2型糖尿病患者慢性病资源利用对其体力活动水平的影响*

2023-09-02左满芳李嘉慧王艳

现代临床护理 2023年6期

左满芳，李嘉慧，王艳

（石河子大学医学院护理系，新疆石河子，832000）

我国糖尿病患病率仍呈现逐年上升趋势，2015至2017 年达到11.2%，以2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）为主［1］。低体力活动水平是中国糖尿病负担最重要的个体危险因素之一［2］。较高水平的体力活动有助于糖尿病患者糖化血红蛋白和空腹血糖的良好控制［3-4］。T2DM 患者的血糖控制和心脏代谢风险与体力活动呈正相关，体力活动可改善其心血管风险状况［5］。15.20%～48.30% T2DM 患者体力活动不足［6-9］，原因包括病程、合并症等疾病相关因素，自我效能、焦虑等心理因素及社会支持因素［10］。慢性病资源利用是指慢性病患者在疾病管理中对各方面资源支持（包括个人、医护团队、家人和朋友、邻里或社区、媒体政策、相关组织机构等）的利用情况［11］。本研究中文版慢性病资源调查问卷（chronic illness resource survey scale， CIRS）适用糖尿病患者，以往的社会支持量表（social support rating scale，SRSS）仅包含从社会关系（家人、朋友、同事等）中获得的支持，较SRSS，CIRS 更能反映慢性病自我管理得到的社会支持水平［12］。仅一项研究通过相关分析表明慢性病资源利用总分及个人支持、媒体支持和社区支持维度与休闲体力活动活动指数显著相关［13］。本研究进一步探讨T2DM 患者慢病资源利用对体力活动水平的影响，为提高T2DM 患者体力活动水平，促进血糖控制提供参考和依据，现将方法和结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取新疆某地区2 所三级甲等综合医院的306 例T2DM 患者作为研究对象。根据Kendall 样本含量估计法，多因素分析中样本量取研究因素的5～10 倍，本研究采用多因素分析中的影响因素预计最多为20 个。取变量数的10 倍，估计最大样本含量为200 例，考虑到10%～20%的无效应答率，样本量应在220～240 例之间，本研究最终收集样本含量为306 例，满足样本量要求。纳入标准：①符合《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》［1］中T2DM 诊断标准；②年龄≥18 岁；③无严重心脑血管疾病/其他体力活动禁忌症等，可独立进行体力活动；④无严重精神疾患和认知功能障碍，能正确理解并回答问题；⑤知情同意，自愿参加。排除标准：①首次诊断为T2DM、Ⅰ型糖尿病（type1 diabetes mellitus，T1DM）、妊娠糖尿病及其他类型糖尿病；②急性并发症的患者。本研究通过本院伦理委员会的伦理审查（编号为2019-058-01）。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表根据基础文献［7-9］以及咨询相关专家自行设计一般资料调查表，其中社会人口学资料包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、家庭人均月收入、工作情况、居住状况、家庭住址等疾病相关资料包括病程、家族史、治疗方式、有无其他慢病、是否合并并发症。

1.2.2 国际体力活动问卷（international physical activity questionnaire，IPAQ）采用陈钦达等［14］验证的适用于国内T2DM患者体力活动水平的中文版《国际体力活动问卷》［15］。体力活动情况主要由活动类型（工作、家务、交通、休闲娱乐）和活动强度（步行及中等、高强度）构成。依次询问个体过去7d内与工作、交通、家务和休闲相关体力活动。在每类活动中，进一步询问3种不同强度体力活动1w的天数（d/w）以及每天累计分钟数（min/d），仅记录持续10 min以上的活动。则个体每周从事某项体力活动水平为：该项体力活动对应的MET赋值（表1）×每周频率（d/w）×每天时间（min/d）。在此基础上可参照表1中分类计算每周4种不同类型及总体力活动水平，单位为METminute/w。体力活动水平按IPAQ体力活动分级标准划分：满足各类高强度体力活动合计天数≥3d，且每周总体力活动水平≥1500MET-min/w或3种强度体力活动合计天数≥7 d且每周总体力活动水平≥ 3000MET-min/w为高等；满足每天至少20min的各类高强度体力活动，合计≥3d或每天至少30min的各类中等强度和步行类活动，合计≥5d或3种强度体力活动合计≥5d，且每周总体力活动水≥600MET-min/w 为中等；没有报告任何活动或报告了一些活动，但是尚不满足上述高等、中等分组标准为不足。本研究该量表Cronbach α系数为0.72。

表1 IPAQ不同强度体力活动MET赋值

1.2.3 慢性病资源调查量表（chronic illness resource survey scale， CIRS）采用钟慧琴［12］翻译并修改的CIRS评价慢性病资源利用情况，该问卷包含6个维度，19个条目，分别为个体应对（条目7、8、9）、媒体和政策（条目14、15、16）、邻里社区（条目4、10、11、13、19）、医护团队（条目1、2、3）、组织机构（条目12、17、18）、家人和朋友（条目5、6）。问卷采用李克特5点计分法，从“从来没有”到“非常多”评1～5分，总分为每个条目得分相加，总分19～95分，得分越高表示对慢性病资源的利用度越大。均分﹤3分代表慢性病资源利用不理想，≥3分代表慢性病资源利用较理想。本研究该量表Cronbach α系数0.80。

1.3 《中国糖尿病运动治疗指南》运动处方推荐量

《中国糖尿病运动治疗指南》［16］运动处方推荐量为：中等强度、有氧运动为主，每周至少3次、每次不低于20min。指南推荐量要求以有氧运动为主，而IPAQ 问卷中未对其进行强调和体现。本研究将《中国糖尿病运动治疗指南》运动处方推荐量作为判定T2DM 患者体力活动水平的参照，即患者活动达到中等强度、每周运动≥3次且≥20min/次为运动达标［17］。

1.4 资料收集和质量控制

严格按照研究对象的纳入排除标准进行问卷调查，结合病历收集患者不确定的信息，调查采用统一指导语，填写完毕后当场检查核对问卷填写的完整性；共发放问卷310 份，回收有效问卷306 份，有效回收率98.71%。数据录入采用EpiData3.1双人录入，设置合理的选项界值和逻辑检错项，数据录入完毕后进行双人核对，有错误的数据查找原始资料进行修正。

1.5 统计学方法

数据采用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析。计量资料符合正态分布采用均数±标准差描述，反之采用中位数（四分位数）描述，组间比较分别采用t检验、秩和检验；计数资料采用频数和百分比描述，组间比较采用χ2 检验，采用Logistic 回归分析分析体力活动水平的影响因素，以P<0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 T2DM患者体力活动水平情况

本研究T2DM 患者的总体力活动水平为1270（693，2079）MET-min/w，处于中高等水平（18.6%体力活动不足，中等及高等体力活动水平占81.4%）。4种类型体力活动中，体力活动水平最大为休闲相关体力活动693（198，1386）MET-min/w，其余依次为交通66（0，462）MET-min/w、家务0（0，278）MET-min/w、工作；3 种不同强度的体力活动中，以低等强度（步行）为主，各强度体力活动每周花费的时间：低等强度是275（158，490）min，中等强度是30（0，140）min，高等强度是0min。34.64%（106/306）达到《中国糖尿病运动治疗指南》推荐的运动处方要求，其中患者活动达到中等强度、每周运动≥3次有132 例；中等强度、运动时间≥20min/次有130 例。

2.2 T2DM患者慢性病资源利用情况

慢性病资源利用总分均分为（2.83±0.38）分， 32.03%（98/306）的T2DM 患者慢性病资源利用较理想。各维度平均得分由高到低依次为医护团队（3.54±0.51）分、个体应对（3.17±0.54）分、家人和朋友（3.12±0.60）分、媒体和政策（3.08±0.61）分、邻里或社区（2.64±0.67）分、组织机构（1.68±0.45）分。

2.3 T2DM患者体力活动是否达标的单因素分析

T2DM 患者体力活动是否达标单因素分析见表2。由表2 可见，不同性别、年龄、文化程度、工作情况及有无其他慢性病的T2DM 患者体力活动达标情况比较，差异具有统计学意义（均P<0.05），其他项目比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。

表2 T2DM患者体力活动是否达标单因素分析［n/%；M（P25～P75）］

2.4 T2DM患者不同慢性病资源利用程度对其体力活动水平的影响

不同慢性病资源利用程度的T2DM 患者体力活动水平比较见表3。由表3 可见，T2DM 患者的慢性病资源利用总分及个体应对、医护团队、家人朋友、邻里社区维度的体力活动达标情况比较，差异有统计学意义（均P<0.05），而媒体政策和组织机构等维度比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。

2.5 T2DM患者体力活动水平影响因素的Logistic回归分析

以T2DM 患者体力活动是否达标为因变量（0=达到，1=未达到），将表2 和表3 中P<0.05 的变量（性别、年龄、文化程度、工作情况、有无其他慢性病及慢性病资源利用总分/各维度）设为自变量并赋值见表4，进行多因素Logistic 回归分析。结果显示，性别和慢性病资源利用总分是T2DM 患者体力活动未达标的影响因素（均P<0.05）；进一步将慢性病资源利用各维度得分再次进行Logistic 回归分析，结果显示，个体应对、邻里社区是T2DM 患者体力活动未达标的影响因素（均P<0.05），见表5。

3 讨论

3.1 T2DM患者体力活动达标率有待提高

本研究结果显示，34.64%（106/306）达《中国糖尿病运动治疗指南》推荐的运动处方要求，其中患者活动达到中等强度、每周运动≥3次占43.14%（132/306）；中等强度、运动时间≥20min/次有130 例，占42.48%（130/306）。T2DM 患者体力活动水平1270（693，2079）MET-min/week，按照IPAQ 标准总体处于中高等水平，低于彭莉等［8］的研究结果。考虑本研究调查时间是冬天，石河子冬天极其寒冷，不便开展户外活动，医护人员应鼓励患者冬季适量增加室内活动。而3 种不同强度的体力活动中，以低等强度为主，导致仅34.64%T2DM 患者达到《中国糖尿病运动治疗指南》推荐的运动处方要求。考虑患者可能是由于文化水平偏低且缺乏体力活动相关知识，不了解中等强度的运动对降血糖作用更明显［16］。因此，医务人员可加强运动宣教工作，指导糖尿病患者加强中等强度运动，可选择快走、慢跑、骑自行车、游泳以及全身肌肉都参与活动的中等强度的有氧体操（如医疗体操、健身操、木兰拳、太极拳）等，还可适当选择娱乐性球类活动，如乒乓球、保龄球、羽毛球等［16，18］。为确保锻炼安全有效，运动强度须控制在有效范围内。

3.2 T2DM患者慢性病资源利用现状不理想

本研究的慢性病资源利用总分为（2.83±0.38）分，67.97% T2DM 患者慢性病资源利用总体状况不理想。其低于钱艳等［19］对上海市老年糖尿病患者慢病资源利用调查得分（3.18±0.78）分，61.65%患者资源利用较理想。分析原因可能与卫生资源水平分布差异有关，石河子相比于上海在医护人员提供的专业信息支持、医疗协助及社区卫生服务等方面存在一定差距。就维度而言，医护团队、个体应对、家人和朋友、媒体和政策维度达到理想水平，说明来自医护团队、家人朋友、自我应对及媒体政策是糖尿病患者疾病管理过程中重要资源，个体在患病时医护团队在疾病管理方面提供相应知识和技能指导，患者会过度依赖亲友所给的支持，同时国家慢性病政策较为完善。而邻里和社区、组织机构维度得分未达到理想水平。原因如下：糖尿病患者一般不愿意向别人透漏自己的患病信息，病耻感减少他们与同社区的糖尿病患者的有效交流，无法一起散步或运动锻炼。此外，患者可能对社区健身设备、公园等适合运动的场合利用不够；医疗机构或社区对于糖尿病健康知识的宣传不到位，进一步加强关于糖尿病管理方面的宣教，开展免费的糖尿病知识讲座或健康科普教育，提高社区T2DM 知信行和自我管理的能力［20］。

3.3 T2DM患者性别、慢性病资源利用（个体应对、邻里社区维度）可促进体力活动达标

3.3.1 性别女性T2DM患者体力活动水平更易达标，易容等［21］的研究中同样表明女性糖尿病患者的体力活动水平高于男性，原因可能为女性患者自我管理水平较男性高［22］，因此更能坚持体力活动。但与JANE等［23］对2型糖尿病患者体力活动相关社会人口学因素调查中显示男性体力活动水平高于女性。本研究中男性患者达标率低于女性患者，需引起当地健康管理者的关注，在对患者进行关于体力活动健康教育时应更关注男性患者。

3.3.2 慢性病资源利用 T2DM患者慢性病资源利用对体力活动水平具有直接正向影响，即T2DM患者慢性病资源利用越理想，其体力活动水平越高。研究表明［13］，体力活动与个人、媒体和社区支持有关，注重加强患者对慢病资源的利用，可改变其生活方式。慢性病资源支持与更好的体力活动行为在统计上显著相关，在改善体力活动的干预措施中，从多个层面支持健康行为十分有必要［24］。其中个体应对、邻里社区维度尤其要关注，本研究显示个体应对、邻里社区维度是T2DM患者体力活动未达标的保护因素。

个人应对层面位于金字塔模型顶端，指个体的内部因素，包括运动积极性、自我效能感、自我评估和自我调节等。锻炼教育和动机干预可促进T2DM患者的运动行为改变［25］。糖尿病患者的体力活动行为要真正实现日常化，需要患者自身有较强运动自我效能［26］。自我评估和调节能力强的T2DM 患者通过利用现有资源（运动场地、社区运动器材等）和自身优势（体力活动知识等），选择适宜的体力活动类型，运动目标，制定运动计划，以促进体力活动达标［27］。因此在指导患者进行体力活动时，可以从识别降低运动积极性和自我效能感的阻碍因素角度出发，采用适当方式鼓励和支持患者，同时采取针对性健康教育提高其自我评估和调节能力。

邻里社区维度指患者作为个体在社会互动中获得的支持资源，包括患者同社区的糖尿病患者的有效交流，或对社区的资源如公园、健身设备等利用情况。表明同伴教育可以提高糖尿病患者运动自我效能、步数、体力活动水平［28］，邻里环境［29］、邻里因素［30-31］对T2DM 患者自我管理和血糖控制有直接影响。另外鼓励患者积极利用社区资源，如社区健身设备、公园、林荫小道等，都是户外活动运动最佳选择。基于老年人体力活动和健康促进的城市社区建成环境研究中表明社区建成环境对健康有正向促进作用［32］。社区管理人员对建档T2DM 患者应组织糖尿病同伴认识会，发挥邻里作用，积极促进同社区糖尿病患者间的交流，定期组织社区糖尿病体力活动项目，制定运动计划，互相监督，陪同进行体力活动。建设城区及周边地区具备适合休闲体力活动的场所和设备，人行道、广场等活动场所，同时进一步建议社会要加大力度完善社区活动运动资源的建设，为T2DM 及其他慢性病患者保障社会硬件资源供给。