免充气腔镜甲状腺手术的进展

2023-09-02戴孟桥郜小妮李蓁珥谢洋刘家锋应勇曾祥泰2

赣南医学院学报 2023年4期

戴孟桥，郜小妮，李蓁珥，谢洋，刘家锋，4，应勇，曾祥泰2，，4

（1.赣南医学院第一临床医学院；2.赣南医学院第一附属医院甲状腺疝外科；3.赣南医学院甲状腺疾病研究所；4.赣州市甲状腺肿瘤重点实验室，江西赣州 341000）

近年来，甲状腺相关疾病的发病率逐年上升，在我国女性好发的恶性肿瘤中甲状腺肿瘤居第四位［1］。甲状腺肿瘤最主要的治疗方式是手术治疗，腔镜甲状腺手术不仅美容效果显著，且视野放大作用明显，手术更加精细［2］，已经被越来越多的甲状腺外科医生和患者接受。然而因颈部无天然腔隙，腔镜下一般需要CO2充气维持手术操作空间，CO2充气手术过程中存在高碳酸血症、皮下气肿、术中视野模糊等不利因素。因而有人提出免充气腔镜理念［3］。本文根据切口入路方式的不同就免充气腔镜甲状腺手术进展进行综述。

1 免充气腔镜甲状腺手术空间建立和维持

自从1997年意大利学者HÜSCHER C S等［4］首次报告一例完全腔镜下甲状腺手术以来，以甲状腺切除为主的颈部腔镜手术在全世界范围内迅速兴起。这类传统腔镜甲状腺手术从不同切口入路到甲状腺手术区域，需建立一段长短不一皮下通路，需要CO2充气来建立、维持手术操作空间。然而，因CO2充气手术存在高碳酸血症和皮下气肿等弊端，越来越多的学者探讨免充气腔镜甲状腺手术。SHIMIZU K等［3］在1998年行甲状腺手术时，用两根克氏针悬吊颈前皮瓣代替CO2充气完成了免充气腔镜下甲状腺切除，并首次提出免充气下腔镜甲状腺手术可行性。此后，以各种不同腔镜器械代替CO2充气建立和维持手术空间及不同的免充气装置不断被研发，如自动和半自动拉钩、可调控弧形拉钩、扇形拉钩、U形拉钩等。以上这些腔镜甲状腺拉钩适用于不同入路腔镜甲状腺手术，均能够代替CO2充气建立维持一定的手术操作空间，有利于缩短手术时间，降低手术风险［5］。

2 不同入路免充气腔镜甲状腺手术

2.1 免充气颈部小切口腔镜甲状腺手术

1998年MICCOLI P等［6］首先提出并实施颈部小切口腔镜辅助甲状腺手术，术中通过短暂的CO2充气维持操作空间，随后用传统的牵开器代替充气完成手术，该术式被称为经典Miccoli手术，但其采用简单拉钩建立腔隙，容易导致手术空间小且不稳定，造成手术受限。后来不断改进颈部小切口手术方式，采用可调控的悬吊拉钩使得操作空间更大且稳定，结合超声刀等能量器械的使用，手术更加简便安全，称为“改良Miccoli手术”［7］，该术式通过腔镜辅助的放大作用，能更清晰分辨血管与神经，无需CO2充气，有效避免了静脉空气栓塞的风险。然而切口和原来颈前切口相似，均位于颈前正中易显露部位，并不是完全颈部无瘢痕，美容效果不够显著［8］，使得改良Miccoli手术近年来热度减退。

2.2 免充气胸前入路腔镜甲状腺手术

2.2.1 锁骨下入路免充气锁骨下入路腔镜甲状腺手术最早由SHIMIZU K等［3］成功实施，其特点在于采用腹壁提拉法将两根克氏针横向插入颈前部皮下组织代替CO2充气建立空间。在黎颂铭等［9］发现免充气锁骨下入路具有微创、安全等优势，且该入路路径短，手术过程中游离皮瓣范围小，创伤较小，无需CO2充气，能有效地缓解患者痛苦，减轻炎症反应等。王岩岩等［10］发现免充气锁骨下入路经胸锁乳突肌肌间隙进入时，能更彻底地清扫胸骨上窝淋巴结和肌间淋巴结。章德广等［11］通过特质拉钩行锁骨下腔镜甲状腺手术时认为经胸锁乳突肌胸骨和锁骨自然间隙，通过特质拉钩悬吊建腔，无需CO2充气技术，能够建立足够的手术空间，该术式无需打开颈白线，能够减轻患者术后吞咽障碍和颈前区麻木感，手术效果较好。然而，部分患者行免充气锁骨下入路时有皮肤触觉异常等不适，引起该症状的原因可能是腔镜器械维持操作空间时导致胸壁皮肤张力较大所致，也可能是器械牵拉损伤锁骨上神经［12］。因而行免充气锁骨下入路腔镜甲状腺手术时，需避免皮肤张力过大和注意锁骨上神经的保护。

2.2.2 胸乳、全乳晕入路 KIM J S等［13］研究免充气胸乳入路腔镜甲状腺手术时，发现选用特制腔镜器械建腔，可以克服手术空间小和气体注入不足导致术野显示不佳等问题。王存川等［14］在利用克氏针悬吊皮瓣进行胸乳入路甲状腺手术时，发现免充气可以减少擦拭镜头次数，缩短手术时间，有效避免CO2充气带来的不利影响，该术式适用于呼吸循环障碍患者和老年患者。金功圣等［15］利用内撑式器械为全乳晕入路免充气腔镜甲状腺手术提供操作空间，持续负压吸引，排除烟雾，保持手术视野清晰，具有安全性高、手术时间短、出血量少等优势。然而，全乳晕入路免充气腔镜甲状腺手术，因乳晕到甲状腺通道距离较远，常影响建腔效率，易造成操作不便，甚至因通道狭窄致标本取出困难。此外，建腔拉钩长时间牵引，有导致皮瓣创伤增加的风险。为此，有人认为可适当运用压力较低的CO2充气结合特制拉钩，扩大手术空间，降低操作难度，缩短手术时间［16］。

2.3 免充气腋窝入路腔镜甲状腺手术

KITANO H等［17］在2002年通过使用特制拉钩创造了一个足够的工作空间，在不需要CO2充气的条件下完成了腋下腔镜甲状腺手术，打开了免充气腋下入路腔镜甲状腺手术（Endoscopic thyroidectomy by a gasless unilateral axillary approach，GUA）开端。郑传铭等［18］总结GUA认为，GUA利用特制拉钩可以建立一个稳定且灵活的手术空间，能够避免CO2充气导致的相关并发症，降低手术风险，且无需打开颈白线，术后患者颈前区功能不受影响。此外，GUA相对于充气条件下而言，因其切口较大，可直视结合腔镜分离肌间组织，术中视野清晰，能够快速止血，减少出血量，缩短手术时间［19］。然而有人认为，GUA手术创面较大，通道较长，并非完全意义上的微创手术，且使用拉钩长时间牵引，易致皮肤等软组织压榨性损伤［20］。建议在使用特制拉钩行GUA时，应间断松弛相关器械拉钩，避免软组织严重损伤。

2.4 免充气经口腔、颏下入路腔镜甲状腺手术

自WITZEL K等［21］2007年首次提出经口入路腔镜甲状腺手术（Transoral endoscopic thyroidectomy，TOET）以来，因口腔黏膜毛细血管丰富，CO2充气条件下TOET气体栓塞的风险加大，引起广大学者对免充气TOET的探索。NAKAJO A等［22］在2013年首次报道了免充气条件下的单孔TOET，该术式虽可以避免气体栓塞，但由于手术空间较小，术野暴露情况差，手术器械易互相干扰，导致手术操作相对困难，手术时间较长。王存川等［23］行免充气三孔TOET手术时认为，相比单孔腔镜，三孔入路有效减少了器械之间相互干扰，且腔镜器械悬吊有利维持手术空间。PARK J O等［24］在三孔TOET中使用悬吊法代替CO2充气，手术安全可行，并且在引流量、手术时间、出血量、术中视野清晰等方面都优于充气条件下的TOET。马小鹏等［25］研究颏下单孔入路腔镜甲状腺手术时，运用特制的甲状腺拉钩代替CO2充气，同时结合整形外科抽脂技术，不仅美容效果较好，且可以避免CO2充气带来皮下气肿和血流动力学改变。李华水等［26］行免充气颏颈角单孔腔镜甲状腺切除时，切口沿皮纹方向自然走行，皮肤张力大为减轻，美容效果极佳。章德广等［27］行免充气经口联合颏下腔镜甲状腺手术时，以颏下作为主操作孔，路径更短，便于操作，手术时间明显缩短。颏下入路切口微小且隐蔽，不影响术后美观，切口由经口腔的Ⅱ类变为Ⅰ类，降低了感染风险。随着手术器械的不断完善，免充气经口和颏下甲状腺腔镜手术有望得到更多的推广和认可。

2.5 免充气耳后入路腔镜甲状腺手术

耳后入路具有其独特的路径优势，其路径相对腋窝入路而言更短，比腋窝入路游离皮瓣少38%［28］，且避免了颈前入路带来的吞咽不适感和异物感，能够有效避免臂丛神经损伤。免充气耳后入路无需CO2充气，其采用专用拉钩建腔，既避免了CO2充气带来的并发症，减少了擦拭镜头的次数，手术视野更加清晰，也可以直视下游离耳大神经，有效的避免耳大神经损伤［29］。免充气耳后入路对颈侧方和Ⅵ区淋巴结清扫更有优势，尤其适用于颈部较短患者。然而免充气耳后入路也有一定的缺点，如耳后皮瓣较薄，使用拉钩持续牵引存在皮下瘀斑可能。对于发型较少的患者而言，耳后切口瘢痕依然有暴露的可能，因此对女性较为适用。此外，免充气耳后入路行双侧甲状腺切除时存在一定的局限性，完成对侧手术时，甚至需要另作一个手术切口［30］。免充气耳后入路腔镜甲状腺手术虽然具有一定的发展前景，但目前开展的案例有限，还有待更多的临床数据论证。

3 机器人辅助免充气腔镜甲状腺手术

随着科学技术的发展，机器人外科手术运用不断普及。2007年KANG S W等［31］完成了第一例免充气机器人腋窝入路甲状腺手术，术中以1个外部牵引提拉装置与4个机械臂代替CO2充气维持手术操作空间。该作者对比分析了免充气机器人腔镜甲状腺手术与传统甲状腺手术数据显示，在术中出血量、清扫淋巴结数量和住院时间等方面无明显差异，但开展该手术存在手术时间长、费用较高等不足。也有学者认为虽然腋窝免充气条件下切口长4～6 cm，较充气条件切口大，但腋下位置隐蔽，较少暴露，反而有较好的美容效果［32］。SHIN I B等［33］在一项前瞻性研究中认为，免充气机器人腋乳入路甲状腺手术相对于CO2充气机器人手术，具有操作精细，代谢紊乱概率小、术后疼痛轻、术区视野清晰、空间维持稳定等优点。此外，PARK Y M等［34］也认为，虽然免充气机器人甲状腺手术费用高，操作复杂，但手术机器人具有灵活的操作臂，可以实现术中的数字可视化和操作的精细化，手术更加精准稳定，不会出现CO2气栓和皮下气肿等并发症，在未来具有广阔的运用前景。

4 免充气腔镜甲状腺手术的优缺点

综合国内外学者经验以及我院近年来开展的免充气腔镜甲状腺手术结果，我们认为免充气腔镜甲状腺手术具有以下明显优势：（1）减少手术并发症：气体栓塞［14］、皮下气肿或气体引起的肿瘤细胞种植；（2）降低麻醉管理风险：避免术中CO2充气致高碳酸血症及血流动力学改变；（3）缩短手术时间：及时排除烟雾，较少擦拭镜头次数，视野清晰，简化手术操作，减少手术时间；（4）优化手术环境：手术室等空间无CO2外泄，手术环境更为优化，利于医务人员的身心健康；（5）降低医疗费用：无需使用气腹机、高纯度CO2及监测CO2的仪器设备，也节省了一次性穿刺套管等耗材，降低了患者医疗费用［15］。然而免充气腔镜甲状腺手术也存在一定的不足之处：例如张力创伤偶有发生，特别是免充气腋窝入路与胸乳入路，腋窝与乳房至甲状腺的距离较远，胸大肌等肌群较为发达，腔镜器械的持续牵拉，张力较大，有导致皮肤缺血、皮下淤血以及术后水肿明显等情况［7］，但此类并发症发生概率低，术后短期可自行恢复；在耳后入路与经口腔前庭入路时，其分离的颈部皮瓣脂肪组织相对较少，路径宽广而薄弱，故而在免充气拉钩辅助下建腔时，器械的牵拉导致皮瓣分离不均匀时有发生，但基本不影响手术进程。而在免充气锁骨下入路时，因离颈部较近，切口需要放置辅助拉钩装置维持手术空间，故而切口增大，对于高美容需求的患者可能不是首选术式。另外免充气腔镜甲状腺手术时，特别是建腔过程中，术野变化需不断调整和固定拉钩以维持手术空间稳定，目前免充气拉钩产品不够完善，虽然腔镜拉钩器械种类繁多，但尚未形成一套适用于多种路径手术的通用成熟产品。