31a 13.38±1.53a脑血管血运开通后1周24.36±2.03a 24.73±2.11a 23.87±1.94a 22.14±1.35a 22.09±1.32a 21.98±1.27a 10.24±1.38a 10.37±1.35a 11.03±0.75a脑血管血运开通后3个月26.24±1.42a 26.37±1.45a 25.98±1.35a 23.47±1.29a 23.37±1.27a 22.94±1.25a 8.96±1.02a 8.79±1.00a 9.28±1.21a脑血管血运开通后6个月26.37±1.45a 26.45±1.47a 26.39±1.46a 25.44±1.25a 25.35±1.22a 24.95±1.19a 8.26±1.32a 8.31±1.28a 8.95±1.25a

2.4 治疗前、脑血管血运开通后超动、静脉溶栓时间窗治疗第1 组、第2 组、第3 组第1 天、1 周、3 个月、6个月患者MMSE、MoCA、NIHSS评分比较超动静脉溶栓时间窗治疗第1组、第2组、第3组脑血管血运开通后第1天、1周、3个月、6个月MMSE、MoCA评分均高于治疗前（P＜0.05），NIHSS 评分低于治疗前（P＜0.05）。超动静脉溶栓时间窗治疗第1 组、第2组脑血管血运开通后第1 天、1 周、3 个月、6 个月MMSE、MoCA 评分均高于超动静脉溶栓时间窗治疗第3组，NIHSS评分低于超动静脉溶栓时间窗治疗第3组（P＜0.05），超动静脉溶栓时间窗治疗第1组与超动静脉溶栓时间窗治疗第2 组脑血管血运开通后第1天、1周、3个月、6个月MMSE、MoCA、NIHSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 治疗前、脑血管血运开通后超动、静脉溶栓时间窗治疗第1组、第2组、第3组第1天、1周、3个月、6个月患者MMSE、MoCA、NIHSS评分比较 （±s，分）Table 3 Comparison of MMSE，MoCA and NIHSS scores in patients with hyperactivity and intravenous thrombolysis time window treatment before treatment，after cerebrovascular blood supply opening，group 1，group 2，and group 3 on day 1，1 week，3 months，and 6 months （±s，scores）

表3 治疗前、脑血管血运开通后超动、静脉溶栓时间窗治疗第1组、第2组、第3组第1天、1周、3个月、6个月患者MMSE、MoCA、NIHSS评分比较 （±s，分）Table 3 Comparison of MMSE，MoCA and NIHSS scores in patients with hyperactivity and intravenous thrombolysis time window treatment before treatment，after cerebrovascular blood supply opening，group 1，group 2，and group 3 on day 1，1 week，3 months，and 6 months （±s，scores）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与同期超动静脉溶栓时间窗治疗第1组比较，bP＜0.05；与同期超动静脉溶栓时间窗治疗第2组比较，cP＜0.05

观察指标MMSE n组别超动、静脉溶栓时间窗治疗第1组超动、静脉溶栓时间窗治疗第2组超动、静脉溶栓时间窗治疗第3组F值P值超动、静脉溶栓时间窗治疗第1组超动、静脉溶栓时间窗治疗第2组超动、静脉溶栓时间窗治疗第3组F值P值超动、静脉溶栓时间窗治疗第1组超动、静脉溶栓时间窗治疗第2组超动、静脉溶栓时间窗治疗第3组F值P值41 36 27 MoCA 41 36 27 NIHSS 41 36 27治疗前17.66±1.14 17.41±1.08 17.59±1.12 0.500 0.608 16.52±0.97 16.69±1.04 16.87±1.12 0.942 0.393 16.97±1.06 17.02±1.08 16.87±1.15 0.148 0.863脑血管血运开通后第1天19.25±1.02a 19.38±0.97a 18.24±0.83abc 12.696＜0.001 18.94±0.87a 18.82±0.72a 17.87±0.68abc 17.400＜0.001 14.75±0.76a 14.82±0.82a 15.97±0.93abc 20.655＜0.001脑血管血运开通后1周22.41±1.33a 22.37±1.08a 20.30±0.75abc 34.996＜0.001 20.32±0.74a 20.17±0.70a 18.89±0.65abc 37.743＜0.001 12.87±0.53a 12.80±0.52a 13.93±0.43abc 47.443＜0.001脑血管血运开通后3个月24.14±1.18a 24.08±1.14a 22.14±0.54abc 36.125＜0.001 22.49±0.63a 22.36±0.59a 20.49±0.46abc 113.605＜0.001 10.74±0.81a 10.82±0.85a 11.79±0.90abc 14.345＜0.001脑血管血运开通后6个月25.41±0.89a 25.63±1.05a 23.12±0.59abc 73.461＜0.001 24.59±0.57a 24.37±0.54a 22.59±0.49abc 124.989＜0.001 9.21±0.77a 9.18±0.75a 10.76±0.73abc 43.143＜0.001

2.5 脑血管血运开通后第3 个月、6 个月静脉溶栓、血管内机械再通、全部患者mRS评分比较静脉溶栓患者、血管内机械再通患者、全部患者脑血管血运开通后第3个月、6个月mRS评分均低于治疗前（P＜0.05）。见表4。

表4 脑血管血运开通后第3个月、6个月静脉溶栓、血管内机械再通、全部患者mRS评分比较 （±s，分）Table 4 Comparison of mRS scores of all patients in the 3rd and 6th months after cerebrovascular blood supply is opened （±s，scores）

表4 脑血管血运开通后第3个月、6个月静脉溶栓、血管内机械再通、全部患者mRS评分比较 （±s，分）Table 4 Comparison of mRS scores of all patients in the 3rd and 6th months after cerebrovascular blood supply is opened （±s，scores）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05

组别静脉溶栓血管内机械再通全部患者n 49 33 186治疗前3.52±0.75 3.57±0.82 3.64±0.86脑血管血运开通后3个月2.03±0.51a 2.12±0.63a 2.74±0.82a脑血管血运开通后6个月1.54±0.28a 1.62±0.31a 1.93±0.35a

2.6 预后超动静脉溶栓时间窗治疗第1 组、第2组、第3组脑血管血运开通后第3个月、6个月mRS评分均低于治疗前（P＜0.05）。超动静脉溶栓时间窗治疗第1组、第2组脑血管血运开通后第3个月、6个月mRS评分均低于超动静脉溶栓时间窗治疗第3组（P＜0.05），超动静脉溶栓时间窗治疗第1 组与超动静脉溶栓时间窗治疗第2 组脑血管血运开通后第3个月、6个月mRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 脑血管血运开通后3个月、6个月超动静脉溶栓时间窗治疗第1组、第2组、第3组mRS评分比较 （±s，分）Table 5 Comparison of mRS scores in groups 1，2 and 3 groups 3 months and 6 months after cerebrovascular blood supply is opened （±s，scores）

表5 脑血管血运开通后3个月、6个月超动静脉溶栓时间窗治疗第1组、第2组、第3组mRS评分比较 （±s，分）Table 5 Comparison of mRS scores in groups 1，2 and 3 groups 3 months and 6 months after cerebrovascular blood supply is opened （±s，scores）

注：与同组治疗前比较，aP＜0.05；与同期超动、静脉溶栓时间窗治疗第1 组比较，bP＜0.05；与同期超动、静脉溶栓时间窗治疗第2组比较，cP＜0.05

脑血管血运开通后6个月1.83±0.54a 1.85±0.58a 2.68±0.52abc 23.428＜0.001组别超动、静脉溶栓时间窗治疗第1组超动、静脉溶栓时间窗治疗第2组超动、静脉溶栓时间窗治疗第3组F值P值n 41 36 27治疗前3.82±0.80 3.79±0.78 3.85±0.83 0.044 0.957脑血管血运开通后3个月2.63±0.62a 2.67±0.65a 3.71±0.47abc 31.710＜0.001

2.7 复发情况对治疗有效的患者出院后3个月进行电话随访，静脉溶栓患者、血管内机械再通患者均脱落失访2 例，复发率均为0（0/45、0/28）；超动静脉溶栓时间窗治疗第1 组脱落失访1 例，第2 组脱落失访1 例，第3 组脱落失访2 例，复发率分别为2.78%（1/36）、3.45%（1/29）、11.11%（2/18）；所有患者共脱落失访8 例，总复发率为1.92%（3/156）。对治疗有效的患者出院后6个月进行电话随访，静脉溶栓患者脱落失访5 例，复发率为2.38%（1/42），血管内机械再通患者脱落失访6 例，复发率为4.17%（1/24）；超动、静脉溶栓时间窗治疗第1组脱落失访3例，第2组脱落失访3 例，第3 组脱落失访5 例，复发率分别为5.88%（2/34）、7.41%（2/27）、20.00%（3/15）；所有患者共脱落失访22例，总复发率为6.34%（9/142）。

3 讨论

AIS 具有致残、致死率高等特点，严重危害患者生命安全及生活质量。因此，临床应积极探讨有效救治措施，提高AIS 救治率、致残率，减轻社会、家庭负担［17-19］。

2018年《美国卒中协会/美国心脏协会急性缺血性卒中患者早期管理指南》［20］指出AIS诊疗是一项系统工程，需多部门、多环节、多家环节配合协调，最终实现对AIS 的有效救治。昆山市第一人民医院是昆山地区三级甲等医院，院内神经内科介入团队是昆山地区唯一能够独立完成AIS取栓技术的医疗团队，有成熟的静脉溶栓技术、神经介入技术、多模式影像技术等多种核心技术支撑，基于此，本研究尝试创建基于昆山市医疗联盟城镇联动救治机制，以昆山市第一人民医院卒中中心与乡镇、社区医院在医疗联盟模式下开展超早期静脉溶栓、机械取栓等联动救治、转运模式。本研究显示，基于昆山市医疗联盟城镇联动救治机制的AIS 治疗有效率为88.17%，高于严宝剑［21］、朱培等［22］在其研究中常规AIS急救模式救治有效率56.77%（67/118）、75.00%（30/40），表明基于昆山市医疗联盟城镇联动救治机制可提升救治效果，降低患者病死率。本研究还显示，脑血管血运开通后第1 天、1 周、3 个月、6 个月患者MMSE、MoCA、NIHSS、mRS 评分均得到有效改善，表明基于昆山市医疗联盟城镇联动救治机制AIS 患者个体化治疗可改善患者认知功能及神经功能，有效改善预后。可能在于：迅速、准确、完整评估侧支循环的结构和功能是AIS患者个体化治疗的重要前提，多模式影像学从形态学及功能学上为侧支循环提供全面影像学评估依据，对侧支循环代偿水平判断准确率较高，通过多模式影像学评估侧支循环，结合时间窗对AIS患者进行评价筛选，可使患者得到最大获益，提高血管再通率，有效改善预后［23］。本研究将多模式影像学引入基于昆山市医疗联盟城镇联动救治机制的AIS 治疗策略中，根据患者侧支循环代偿水平，指导患者开展个体化再灌注治疗，从而充分保障治疗效果，有效改善预后。且本研究在实施个体化治疗时，创新性提出静脉抗血小板与动脉抗血小板概念，对于静脉溶栓或血管内治疗效果不佳患者，根据多模式一站式评估，采取规范化、个体化治疗方案，在个体化方案早期责任血管内给予血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受体拮抗剂抗血小板治疗，可治疗和减少血管闭塞及机械开通后的再闭塞，提高再灌注率，继之持续静脉输注，维持18～24 h，较以往静脉溶栓、动脉取栓有更宽的治疗时间，从而可进一步提升救治成功率。

此外，脑梗死早期急救的关键在于开通阻塞血管，成功再灌注。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体是血小板聚集、血栓形成的最终共同通路，其拮抗剂可特异且快速抑制血小板聚集。作为国内最主要应用的Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，替罗非班已广泛应用于冠心病及介入治疗，国内外均积累了丰富的临床研究证据［24-25］，但其在AIS的临床实际使用中仍相对经验不足，本研究对超动静脉溶栓时间窗AIS患者按替罗非班不同治疗时间分组，结果显示，第1组、第2组患者血管开通后MMSE、MoCA、NIHSS、mRS 评分改善情况均优于第3组，表明对超动静脉溶栓时间窗治疗患者给予替罗非班治疗，可有效改善患者认知功能、神经功能，有效改善预后，与孙梅林等［26］研究结果一致。结果还显示，第1组、第2组比较，差异无统计学意义，表明替罗非班经静脉、动脉给药效果相似，临床可根据患者实际情况及家属意愿灵活选择给药方式。此外，治疗有效的患者出院后3 个月、6 个月复发率分别为1.92%、6.34%，低于我国脑卒中3个月、6个月复发率10.9%、13.4%［27］。进一步说明基于昆山市医疗联盟城镇联动救治机制AIS 患者早期个体化再灌注治疗策略可有效改善预后。

基于昆山市医疗联盟城镇联动救治机制的AIS患者早期个体化再灌注治疗策略可提升救治有效率，改善患者认知功能、神经功能，预防疾病复发，有效改善预后，值得进一步推广应用。但本研究实施治疗策略时需医疗联盟多学科团队协同合作才能达到更好的救治效果，因此，临床应加强城镇多学科团队的培训与管理，多开展学科交流、合作，以进一步保障救治效果。