ICU俯卧位通气患者肠内营养管理的最佳证据总结

安祥，张志杰，章明阳，黄志红，钟义，侯亚甜，李云

（1 河南大学护理与健康学院，河南开封，475000；2 中山市人民医院，广东中山，528400；3 中山大学附属第一医院，广东广州，510000）

俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）利用翻身床、翻身器或者人工徒手进行翻身，使患者在俯卧位状态下进行呼吸或机械通气，通过将腹侧的胸腔内负压压力梯度逆转到背侧，将背侧部分已经塌陷的肺泡打开、同时减少腹侧过度充气的情况，促进肺容积、通气/血流比、高应力高应变的改善［1］。PPV还可改善血流动力学和加强气道引流降低心脏和腹部对背侧肺组织的压力，降低重度急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory disease syndrome，ARDS）的病死率［2］。重症PPV患者营养不良发生率高达 82.9%［3］。除疾病本身分解代谢增强以外，长时间机械通气、应用高剂量镇静剂、血管活性药物、神经肌肉阻滞药等可能增加PPV 患者胃肠道不耐受表现，使肠内营养中断或延迟，营养不良风险增加［4-5］。目前，国内外缺乏PPV 患者实施肠内营养（enteral nutrition，EN）的临床实践指南和共识，现有证据对临床护理实践指导意义不足，在临床实践过程中多采用减速EN 或不EN，导致PPV 患者营养不良的发生率进一步升高［6］。 PPV 患者的EN 方案中卧位角度、预防用药种类、通气时间、EN 速度和量存在临床实践差异较大［7］。因此，本研究通过系统检索ICU 的PPV 患者EN 管理的证据，对证据进行等级划分及级别推荐，旨在为护理人员构建PPV 患者EN 护理方案提供参考，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 检索策略

根据“6S”证据金字塔模型，检索中英文相关指南网、专业学会网站及UpToDate 临床决策网；检索范围包括乔安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institution，JBI）循证卫生保健中心数据库、Cochrane Library，DynaMed 循证医学临床决策网站、英国卫生与临床优化研究所指南网、国际实践指南图书馆、加拿大安大略注册护士协会指南网、WHO 指南网、苏格兰校际间指南网、美国临床实践指南网、加拿大临床实践指南信息库、UpToDate 临床决策、中国医脉通临床指南网、Web of Science，PubMed，中国知网、Embase，万方、维普和中国生物医学文献数据库。采用主题词和自由词相结合的方式进行检索，同时追查纳入文献的参考文献。中文数据库以中国知网为例，检索式为（俯卧位+俯卧位通气）AND（肠内营养+肠道营养）。英文检索策略为（“prone position*” OR “pronation”）AND（“enteral nutrition” OR “nutrition therapy” OR “nutritional support” OR “artificial feeding” OR “enteral feeding” OR “force feeding*” OR “tube feeding” OR “gastric feeding tube*”）。检索时间为建库到2022 年12 月1 日。

1.2 纳入标准与排除标准

根据PIPOST 模式［8］构建循证问题：P（Population），进行EN 支持的PPV 患者；I（Intervention），PPV 患者进行EN 的相关证据；P（Professional），护理人员、医生、营养师等；O（Outcome），营养状况、EN 耐受性；S（Setting），重症监护室；T（Type of evidence），指南、证据总结、系统评价、专家共识、高质量原始研究。文献排除标准：①重复发表或翻译的文献；②文献质量低；③无法获取全文的文献。

1.3 文献质量评价标准及过程

文献质量评价由2 名系统学习过文献检索和循证护理相关课程，并接受规范的循证医学继续教育培训，具有循证基础的护理硕士生独立完成，意见分歧由小组讨论裁决。指南采用英国临床指南研究与评价工具Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation，AGREE Ⅱ）［9］评价，分别从6 个独立领域，共23 个条目进行评分，每个条目从“很不同意”（1 分）至“很同意”（7 分）进行评分，依据（实际评分-最小可能评分）/（最大可能评分-最小可能评分）×100%计算，即每个领域得分标准化为该领域可能的最高分数的百分比。本研究将指南评价结果分为A、B、C 3 个等级，指南的6 个领域得分均≥60%为A 级（推荐），可直接推荐使用该指南；B 级（修改后推荐）为各领域得分在30%～60%，需修改完善后使用该指南；C 级推荐为得分<30%的领域数≥3 个不推荐使用该指南。系统评价采用JBI 循证卫生保健中心对系统评价论文的真实性评价工具（2016）［10］评价；专家共识采用JBI 循证卫生保健中心对意见和共识类文章的真实性评价工具［10］评价；临床决策采用证据总结的质量评价工具（critical appraisal for summaries of evidence，CASE）［11］评价；研究者按照质量评价条目内容对文献以“质量高” “质量一般”“质量差”“不清楚”“不合适”5 个标准进行评判；由2名研究者对文献进行独立评价，并采用组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）对评价结果进行一致性检验。

2 结果

2.1 纳入文献的基本情况

文献筛选流程见图1。最终共纳入文献16 篇，包括临床决策1 篇［12］、系统评价4 篇［4，7，13-14］、专家共识5 篇［15-19］、指南3 篇［20-22］、原始文献3 篇［5，24-25］。纳入文献的基本特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2 纳入文献的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果 本研究共纳入3篇指南，质量评价结果见表2。

表2 纳入指南的质量评价结果（n=3）

2.2.2 系统评价的质量评价结果 本研究纳入4项系统评价。MACHADO等［4］研究在评价条目9“是否评估发表偏倚的可能性”评价结果为不清楚和条目11“对新研究的方向是否提出恰当建议”评价结果为“质量一般”，其他评价条目结果均为“质量高”；侯锦等［7］研究在评价条目4“文献来源是否足够”和条目9“是否评估发表偏倚的可能性”评价结果为“质量一般”，其余评价条目均为“质量高”；LINN等［13］研究在评价条目7“提取资料是否采取措施减少误差”评价结果为“不清楚”评价条目11“对新研究的方向是否提出恰当建议”评价结果为“质量一般”，其余评价条目均为“质量高”；BRUNI等［14］研究在评价条目“提取资料是否采取措施减少误差”评价结果为“不清楚”，其余评价条目均为“质量高”。4篇系统评价总体质量较好，允许纳入。

2.2.3 专家共识的质量评价结果 本研究纳入5篇专家共识［15-19］，整体质量高，符合本研究纳入标准。其中孙仁华等［17］和米元元等［18］研究的6个评价条目均获得“质量高”；詹庆元等［15］和蒋正英等［19］的研究在第6条评价条目“逻辑上是否与以往文献有不一致的地方”评价为“不清楚”；张国强等［16］的研究评价为“质量一般”，其他评价条目均为“是”。

2.2.4 临床决策的质量评价结果 本研究纳入1篇临床决策［12］，除条目4“检索方法是否透明全面”评为“不清楚”，条目9“是否存在利益冲突”评为“否”，其余条目皆评为“是”，质量较高，准予纳入。

2.2.5 原始文献质量评价结果 根据JBI循证评价工具对原始文献质量进行评价。质量评价如下：①随机对照试验研究中胡晓芳等［23］和孙杨等［24］除条目2“是否做到了分配隐藏”、条目4“是否对研究对象实施了盲法”、条目5“是否对干预者实施了盲法”、条目6“是否对结果测评者实施了盲法”为“否” 外，其他条目为“是”；②梁微波等［5］除条目7“是否采取措施控制混杂因素”为“否”外，其他条目为“是”，设计完整，整体质量较高，予以采用提取的证据。

2.3 证据汇总

研究者对纳入的文献进行阅读，进行证据的梳理整合归纳。原则要求将一致性的证据进行合并，将不同来源的一致性结论证据或者互补性证据进行合并；将不一致的证据按照证据等级进行筛选，以质量最高、时间最新、权威最大为原则；采用JBI 证据预分级系统（2014 版）评价，依据设计类型将证据质量从高到低预分为Level1～Level5 共5 个等级，同等级的设计类型的证据质量从高到低采用A、B、C 和D描述［25］。根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义确定证据的推荐级别，即A 级推荐（强推荐）和B 级推荐（弱推荐）。最终形成EN 评估、EN 目标、途径、制剂的选择、启用时机及中断后启用时机、EN体位、营养方案、监测指标、人员配置及培训、并发症预防和处理10 条证据，见表3。

3 讨论

3.1 加强营养风险筛查和评估

PPV 患者的胃肠道耐受状况受自身原发病情、用药、血流动力学、生理禁忌症等情况的综合影响，第1～4 条证据推荐临床上的广泛使用实用性和适用性有较高价值的营养筛查评估工具，为PPV 患者制订个体化的营养方案，将营养流程管理目标化，提升PPV 患者实施EN 的安全性、有效性。首先使用重症肠内营养评分条目评分，可较为客观地动态评估PPV 患者EN 的胃肠耐受性［26-27］；其次推荐护理人员用NRS-2002，对初入室的PPV 患者进行筛查，包括PPV 患者的年龄、 疾病的严重程度和营养受损情况［28-29］；最后为保证EN 可以顺利实施，推荐高责护理人员需要动态监测并督促一线护士并反馈［30］。

3.2 科学选择肠内营养途径和制剂，动态监测启用时机

第6～7 条证据推荐采用鼻胃管。因通过胃管注入营养物质可刺激胃肠蠕动，保护肠道黏膜，防止菌群移位，防止胃肠道功能塌陷［15-18］。第8 条证择高能量密度EN 剂避免加重原发病。PPV 患者机体分解代谢增多、能量消耗较大，第9 条证据推荐血流动力学稳定或者去甲肾上腺素≤1μg/（kg·min）的PPV 患者，24～48h 内酌情尽早启动EN。尽早EN 可改善肠道血流，肠道微生物群的紊乱、肠屏障结构功能的改变，维持肠黏膜的完整性，减少肠道通透性的作用，使PPV 患者从中获益［6，29-31］。持续EN 的PPV 患者第一次进行PPV 体位改变前后可暂停EN1h，避免加重体位改变导致的血流动力学不稳定，导致俯卧位通气无法继续［17，32-34］。第10 条证据推荐PPV 患者EN 期间，若连续两次监测胃残留量均超过250mL，需要暂停EN，根据PPV 患者具体情况动态调整EN 策略，同时监测PPV 患者胃肠道排空情况，4h 后尝试重启［16］。超过4h 胃未排空，可尝试改用幽门后EN，待胃排空后重新开始经胃EN。目前研究对中断EN 最佳启用时间提及较少，后续可进行进一步研究［7］。

3.3 体位管理

第11 条证据建议PPV 患者采用斜坡卧位，床的角度保持10°～30°，减少胃内容物反流，降低误吸发生率［16-18］。斜坡卧位30°是PPV 患者实施EN的最佳卧位，既可以保证氧和改善又降低EN 的并发症发生率［32］。从改善氧和治疗来说，俯卧位通气时长建议>12h，且俯卧位时长越长，PPV 患者氧和改善效果越好［16］，但俯卧位时间越长其胃肠不耐受的风险就越高。本研究未检索到实施EN 时PPV 最佳时长的相关证据，建议以后的研究可侧重俯卧位通气持续时间与PPV 患者胃肠功能相互影响关系，进一步研究不同时长的PPV 对EN 安全性和有效性的影响，指导后续临床操作。

3.4 科学制定营养目标、管理流速及持续监测积极反馈

第5 条证据推荐PPV 患者目标EN 量104.6～ 125.5kJ·kg-1·d-1（25～30kcal·kg-1·d-1），目标蛋白需要量1.2～2.0g·kg-1·d-1［15-19］。PPV 患者处于较低营养水平建议尽快达到营养目标量，及时提供营养支持有助于患者预后。可根据喂养耐受性调整喂养速度，第12～14 条证据推荐PPV 患者使用滋养性喂养EN 方式，输液泵连续输注，小剂量开始建立胃肠道耐受后逐步增加喂养量和喂养速度，具体方法为：EN 的速度以25mL/h 开始，每6 h 增加25mL，第一天总量达到500mL，之后每天总量比前1d 多500mL，在第4 天达到2 000mL；如中途出现EN 不耐受，则降至上一次水平；或在PPV 患者启用PPV 时停用1h，而后在第2 小时以30mL/h 开始持续到第6 小时，从第7 小时开始以40 mL/h 输入到第12h，从第13h 开始保持50 mL/h 直至恢复原始体位前1h［17-19］， 该EN 策略有助于帮助PPV 患者胃肠道建立耐受，降低并发症的发生率。15～17 条证据推荐在临床实践中使用回抽监测GRV，回抽简单可行，具有极低的使用成本和时间成本。通过定期监测GRV 获取PPV 患者实时的胃肠道功能情况，调整PPV 患者的营养策略，指导PPV 患者EN 的顺利进行。除此之外，证据18 中提到使用床旁超声监测胃窦运动指数（movement index，MI），与回抽监测GRV 相比具有更准确、安全和快速的优势，可辅助判断PPV 患者的胃排空功能，指导临床操作，避免回抽有可能会导致卧位通气PPV 患者大量营养液流失而无法达到营养目标量的风险［16，18，21，35］。PPV 体位属高误吸风险体位，胃残余量过高时会增加误吸、继发感染和病死风险，进行EN 时需要监测胃残余量，是否采取回抽还需要临床工作者进行考量。但PPV 患者因体位的限制，实时监测胃窦运动指数存在一定困难，超声监测胃残余量效果还需要进一步验证［24，36］。

3.5 多学科团队协作，制订个体化营养方案

证据19～20 推荐PPV 患者实施EN 的策略由多学科团队共同制定，原发病的主治医生和重症医生共同评估PPV 患者原发病情况，判断是否适合营养治疗，将PPV 患者情况转告营养科医生，由营养科医生根据PPV 患者情况制定科学的营养策略，PPV患者的主管护士监测EN 的实施以及PPV 患者的情况并及时反馈［33］。多学科团队合作确保诊治方案的合理性、科学性和实用性。临床可根据PPV 患者的EN临床实践建立培训方案以增强医护的知信行。美国营养学会建议为改善PPV 患者预后，需要增强医生、护士和营养师三位一体的信息共享建设，促进有效沟通［34］。

3.6 促胃动力药物的应用和并发症预防和处理

医护需要全面地了解PPV 患者实施EN 的方法，深入了解并发症的预防及处理，使复杂操作简单化，使PPV 患者较好地耐受EN 并有效降低相关并发症的发生。证据21～25 推荐使用促胃肠动力药有助于减少PPV 时实施EN 不耐受情况，主要通过预防性使用甲氧氯普胺或红霉素［19，21，34］。与单药相比，两者联合使用具有更强的促胃动力作用，不仅增强PPV患者的胃动力还可降低PPV 患者经鼻胃管EN 后的肺炎发生率［37］。《重症患者早期肠内营养临床实践专家共识》［17］建议床头抬高的同时给予胃肠动力药物（如，静脉滴注红霉素250mg/次/6h，枸橼酸莫沙必利分散片5mg 每日3 次，碾碎后经鼻肠管注入。必要时盐酸甲氧氯普胺注射液10mg/mL，肌内注射或者静脉注射），并监测EN 的耐受性，提高EN 的安全性和有效性。证据23 中提到PPV 患者在实施EN的过程中，发生或加重腹泻可能会引起PPV 患者出现电解质紊乱，弥散的大便可能会引起失禁性皮炎及压疮。PPV 患者如果发生腹泻推荐通过大便球杆比测试验证PPV 患者是否有肠道菌群失调。通过重建菌群，服用益生菌类药物可改善。对使用高强度抗生素的PPV 患者，尽可能避免使用对胃肠道功能存在强副作用的药物，例如碳青霉烯类、哌拉西林舒巴坦类药物。建议临床在实施EN 时能够重视PPV患者个体差异性，在评估时尽可能精准，筛选合适的营养液早期预防PPV 患者腹泻，随时根据PPV 患者的耐受情况更换营养配方/方案，条件允许可增加可溶性纤维素（20g/L）来降低腹泻发生风险［18］。

4 结论

综上所述，本研究汇总了PPV 患者EN 的最佳证据，涉及EN 前评估、EN 目标、EN 途径、制剂的选择、启用时机及中断后启用时机、EN 体位、营养方案、监测指标、人员配置及培训、并发症预防及管理等多个维度。但是，本研究纳入的文献仍存在局限性，建议在临床选择中根据现况进行弹性整改，根据社会、医疗、PPV 患者多维度选择制定适宜的临床实践方案。