社区老年脑卒中患者护理依赖现状、影响因素及其对策研究*

王根群，张利峰，龙颖妮，罗义，詹白雪

（1 南方医科大学第三附属医院神经内科，广东广州，510630；2 中山大学护理学院，广东广州，510089；3 娄底职业技术学院，湖南娄底，417000；4 中山市人民医院康怡特诊，广东中山，528403；5 深圳市人民医院龙华分院内科，广东深圳，517000）

2019 年全球疾病负担研究显示，脑卒中患者高达2876 万例［1］。老年患者超过60%，老年人是脑卒中的主要患病人群，约88%的脑卒中患者出院后回归至家庭或社区［2］。脑卒中还是我国成人致残的首位病因，70%～80%的患者遗留不同程度的功能障碍，导致自理缺陷，给家庭以及社会造成了巨大负担［3］。为此，2021 年国家卫健委提出“加强脑卒中防治工作减少百万新发残疾工程”［4］。护理依赖又称照护依赖，起源于Orem 理论，指存在自理能力缺陷的患者需要依靠他人以满足其护理需求的补偿性帮助的状态，反映个体生理、心理和社会的依赖及护理需求情况［5］。目前，国内多关注脑卒中患者生理依赖情况及其影响因素［5-6］，但缺少生理、心理、社会整体依赖情况报道。2001 年WHO 提出《国际功能、残疾和健康分类》（international classification of functioning，disability and health，ICF），其作为一种国际通用的描述和测量健康和功能的标准语言和分类系统，指出个体活动与参与水平受到其躯体功能与结构、社会心理、环境因素的作用及影响，改变其中任一方面将会引起另外一个或多个方面的变化，该模式为认识和研究个体或人群的健康和与健康相关状况、结果以及它们的决定因素而提供科学的基础［7］。 本研究以ICF 理论模式为指导，基于社区老年脑卒中患者的躯体功能、社会人口学资料、环境、心理因素开展护理依赖现状调查，并探讨其影响因素，为医护人员及照护者采取有效干预措施，降低患者依赖水平，减轻照护负担提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2020 年9 月至2021 年12 月本市某三级甲等综合医院神经科门诊、康复治疗部以及某社区康复中心康复就诊的老年脑卒中患者作为研究对象。纳入标准：①符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》［8］，经头颅CT 或MRI 确诊为脑卒中；②年龄≥60 岁，居住社区的脑卒中恢复期或后遗症期患者（即距最近1 次发病≥4w）［9］；③能正常语言或书面沟通，配合完成问卷调查。排除标准：①存在心、肺、肾等重要器官严重疾病者，如心力衰竭、肾功能衰竭、呼吸衰竭、恶性肿瘤晚期等；②存在严重视力、听力、语言、认知障碍、精神障碍者。本研究样本量通过经验法估算：样本量是研究自变量数目的5～10 倍的原则［10］，本研究中共有自变量22 个，因此样本量估计为110～220 例，考虑失访率10%，应选取123～245 例。本研究调查前取得相关科室的同意，患者均知情同意，自愿参与本研究。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表 由研究者通过文献回 顾［6，11］，以ICF理论模式［7］为指导自行设计的一般资料调查表，包括两部分。①社会人口学资料：年龄、性别、婚姻状况、文化程度、家庭人均月收入、医疗支付方式、居住地点、居住方式、锻炼方式与频率；②疾病相关资料：脑卒中类型、脑卒中病程、是否首发卒中、有无康复治疗、神经功能障碍情况 （包括肢体活动障碍、语言障碍、吞咽障碍、感觉障碍）、有无并发症（包括关节挛缩、肩关节脱位、压疮）。

1.2.2 护理依赖量表（care dedendency scale，CDS） 该量表由荷兰老年护理专家DIJKSTRA［12］于1996年研制。本研究采用国内章舒琦等［13］汉化的中文版CDS，量表共15个条目，包括生理（9个条目）、心理社会（6个条目）两个维度。量表以Likert 5级进行计分，计分为1～5分，得分范围为15～75分，得分越高，提示护理依赖程度越低，得分越低，提示护理依赖程度越严重。70～75分为独立不依赖，60～69分为小部分依赖，45～59分为中度依赖，25～44分为大部分依赖，15～24分为完全依赖，量表Cronbach α系数0.97，重测信度0.66～0.89［13］。本研究该量表Cronbach α系数为0.854。

1.2.3 简版老年抑郁量表（short form geriatric depression scale，GDS-15） GDS-15由SHEIKH等［14］于1986年编制，本研究采用1999年香港学者梅锦荣［15］翻译的中文版GDS-15。量表共15个条目，要求受试者回答是或否。第1、5、7、11项为反向计分，回答“否”计 1分，其他条目回答“是”计1分。最高分15分，分数越高表示抑郁症状越明显，分数≥8分为有抑郁症状。2013年唐丹［16］在中国老年人群应用该量表测得量表Cronbach α系数为0.793，重测信度为0.728。本研究该量表Cronbach α系数0.725。

1.2.4 社会支持评定量表（social support rating scale，SSRS） 本研究采用1986年肖水源［17］开发的SSRS， 共有3个维度和10个条目：客观支持（3个条目）、主观支持（4个条目）和支持利用度（3个条目）。其中，主观支持总分为第1、3、4、5项之和，客观支持总分为第2、6和7项之和，支持利用的总分是8、9、10项之和。量表的记分方法如下：第1～4、8～10为单选条目，选择1、2、3、4项分别相应计1、2、3、4分；第5条为A、B、C、D四个选项，每个选项从“无”到“全力支持”分别计1～4分，四项之和即为第5个条目的总分；第6、7若选择“无任何来源”则计0分，有几个来源就计几分，10个条目计分之和为总分，得分范围为12～48分，得分越高表明社会支持水平越高。其中低水平为≤22分，中等水平为23～44分，高水平为>45分。量表Cronbach α系数为0.896，重测信度为0.92［18］。本研究该量表Cronbach α系数0.723。

1.3 质量控制

本研究由研究者本人采用面对面的方式进行问卷调查，采用统一测量工具和指导语言，由研究者向患者复述问题及备选答案，由其独立选择，研究者代填；问卷填写后立即回收并检查，及时补漏和纠正错误。本研究共发放调查问卷210 份，回收有效问卷200 份，有效回收率为95.2%。其中三级甲等综合医院146 份（73.0%），社区康复中心54 份（27.0%）。

1.4 统计学分析方法

数据采用SPSS 25.0 统计软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用频数、百分比描述。正态性检验结果显示不同人口学特征分组的护理依赖数据均满足正态性分布，组间比较采用两独立样本t检验、方差分析进行社区老年脑卒中患者护理依赖的单因素分析；采用Pearson相关分析社区老年脑卒中患者护理依赖与抑郁、社会支持的相关性；采用多重逐步线性回归（哑变量使用全进法，其余自变量使用逐步法，变量进入方程标准α纳入=0.05，α剔除=0.1）进行社区老年脑卒中患者护理依赖的多因素分析，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 社区老年脑卒中患者的护理依赖情况

社区老年脑卒中患者护理依赖得分情况见表1。由表1 可见，社区老年脑卒中患者护理依赖总分为（53.3±12.1）分；各维度得分情况，生理维度（34.1±7.6）分，心理社会维度（19.2±4.9）分；得分较低的条目依次为生理维度的活动能力、躲避危险、个人卫生；心理社会维度的学习能力、娱乐活动、日常活动。200 例患者中有160 例（80.0%）患者存在护理依赖，其中小部分依赖者35 例（17.5%）、中度依赖者83 例（41.5%）、大部分依赖者42 例（21.0%），无重度依赖患者。

表1 社区老年脑卒中患者护理依赖得分情况（n=200；分，±S）

表1 社区老年脑卒中患者护理依赖得分情况（n=200；分，±S）

注：护理依赖得分越低其护理依赖程度越重。

护理依赖总分53.3±12.1生理维度34.1±7.6 心理社会维度19.2±4.9饮食3.8±0.9沟通4.1±0.9排泄4.4±1.0与他人联系3.8±1.1体位4.0±1.0价值观和规则4.2±0.9活动能力2.8±1.3日常活动3.0±1.2昼夜节律4.4±0.8娱乐活动2.5±0.7穿脱衣物3.5±1.1学习能力1.6±0.9体温4.3±0.9个人卫生3.4±1.1躲避危险3.4±0.9

2.2 社区老年脑卒中患者护理依赖的单因素分析

社区老年脑卒中患者护理依赖的单因素分析见表2。由表2 可见，年龄、居住地点、居住方式、有无身体锻炼、锻炼方式、锻炼频率、有无并发症、有无康复治疗、有无肢体活动障碍、有无吞咽障碍、有无语言障碍、有无感觉障碍变量患者的护理依赖得分比较，差异有统计学意义（均P<0.05），其他变量组间比较，均P>0.05，差异无统计学意义。

表2 社区老年脑卒中患者护理依赖的单因素分析（n=200；n/%；分，±S）

表2 社区老年脑卒中患者护理依赖的单因素分析（n=200；n/%；分，±S）

项目组别n/%依赖得分t/FP性别男134（67.0）54.0±12.7 1.148 0.252女 66（33.0）51.9±10.6年龄（岁）60～79167（83.5）53.9±12.32.413 0.019 80～8933（16.5）50.3±10.1婚姻状况已婚143（71.5）53.5±12.4-0.703 0.496丧偶44（22.0）53.6±11.1未婚/离异13（6.5）49.5.±11.4文化程度小学64（32.0）53.7±10.9 0.561 0.641初中54（27.0）54.1±13.1高中或中专41（20.5）51.1±13.1大专及以上41（20.5）53.8±11.2家庭人均≤200014（7.0）50.4±14.4 0.445 0.642月收入 2001～6000117（58.5）53.6±12.5（元）>600069（34.5）53.4±10.7医疗支付医保179（89.5）53.5±12.10.650 0.516方式公费21（10.5）51.7±11.6居住地点城市189（94.5） 63.7±9.73.020 0.003农村11（5.5）52.7±11.9居住方式与家人163（81.5）55.0±11.83.353 0.001独居/朋友37（18.5）48.9±11.5有无身体无92（46.0）46.0±10.09.513<0.001锻炼有108（54.0） 59.5±9.9锻炼方式慢走100（92.6） 59.3±9.3-24.583<0.001打拳/跳舞/跑步8（7.4） 65.1±9.3锻炼频率3～598（90.7） 59.0±9.930.180<0.001（次/w） 1～210（9.3）53.5±12.3脑卒中类出血性37（18.5）52.3±10.1 1.863 0.158型缺血性147（73.5）54.1±12.3缺血性并出血性16（8.0）48.3±13.4脑卒中病0.1～191（45.5）53.3±10.7 0.588 0.624程（年） 2～562（31.0）54.3±13.7 6～1047（23.5）53.2±12.0是否首发否62（31.0）53.3±11.50.059 0.953脑卒中 是138（69.0）53.2±13.3有无并发无154（77.0）55.2±11.4 4.297<0.001症有46（23.0）46.9±11.9有无康复无67（33.5）59.2±11.0 5.292<0.001治疗有133（66.5）50.3±11.4有无肢体无76（38.0） 61.7±9.3 9.253<0.001活动障碍有124（62.0）48.1±10.5有无语言无115（57.5）56.3±11.1 6.120<0.001障碍有 85（43.5）45.7±10.7

（续表2）

表2 社区老年脑卒中患者护理依赖的单因素分析（n=200；n/%；分，±S）

有无吞咽无142（71.0）57.4±10.4 6.148<0.001障碍有58（29.0）47.6±11.8有无感觉无104（52.0）56.0±11.2 3.523<0.001障碍有96（48.0）50.2±12.1

2.3 社区老年脑卒中患者护理依赖与抑郁、社会支持的相关性分析

社区老年脑卒中患者护理依赖与抑郁、社会支持的相关性分析见表3。由表3 可见，社区老年脑卒中患者护理依赖总分及其各维度得分与抑郁呈负相关（均P<0.01）；护理依赖总分及其各维度得分与社会支持总分及其各维度呈正相关（均P<0.01）。

表3 社区老年脑卒中患者护理依赖与抑郁、社会支持的相关性分析（r；n=200；±S）

表3 社区老年脑卒中患者护理依赖与抑郁、社会支持的相关性分析（r；n=200；±S）

注：* P<0.01。**抑郁发生率54.0%（108/200）。

项目得分 依赖总分生理维度心理社会维度抑郁总分**7.8±3.1 -0.389* -0.384*-0.363*社会支持总分 29.6±6.40.354*0.322*0.371*主观支持15.6±3.50.320*0.283*0.348*客观支持8.0±3.00.259*0.247*0.252*支持利用度6.0±1.80.217*0.193*0.235*

2.4 社区老年脑卒中患者护理依赖的多重线性回归分析

以社区老年脑卒中患者护理依赖为因变量，单因素分析差异具有统计学意义的变量及相关性分析中抑郁、社会支持总分为自变量（自变量赋值方式见表4）进行多重线性逐步回归分析，回归分析中方差膨胀因子（VIF）1.212～1.406，容忍度0.711～0.911，提示不存在多重共线性，结果见表5。回归分析发现，共有7 个自变量进入回归方程：年龄、有无身体锻炼、有无肢体活动障碍、有无吞咽障碍、有无语言障碍、抑郁、社会支持，可解释护理依赖变异的62.5%。

表4 自变量赋值方式

表5 社区老年脑卒中患者护理依赖的多重线性回归分析（n=200）

3 讨论

3.1 社区老年脑卒中患者的护理依赖程度处于中等水平

本研究结果显示，社区老年脑卒中患者护理依赖总分（53.3±12.1）分，处于中等水平，护理依赖发生率为80.0%。韩斌如等［6］研究显示，老年住院脑卒中护理依赖总分（56.04±10.53）分，护理依赖的发生率为80.5%；吴豪［18］研究表明，首发住院脑卒中患者护理依赖总分为（48.92±4.52）分，护理依赖发生率为99.75%；吴巧娣［19］研究显示，老年康复期脑卒中患者护理依赖发生率为44.29%。本研究护理依赖发生率与韩斌如［6］等的结果一致，但低于吴豪［18］， 高于吴巧娣［19］的研究结果。表明脑卒中患者护理依赖发生率高，依赖程度多数在中等及以上。但处于不同病程的卒中患者由于病情轻重的不同，结果存在一定的差异。本研究对象中17.5%为小部分依赖、41.5%为中度依赖、21.0%为大部分依赖，其中学习能力、娱乐活动、日常活动、活动能力、躲避危险、个人卫生依赖程度较大。提示，社区护理人员应依据患者护理依赖程度和照护需求采取科学合理的分级照护措施。基于奥瑞姆的自理理论，对于小部分依赖者采取支持教育方式，促进独立；对于中度依赖者采取部分补偿、指导-合作的方式，提高自主性，降低依赖性；对于大部分依赖者，采取全补偿方式，满足患者的各种照护需求［20］。此外，按马斯洛的需求层次论，除满足患者日常生活基本需求，还应重点关注学习、娱乐活动、安全方面的特殊需求，通过对患者及照顾者开展安全教育，协助其进行居家环境改造，指导使用辅助用具等方式保证患者的安全。

3.2 社区老年脑卒中患者依赖程度的影响因素分析

3.2.1 年龄 本研究结果表明，80岁及以上的社区高龄老年脑卒中患者的护理依赖水平高于80岁以下者，与韩斌如等［6］研究结果一致。原因为高龄老人身体器官功能老化，肌肉质量和力量减退更为严重，脑卒中患病后功能障碍程度更高，预后更差，因此具有更高的生理性依赖。此外，高龄老年脑卒中患者视觉、听觉、记忆功能减退，导致沟通障碍，社交活动减少，社会依赖程度高。据统计［21］，中国80岁及以上的高龄老人独居比例高，占所有独居老人的71.5%，而独居老人丧偶的比例高达94.2%。研究显示［22］，独居、丧偶的老年人更容易出现孤独、抑郁、焦虑等心理问题，对家人、社会心理上的依赖和支持具有更高的需求。高龄独居老人随着身体机能的日益退化，日常生活中往往面临更多、更大的风险。因此，社区护理人员及照护者应重点关注80岁以上的社区高龄老年脑卒中患者，充分发挥基层医疗机构作用，及时评估了解其护理依赖情况，定期访视，协助家庭照护，为独居老年患者提供更细致的照护服务，解决和满足其护理需求，提高其生活质量。

3.2.2 神经功能障碍、身体锻炼 本研究结果显示，脑卒中后神经功能障碍（包括遗留肢体活动、吞咽、语言障碍）的社区老年脑卒中患者其护理依赖水平越高，与相关研究结果一致［6，18］；而日常有规律身体锻炼的患者其护理依赖水平更低。本研究对象多数遗留有各种功能障碍，存在患者日常生活能力依赖程度高。另一方面，由于存在躯体功能障碍，患者容易产生羞愧、自卑、内疚等负性病耻感体验［23］，逐步引发心理社会依赖，对新生事物的学习和发展个人娱乐活动方面具有较高的依赖水平。国内脑卒中康复指南均指出［24-25］，脑卒中后进行有效康复可减轻功能残疾，提高日常生活能力，促进患者回归家庭和社会。高强度抗阻训练能明显提高脑卒中患者的下肢髋膝力量及运动功能［24］，有氧运动可改善卒中恢复期患者的抑郁、躯体活动能力和耐力［26］。研究显示［27］，80%的脑卒中患者体力活动不足，15%患者参加轻度体力活动，仅5%患者参加中等体力活动。本研究中54.0%的患者有规律进行身体锻炼，而锻炼方式多为低等强度的慢走。提示，应大力推进脑卒中全生命周期管理服务，构建脑卒中三级康复体系，对脑卒中患者实施早期介入、分阶段康复，制订个性化康复或身体锻炼计划，保障患者康复治疗的延续性，促进功能恢复，降低致残率，减轻依赖性。

3.2.3 抑郁 本研究结果显示，抑郁症状越明显的社区老年脑卒中患者护理依赖总分越低，护理依赖水平越高，与韩斌如等［6］的研究结论相同。抑郁是脑卒中的常见并发症之一，其发病率在20%～79%不等［28］。本研究对象中54.0%存在抑郁症状，高于韩斌如等［6］、钟小璐等［29］的老年住院脑卒中患者抑郁发生率（42.7%，42.5%）。研究证实［29-30］，神经功能障碍程度越重、生活自理能力越差的脑卒中患者抑郁的发生率越高、抑郁症状也越明显；反之抑郁程度越高的脑卒中患者疾病不确定感程度越高，会产生负面消极的情绪，影响和延续功能恢复［31］；同时患者社交及娱乐活动被迫中止，也严重降低其生活质量。提示，护理人员应及时关注社区老年脑卒中患者的心理变化，筛查出抑郁患者，采取心理干预、抗抑郁药物等治疗抑郁症状；同时联合家庭、社区给予充分的鼓励和支持，创造良好、轻松的社会、家庭氛围；及时准确评估该类患者的依赖情况，尽可能满足其照护需求。

3.2.4 社会支持 本研究结果表明，社会支持水平越高的社区老年脑卒中患者护理依赖水平越低，与吴巧娣［19］康复期脑卒中患者护理依赖的研究结论一致。国内研究表明［32］，脑卒中患者的整体社会支持状况处于较低水平且低于健康老年人。脑卒中患者主要照顾者的照顾负担处于较高水平，其获得的社会支持越多，照顾负担越小，越有助于改善脑卒中患者的生活质量［33］。社会支持水平越高的脑卒中患者，康复自我效能、康复锻炼的主动性更高，可促进患者功能恢复，更好地回归家庭与社会［34-35］。社会支持水平越高的患者，其照护需求更易得到重视，及时满足，可促进患者康复，避免跌倒、压疮等不良结局的发生。因此，应鼓励和支持家庭成员、社会力量参与对患者的各种支持，在目前社会支持资源有限的情况下，尤其注意加强对患者的陪伴、交流，及时了解患者的心理支持需求并给予一定的情感支持。

3.3 本研究的启示与未来研究方向

本研究发现，社区老年脑卒中患者普遍存在护理依赖，除生理上的依赖，还包括心理和社会方面的依赖。我国老龄化形势日趋严峻，老年脑卒中患者基数大，普遍面临回归家庭和社会的问题，而由于国内基层医疗发展的不均衡，现有的社区护理服务无法满足这类人群的照护需求。因此，未来一方面应探讨符合社区的脑卒中专科护理依赖综估工具，同时结合老年综合评估工具全面评估患者的依赖情况与照护需求；另一方面基于脑卒中患者护理依赖情况，构建一套分类护理系统，对不同情况的患者进行分类护理，保证科学、精准、规范的护理，实现护理资源的优化配置。

4 结论

本研究基于ICF 理论调查发现，社区老年脑卒中患者的护理依赖可能受到其躯体功能、年龄、心理、社会环境因素的影响，其中高龄、存在各种神经功能障碍、抑郁、社会支持水平更低的患者具有更高的护理依赖程度。因此，社区医护人员应重点关注该类患者，及时采取有效干预措施，降低其依赖水平，满足照护需求，从而减轻家庭照护负担。由于本研究为横断面调查研究，仅调查了1 所三级甲等综合医院和1 所社区康复中心，存在研究对象的选择偏倚。未来可开展多中心大样本研究，同时纳入患者及主要照顾者，获取更加全面的数据，开展追踪研究，进一步探讨社区老年脑卒中患者的护理依赖与其健康结局的关系。