现阶段基层医疗机构财务运行中的问题与策略

皇甫道良 徐州市丰县卫生健康委员会

引言

根据《“健康中国2030”规划纲要》，以人民为中心的思想，以促健康、转模式、强基层、重保障为着力点，推进以治病为中心向以人民健康为中心转变，推进卫生健康公共资源向基层延伸、向农村覆盖、向生活困难群众倾斜，推进卫生健康基本公共服务均等化、普惠化、便捷化，推进卫生健康公共服务主体多元化、方式多样化，为人民群众提供全方位全周期健康服务。要建立专业公共卫生机构、综合和专科医院、基层医疗卫生机构“三位一体”的重大疾病防控机制，建立信息共享、互联互通机制，推进慢性病防、治、管整体融合发展，实现医防结合。

基层医疗机构是当前社会中的基础性医疗卫生服务机构，在我国医疗领域中占据至关重要的地位。基层医疗机构的收入主要有医疗服务收入、国家财政项目资金、财政补助基本运行经费。不过现阶段我国医疗体制深化改革，实行了对药品、卫生材料零差价，因此基层医疗机构在药品差价中获取的利润越来越低。此外，国家财政也逐渐减少了对基层医疗机构的资金支持。在这种背景下，基层医疗机构要想实现可持续发展，就必须做好财务管理工作，进而保障经济效益。

一、现阶段基层医疗机构财务状况

随着我国医疗体制改革不断深化，积极开展了基层医疗服务建设工作，旨在全面提升医疗服务质量，解决好基层群众“看病难”问题。但是近年来受到医疗卫生体制改革及医疗市场竞争影响，我国财政部门降低了医保减免基金，进而影响医院的财务状况。首先，自医疗卫生体制改革以来，为了控制医院交叉感染，基层医疗机构的就诊人次和住院人数大幅减少，进而导致医疗收入降低；其次，基层医疗机构的疾病防控运用成本加大。为了避免患者在医院就医期间出现交叉感染问题，基层医疗机构加大了防控建设成本。建设疾病集中收治隔离，外来转院患者就医观察点，转院患者病情交接工作，健康检测等抽调大量基层医疗机构人力、物力，导致医院成本负担增加；医保结算实行DRG 试点，诊疗项目中自费项目增多，医保资金结算比率下降；基层医疗单位受医疗体制改革影响，医疗收入减少，人员成本增加，银行存款余额减少，部分单位出现应付药品款、人员工资支付困难；基层医疗机构的财务亏损面进一步扩大。就诊和住院的患者数量减少、医疗救治成本增加，无疑导致医院医疗收支结余下降，进而加剧基层医疗机构财务状况紧张。

针对目前困难状况，应加强宏观调控和政策引导，合理配置医疗资源，着力加强基层财务管理，增强基层医疗卫生机构医疗服务能力。积极推进工作重心下移，积极争取把更财政资金，投向基层医疗机构。从制度、工资等新聘医技人员待遇问题，把更多的人才、技术引向基层，切实增强基层的服务能力。在农村，加强县医院标准化建设，加快乡镇卫生院规范化建设步伐，推进乡村卫生机构一体化管理，继续巩固完善三级医疗卫生服务网络。引导基层医疗机构标准化创建，逐步完善临床路径、设施配套、科室设置、服务流程和规章制度等基础性建设，增强城乡基层医疗卫生机构服务能力。着力提升基层医疗卫生人员技术水平，构建紧密型医联体，完善双向转诊，提高医疗服务质量。使更多的城乡居民小病不出社区、乡镇、大病不出县，争取更多医保资金支持。

二、现阶段基层医疗机构财务运行中存在的问题

（一）财政拨款收入不到位

随着医疗体制深化改革之后，根据国家有关深化医疗卫生体制改革有关规定，2009 年起，基层医疗机构先后实施了药品零差价，卫生材料零差价销售但是经由药品零售差价改革之后，基层医疗卫生院药品、卫生材料零差价销售。这一方面减轻了患者的就医负担，但是一方面也导致基层医疗机构失去了部分资金支撑。目前，基层医疗机构收到的基本药物制度补助还是执行的2011 年医改初期测定的标准。设备购置、基建项目除国家项目资金外基本上是单位自筹资金。基层医疗机构适应发展需求，就必须改善医疗环境，购置新型医疗设备。由于政府财政资金缺失，就会形成了新的负债，直接影响着基层医疗机构的正常运行。

（二）医保政策改革，诊疗项目的限制，医保报销率降低

一直以来，医疗服务价格都是社会各界较为关注的问题，而为了进一步规范医疗服务价格，国家也对医改政策进行了有效的实施与深化，使得人们切身利益得到了有效的保证。但部分医院在工作实践当中，对医疗服务项目进行了细分、捆绑，这不仅变相改变了医疗服务项目，同时还可能会因为收费不规范，出现擅自增项或者是重复收费、捆绑收费等问题。

为贯彻落实《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48 号），根据国家医保局组织制订的《国家医疗保障DRG 分组与付费技术规范》和《国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案》要求，提高医疗保障基金使用效率，保障参保人员基本权益。徐州市率先实行疾病诊断相关分组DRG 付费。按疾病诊断相关分组（DRG）付费是深化医保支付方式改革的重要组成部分，目标是促进医疗卫生资源合理利用、参保人员待遇水平得以充分保障、医保基金平稳高效运行。经过试运行，对基层医疗机构在医疗收费中存在惯性思维是很大的挑战。出现诊疗项目中自费项目增多，医保资金结算比率下降。

（三）医技人才流失，难以为继发展需求

由于基层医疗机构工作环境限制、工资待遇低等，存在专业技术人员业务发展瓶颈，存在招不到人、留不住人的现象。规模较小的医疗机构招不到专业技术人员，本科毕业专业技术人员更是如此；近年来，经过高考委培的定向毕业生，到单位后，要经过三年规培后才能上岗，然后考取国家医生执业许可证后才有处方权。由于受单位财务状况影响，现行的绩效工资方案分配倾向于医疗收入高的人群。在基层医疗机构工作，由于病人就诊趋同性，新生力量由于病号少，收入少。有的调入县级医院，有的考研解聘，能留下来的也是寥寥无几。基层医疗机构贴进去几年的社保费用，落得人财两空。

（四）诊疗水平下降，不能满足群众需求

由于受到医疗体制深化改革等因素影响，当前基层医疗机构的结余大幅降低。这不仅影响基层医疗机构的财务状况，同时也在一定程度上降低了医疗服务水平与医疗服务质量。第一，先进的医疗设备、医疗技术、良好的医疗环境都需要提档升级，基于本单位资金积累基础上才得以实现。第二，财政资金补偿不到位，医保资金补偿不到位，单位资金积累不足，医技人员两极分化，出现新生力量断代，医技人员学习进修机会少，知识更新慢，造成基层医疗机构的诊疗水平无法提升，不能满足人民日益增长的医疗需求，进一步导致医疗服务对象流失。在激烈的医疗市场竞争中，这一问题极大降低了基层医疗机构的市场竞争力，甚至还会导致部分规模较小的基层医疗机构陷入生存困境。

三、现阶段基层医疗机构财务运行问题的解决措施

（一）积极构建紧密型医联体

首先，构建紧密型医联体内容，推进内部医疗资源整合，建立规范双向转诊机制，加大技术帮扶和科室援建力度，强化“三位一体”保基本，实现信息系统整合，完善医疗资源共享平台，加强构建就医及诊疗新格局。政府部门应该深化落实和完善基层医疗机构福利待遇与激励政策，确保基层医疗机构服务全覆盖。积极推进医保结算总额控制，组织医疗技术人员、财务管理人员、医保管理人员学习“DRG”付费政策。进而优化基层医疗机构服务质量；其次，深入推广三明医改经验。政府部门应该深入跟踪各地三明医改经验推广共合作进展，对存在工作滞后性的基层医疗机构及时进行批评通报表。同时，还应该深化落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》 等相关要求，进而提高基层医疗机构医疗服务水平；再次，增强基本公共卫生服务能力。政府部门应该建立健全疾病防控网络、管理体系、运行机制，完善防治结合、联防联控，提高重大疫情疾病监测预警和流调追溯能力，推进基层医疗机构公共卫生委员会建设；最后，构建紧密型医联体内容，推进内部医疗资源整合，建立规范双向转诊机制，加大技术帮扶和科室援建力度，强化“三位一体”保基本，实现信息系统整合，完善医疗资源共享平台。

（二）争取财政资金，解决因基建项目、设备购置的发展瓶颈

国务院办公厅印发《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发[2010]62 号），政府负责其组织创建的乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构按照国家规定核定的基本建设经费、设备购置经费、人员经费和公共卫生服务的业务经费；落实政府专项补助和调整服务收费后出现的经常性收支差额由政府按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法补助。基层医疗卫生机构人员经费（包括离退休人员经费）、人员培训和人员招聘所需支出，由财政部门根据政府卫生投入政策、相关人才培养规划合理安排补助。医疗设备、建设投资等都是由政府财政负担的。

政府部门应该加强对基层医疗机构的财政帮扶力度，针对基层医疗机构的设备购入、单位建设等环节，建立长效投资机制。尤其是针对基层医疗机构的基础项目建设应该加强帮扶力度。具体而言，当地政府可以每年制定一定的基础项目建设经费，对于申报的基层医疗机构进行资格审核，待到审核完毕后下发建设资金，这样就能够在一定程度上缓解基层医疗机构的财务负担。此外，基层医疗机构在进行建设进程中，还应该具备“前瞻性”，坚决抵制随意扩大建设范围或者采购应用不到及应用频率极少的医疗设备，进而在最大限度上提高资金有效利用率，促进基层医疗机构财务正常运行。

（三）调整工资分配方案，建立医技人才激励机制

以能引进来、留得住人才为出发点，突破现行事业单位工资调控水平，对新分配的医技人员实施绩效工资政策补助，鼓励新分配医疗技术人员参与基本公共卫生项目实施，合理分配基本公共卫生劳务费，家庭签约服务团队服务劳务费。鼓励参与新技术、新业务、新标准的创建活动，并提供相应资金支持；此外，为提高骨干医务人员的积极性，突出多劳多得，基层医疗机构还可以调整绩效奖金分配额度。对6000 元至10000 元的部分按50%计发，10000 元封顶，个人最高绩效8000 元。与此同时，采取奖励性绩效总额控制，以收定支、扣除成本、与工作量挂钩；基层医疗机构的年度绩效工资总额应根据年初确定各单位奖励性绩效工资提取比例，建议以上一年实际发放绩效工资总额减去全年亏损总额，除以上年医疗服务总收入，得出的比例数作为今年绩效工资总额计提的控制比例。另外，当月奖励性绩效工资的计算，根据上月医疗服务收入数（医疗收入-药品支出-卫材支出）乘以计提比例，得出当月应发奖励性绩效工资总额上限。建立医疗技术人员培训进修制度，薪金分配制度、职称评定、职务晋升等相关制度。

（四）积极创新医疗服务新模式

尝试通过业财融合的方式，去解决问题。通过学习基本公共卫生项目实施方案、医保DRG 付款，药品集采目录、药品集采平台等。医疗服务中涉及的资金核算问题，通过科室沟通细化核算，避免因绩效工资不统一导致矛盾发生，从而促进医疗服务运行效率。

基本公共卫生和医疗服务相融合的医疗服务新模式，基层医疗机构还应该构建基本公共卫生和医疗服务融合模式。构建门诊医疗、医生团队、卫生室共同完成基本公共卫生资金任务。根据省市文件制定基本公共卫生项目实施意见、绩效考核方案。制定全年基本公共卫生工作量任务指导数、资金使用预算，在“谁服务、谁分配”原则下，根据县乡基本公共卫生项目实施绩效考核结果，结合镇级、村级工作量分配数实施分配。在日常诊疗活动中，首诊医师应该负责落实好患者的检查、诊断、治疗和转诊工作。针对重点人群应该主动为其提供相应的公共卫生服务，并带领医疗服务团队对患者进行医疗跟踪与管理。引导新聘医技人员参加医生服务服务团队中，也可有效解决相应薪金待遇水平。

创建特色科室，发展医养结合发展新模式，基层医疗机构应该为符合条件的入住养老机构的老年人提供家庭病房、上门巡诊服务。同时还可以与养老机构、医疗卫生机构进行合作，为养老机构提供绿色上门急诊渠道。创新开展性项目如血液透析服务。和残联共建成人医疗康复、儿童医疗康复专科。对新增科室的绩效工资分配，充分考虑科室发展前景是否达预期，技术含量，资本投入等元素。积极发展和扶持中医药适宜技术，创建针灸、推拿、按摩等特色专科门诊。创建视力门诊、口腔门诊等以服务大厅独立管理的运行模式，简化就医程序。

组织医疗技术人员、财务管理人员、医保管理人员等相关人员共同DRG 付费政策，按照DRG 付费要求，做好国家医疗保障信息业务编码标准的贯标应用工作，统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等信息业务编码标准；明确本统筹区数据采集对象、范围和内容，以及其他需要补充采集的数据；指导医疗机构按要求上传数据，加强数据治理能力建设，制定数据填写、采集、传输、储存、使用等有关管理办法；对采集的数据进行校验、审查和评价，开展医保结算清单、医保费用明细表等的质量控制工作；根据国家医疗保障局数据标准发布情况进行及时更新省级部门动态维护内容，开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作。研判把握好权重（点数）确定、系数确定和费率（点值）确定三个核心要素，建立完善管理和动态调整机制，并根据实际情况适时优化调整，合理把握资金控制。

基层医疗机构应该建立健全公共卫生资金使用绩效评价体系及制度。对于基本公共卫生服务项目组织管理、资金使用情况、工作完成质量、社会效益与经济效益等制定细化评价指标；另外，政府部门还应该针对基层公共卫生资金绩效评价进行指导，促使绩效评价更具操作性。联合财审科和基层公卫科共同分析，建立资金预算和工作量预算的衔接，保证资金使用和项目实施的统一性。财审科会根据基层公卫科对工作量实施的绩效考核结果为依据增减资金分配额，有效保证项目保质保量的开展。

（五）加强财务管理，完善内部审计制度

基层医疗机构的高质量发展离不开资金支持。对此，基层医疗机构应该合理配置资源，提高资金的有效利用率，降低医疗成本，进而实现经济效益与社会效益的最大化。当前基层医疗机构的资金主要来源于两个方面：其一，政府的财政补贴；其二，基层医疗机构提供医疗服务所获得的经济收益。现阶段，国家对于基层医疗机构的财政补贴方向也在不断转变，保障基层医疗机构运行资金不断减少；其三，基层医疗机构获取的药品差价收入也伴随着社会主义市场经济体制改革而大幅度萎缩；基层医疗机构医疗服务价格也控制在合理范围之内。资金收益的变化导致基层医疗机构资金不足。

针对基层医疗机构的预算编制、预算执行、成本控制等医院方应该积极组建内部审计部门对各环节进行有效监管，及时发现其中存在的不合理资源使用行为，进而提高资金有效利用率。

学习医保DRG 模式，提高医保资金结算额，基层医疗机构还应该跟紧医保资金结算发展步伐，构建按病种付费为主的多元医保支付方式。根据调查显示我国40%以上地区的医院已经开始使用按疾病诊断相关分组（DRG）付费或按病种分值（DIP）付费改革工作。对此，政府部门应该对实行医保DGR 模式的基层医疗机构进行工作质量评估，并结合评估结果完善支付政策。发挥内部审计监督作用，完善内部审计制度，开展工程造价审计、基层医疗机构经济责任审计，尝试开展基本公卫经费绩效审计等。

（六）不断提高诊疗水平，提高基层医疗机构医疗服务质量

首先，基层医疗机构应该营造良好的医疗环境。在医疗机构内部加大管理力度，改善便民措施，统一医院标识，完善好各科室的引导标志。此外，还应该做好医疗机构院落环境绿化、美化，加强医院文化建设。这样就能够为患者营造良好的就医环境；其次，基层医疗机构还有应该规范和提高医院诊疗水平管理。严格按照全国优质基层，如江苏省区域医疗服务中心，徐州市二级综合卫生院、全国中医诊疗特色科室建设为发展目标，完善医院创建工作。同时还应该根据各科室特点，制定完备的工作流程与管理制度，进而提高医疗服务质量。积极创建特色科室建设，在医疗市场竞争压力持续增加的背景下，两家卫生院先后有血液透析室投入使用。这就有效强化了基层医疗机构医疗服务质量；最后，积极构建医联体，从基层医疗机构应该提高医疗服务水平，提高病人满意度为宗旨，发挥县级医院带头作用强化医联体间业务指导、技术支持，完善区域医疗共享平台，建立区域影像会诊中心、心电会诊中心、检验检测中心、消毒供应中心，实现区域内检查结果互认。建立双向转诊绿色机制，充分发挥医联体核心医院在人才、技术及设备等方面优势。将服务区域内90%的病人留在县域内诊疗，进而强化基层医疗队伍建设，提高基层医疗机构医疗服务质量。

结语

综上所述，我国基层医疗机构在国家医疗领域中占据至关重要的地位，是保障人民群众健康的重要基础。可以说，基层医疗机构的建设与发展关乎着国计民生。而基层医疗机构要想在激烈的市场竞争中谋取长远发展，就必须保障财务管理工作平稳运行和有效开展。对此，基层医疗机构应该从管理理念、管理模式、管理制度、人才培养等多个方面强化财务管理效果，进而提高资金有效利用率，进一步实现基层医疗机构可持续发展。