二级公立医院预算绩效管理问题研究

郭婧一 北京四季青医院

引言

二级公立医院作为涉及民生的事业单位，必须坚持公益性，为满足人民群众就医需求提供健康保障。然而在取消药品耗材加成、实行分级诊疗等深化医药卫生体制改革进程中，二级公立医院面临收入降低的风险；医疗设备更新换代和医护人员薪酬水平提高的需求，使医院内部面临较高的成本压力。与此同时，公立医院面临的外部竞争日趋激烈，民营医院等社会资本的进入，给原有的医疗体系带来很大冲击。因此二级公立医院必须全面开展并实施预算绩效管理，同时对有限的资源充分利用，合理配置，以提高医疗机构内部管理水平，提升资金使用绩效，实现既定的战略发展目标。

一、二级公立医院实施预算绩效管理的内涵与意义

（一）预算绩效管理内涵概述

预算绩效管理是对预算实施绩效管理的一种管理模式。医院预算的编制、执行和监督过程中，都应当融入绩效管理的理念和方法，使二者融为一体。预算绩效管理能够促使预算部门优化预算资源配置，提升预算支出绩效[2]。预算绩效管理通常是由以下几部分构成的，包括绩效目标管理、事前绩效评估管理、绩效运行监控管理、绩效评价管理、评价结果反馈及应用管理。

（二）实施预算绩效管理对二级公立医院的重要意义

1.预算绩效管理有助于提高医院管理水平

落实实施预算绩效管理，能够提高二级公立医院管理水平，助力医院实现可持续发展，并提高公益服务水平。首先，预算绩效管理能够帮助医院做出管理决策。事前绩效评估督促医院在项目决策前开展调研，综合考虑各方面的意见，谨慎做出决策。其次，预算绩效管理能够有助于对医院资源进行管控，提高资金效能。在绩效运行监控管理过程中，对各业务部门经济活动的管控力度加大，实时监督，避免出现资金浪费；绩效评价管理过程将执行情况与绩效考核紧密结合，有助于提高资金的有效使用，提高使用效率。最后，预算绩效管理能够提升医院管理能力。预算绩效管理关系到所有员工和全部业务流程，需要医院所有部门的参与，构建包括绩效目标、事前评估、监控、评价及反馈等多层次的预算绩效全流程管理系统，促进各部门的履职能力提高，从而不断改进并提升医院的管理水平[3]。

2.有助于争取财政部门支持，为财政资金拨款提供依据

对二级公立医院而言，财政拨款是非常重要的一项资金来源。财政资金在基础建设、设备购置、人员经费、发展运行等项目上的支持，将有效地填补医院资金缺口，帮助医院打破发展瓶颈、提升医疗技术、改善就医环境、满足辖区居民的卫生健康需求。做好预算绩效管理，对于争取财政资金有很大帮助。通过项目论述以及预算目标的编制，为财政部门事前绩效评估提供依据，以获得财政支持。在获得财政拨款后，对项目支出进行持续的绩效监控，按照既定的计划和任务完成项目，避免出现资产闲置、费用随意支出、资源损耗等导致财政资金使用缺乏合理性与规范性的事件。预算绩效管理能够帮助医院顺利通过绩效评价，使医院的战略目标得以实现，也有助于日后争取财政资金的支持。

二、二级公立医院预算绩效管理实施现状和存在的问题

（一）预算绩效组织体系不够健全

目前，我国二级公立医院预算的组织、实施和管理工作大多是由财务部门牵头负责，其他职能部门和临床科室参与度很低。作为其中重要组成部分的预算绩效，各项绩效指标和评价指标的制定都缺乏业务部门的参与。但预算的实际执行是由业务部门实施的，绩效的最终完成情况与业务部门事中的实施和控制意愿密不可分。缺少业务部门参与编制的绩效指标是缺乏专业性和可操作性的。由于许多指标缺乏合理性和可执行性，在预算绩效管理的实际运行过程中给医院日常管理带来了困扰。

另外，目前二级公立医院的预算绩效管理组织体系仍然是依赖于传统的管理架构，大多数医院没有专门的预算绩效管理委员会及下设机构。而在预算绩效编制和执行中，有大量工作需要跨科室跨部门的配合才能完成，管理体系的不健全会使这些工作遇到难以沟通协调的障碍，无法顺利开展。

（二）预算绩效编制缺乏科学合理性

二级公立医院预算绩效编制缺乏科学合理性，表现在：

1.预算绩效目标设定欠明确。绩效目标设定时忽略了总体战略目标，与医院的发展规划脱节。预算绩效的目标指向不明确或是不合理，缺乏进一步量化的可操作性，给绩效指标的设置增加了难度，也不能清晰地反映出项目的完成程度和执行进度。

2.预算绩效指标设置缺乏科学性。二级公立医院中存在绩效指标设置简单粗放、权重的确定不科学、定量指标难以衡量等问题。为了有利于顺利通过预算绩效评价，医院会选择设立笼统和虚化的定性指标，弱化准确性更高的定量指标，使绩效指标形同虚设；部分指标权重分值设置不合理，绩效评价结果导向性不足，影响预算绩效管理效果；指标设置时没有充分考虑数据来源的易得性，定量指标可能出现难以量化、评分流于形式等问题。

（三）预算绩效监督考核制度不健全

预算绩效监督管理体系能够为绩效目标的实现提供保障，绩效评价的有效性也可以通过跟踪监管过程获得提升。没有即时的跟踪和适当的监管，预算评价机制就形同虚设。在实际的工作中，二级公立医院没有建立起严格的绩效监督考核制度，忽视了对绩效目标的严格管控，导致预算执行偏差时难以及时发现，造成严重后果。监督的过程中缺乏预警机制，导致监督工作量大，工作效率不高、监督效果容易受到影响，从而降低了绩效评价数据的可信度。

（四）预算绩效评价结果缺乏应用

预算绩效评价的意义就在于以预算目标为起点，以预算执行全过程为考量，实现成果和效益，为未来决策提供依据。公立医院预算绩效评价结果应用是对绩效评价结果反馈、考核挂钩和信息公开的过程，是预算绩效评价的落脚点。由于目前二级公立医院绩效评价效果不佳，限制了评价结果应用的有效性。绩效评价的结果仅停留在找出结果与目标的差异，缺乏对结果的深入分析，更未能与预算编制、预算执行相融合，未能达到优化预算管理流程、促进预算管理实施的目的。绩效评价结果多流于形式，没有应用于实践，对支出分配和相关责任的导向和制约作用未能充分体现，无法应用于优化资金安排及医院的发展规划中。

（五）预算绩效管理信息系统不完善

2022 年，北京市预算管理一体化系统正式上线运行，解决了财政资金预算管理信息零散的问题。但是在二级公立医院内部，预算绩效管理的信息平台建设工作相对滞后，信息孤岛问题严重，信息化资源亟待整合。医院使用的财务账套与医院信息系统不能有效对接，预算绩效管理所需的数据信息碎片化，监控预警功能缺失，内部控制也无法有效实施。由于缺少高质量的信息化系统，评价阶段中各业务部门填报的绩效目标的可靠性和可行性不能通过统一的平台进行论证；预算绩效执行与绩效目标的契合度难以跟踪审核；绩效目标实现情况，预算执行率、资金使用合规性等要素目标难以综合全面的评判。信息系统的不完善往往直接导致了信息传递效率低下，拖慢了预算绩效管理的工作进度，并可能间接增加医疗机构的运营成本。

三、公立医院预算绩效管理实施过程与策略建议

（一）构建完善的预算绩效组织体系

二级公立医院预算绩效组织体系的建立健全，应结合自身战略目标和经营管理特点，推动现有预算绩效组织体系优化和完善。医院应当设立专门的管理和执行机构，预算绩效组织体系应将业务部门纳入其中，对各部门的管理责任和工作职责进行明确和细化，同时需要特别强调预算绩效执行工作的组织和落实。由医院主管领导牵头组建预算绩效管理委员会及管理办公室等部门，并主要负责预算绩效编制的组织工作，审定预算绩效目标、督查预算执行进度等。在预算绩效编制和执行过程中，为各部门提供实时沟通的渠道，协调解决各项分歧，推动工作责任的贯彻落实，提升预算绩效管理实施的效果。预算绩效的执行机构涵盖了医院各个职能科室和临床业务部门，其工作职责包括：依据管理部门下达的预算绩效目标，结合本部门工作计划，编制预算绩效草案；以预算绩效目标为导向，分配并落实预算绩效方案，确保开展的各项工作获得有效管控。

（二）选择科学合理的预算绩效编制方法

实施预算绩效管理的着眼点和根本是绩效目标的实现。因此，科学设置绩效目标，能够为预算绩效的全流程活动提供重要依据。二级公立医院应根据自身的社会职能、战略目标和年度计划等实际情况，在协同配合的基础上，综合考虑各项产出指标，如数量、成本、质量、时效等，同时结合社会效益和可持续影响效益等指标，以及服务对象满意度指标，设立医院整体绩效目标和项目绩效目标[4]。另外，还应确保项目目标与医院整体战略目标的一致性，建立统一、规范的绩效管理体系并正确实施。

有效开展绩效评价活动需要科学合理的绩效评价指标体系作为基础。在评价指标的设定上，二级公立医院应立足自身的实际业务活动，采取定量和定性指标相结合的方式，突出成果导向，重点考核实绩。采用成本效益分析法、因素分析法、比较法、标杆管理法等多种评价方法，并对绩效目标实施细化和量化，从而提高绩效评价指标的客观性和准确性。绩效评价指标权重设置有主观经验法、等级排序法、历史环比法等，应根据指标重要程度等因素综合确定，并依据预算支出的实施阶段进行优化调整。

（三）建立健全预算绩效监督考核制度

二级公立医院应从实际出发，建立健全预算绩效监督考核制度，对预算绩效管理的全流程进行监管，及时反馈预算绩效管理的运行情况。首先，应建立起规范合理的预算绩效监督考核机制，包括监督的主体、权利构架、监督措施等方面，通过考核与奖惩措施，增强执行的积极性，促进预算绩效管理的优化和提升。其次，二级公立医院应重点对绩效目标的执行情况进行监督，对与目标较大的差异进行实时分析，形成差异报告及整改意见。最后，应定期上交绩效评价报告，以便实现对绩效评价的全流程动态监管，跨科室整合各项数据，帮助预算管理委员会对绩效目标的执行情况进行督导，对已经出现的偏差及时查明原因并快速做出反应，最大化地减少损失。

（四）充分应用预算绩效评价结果，提高资金使用绩效

二级公立医院应用预算绩效评价结果，能够发现预算管理的缺陷和不足，从根本上改善医院预算管理水平，提升预算管理应用效果。医院在建立绩效评价结果反馈机制后，可以根据工作流程直接将结论反馈给预算绩效管理部门，使管理者认识到现实与目标之间的差异，再将差异深入分析、查找问题、提出整改意见。各业务部门根据整改意见和建议，制定本部门整改计划和措施，形成绩效整改报告书，对存在问题的环节改进和完善，对相关责任人进行相应处理[5]。通过对绩效评价指标各个维度的综合评价，及时调整医院经营目标，提升经营管理水平，提高经营绩效，实现医院发展战略。运用预算绩效评价结果，与医院整体绩效考核相结合，对员工进行激励，调动员工积极性，提升评价结果的应用水平，提高医院资金的流动性和使用效率。

（五）加快建设预算绩效管理信息系统

绩效信息是保证预算绩效质量的核心要素，高质量预算绩效管理水平离不开现代化信息技术手段。预算绩效管理过程依赖于信息的收集、筛选、整理、传递和运用。二级公立医院强化绩效管理、内部控制等领域的信息化建设，消除信息壁垒，是保证预算绩效信息的准确和高效的重要前提。财务管理系统、资产管理系统和医院信息系统等平台实现数据共享，能够帮助医院业务数据流、财务资金流和管理信息流交互贯通，搭建起新型的信息化管理平台，提高数据信息的分析、预警和处理效率，为医院实施预算绩效管理提供技术保障。

结语

综上所述，本文对二级公立医院预算绩效管理问题进行了探究，发现了其中存在的问题，并提出了针对性的建议和解决措施。二级公立医院应当从构建完善的预算绩效组织体系、选择科学合理的预算绩效编制方法、建立健全预算绩效监督考核制度、充分应用预算绩效评价结果及加紧建设预算绩效管理信息系统等方面，为预算绩效管理提供保障。二级公立医院顺利实施预算绩效管理，将有助于提高医院管理水平，提升资金使用绩效，为争取财政资金提供依据，促进医院战略目标的顺利实现。