奥沙利铂联合卡培他滨诱发急性心包炎1例

姬丙哲，谢家和，谢东明

（1.赣南医学院第一临床医学院；2.赣南医学院第一附属医院心内科，江西 赣州 341000）

奥沙利铂和卡培他滨是目前结直肠癌患者首选化疗药物，其药物不良反应主要以消化系统损伤、中枢及外周神经系统损伤、血液系统损伤为主，心脏毒副作用未见明确阐述。急性心包炎因其胸痛症状及心电图表现不典型，临床中与急性冠脉综合征的发生往往难以鉴别。本文通过回顾性分析1例化疗药物所致急性心包炎患者的临床资料，为肿瘤患者继发不良心血管事件的诊断与治疗提供新的思路与方向。

1 临床资料

患者，男，61岁，因“胸痛2天”于2022年3月15日入院。既往有高血压病史6年，平时服用替米沙坦片降压治疗，血压控制可。有乙状结肠癌病史2月，行腹腔镜下乙状结肠癌根治术+肠粘连松解术，术后病理提示乙状结肠溃疡型中分化腺癌；肠周淋巴结未见癌转移（0/18）。2022年3月10日返院行第一疗程化疗，予奥沙利铂190 mg+卡培他滨片42 g，同时辅以止吐、补液、抑酸护胃、增强免疫力等对症治疗后出院。入院查体：神志清楚，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心前区无隆起，心前区未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心脏相对浊音界正常，心率101次/分，心律齐整，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，左下腹可见6 cm手术瘢痕，未触及腹部包块，肝脾肋下无触及，双下肢无水肿。患者自2022年3月13日无明显诱因出现右侧胸前区疼痛，呈酸胀感，持续约1 h，伴呼吸困难，咳嗽、深吸气时加重，休息后可稍缓解，无他处放射痛，无头晕、黑曚，期间未感冒。2022年3月14日患者再发胸痛症状，部位性质同前，持续约40 min后可自行好转，未予相关诊治。2022年3月15日下午患者再次出现胸痛症状，性质同前，持续约1 h不缓解，遂就诊于我院急诊科，完善心电图检查提示：V2～V5导联ST段抬高。高敏肌钙蛋白Ⅰ（hs-Tn Ⅰ）0.15 ng·mL-1；考虑诊断为：急性前壁心肌梗死？行急诊PCI手术，造影提示冠状动脉心肌桥，冠脉管腔未见明显狭窄。

入院诊断为：⑴胸痛查因？⑵高血压2级（极高危）；⑶乙状结肠恶性肿瘤术后。入院检验检查：2022年3月16日血分析：白细胞11.53×109·L-1；CRP 19.87 mg·L-1；凝血分析、肾功能、电解质、肝功能、血糖、血脂、游离甲状腺功能三项、风湿免疫相关抗体、柯萨奇B病毒抗体、巨细胞病毒抗体、EB病毒抗体、PCT、尿液分析、粪便沉渣分析未见明显异常；高敏肌钙蛋白Ⅰ 0.026 4 ng·mL-1，磷酸肌酸激酶（CK）59 U·L-1，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35 U·L-1；入院复查心电图：2022年3月16日心电图示：⑴窦性心律；⑵部分导联ST段呈弓背向下性抬高（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2、V3、V4、V5、V6）。2022年3月17日复查心肌酶谱、高敏肌钙蛋白Ⅰ未见明显异常。出院诊断：⑴急性心包炎；⑵高血压2级（极高危）；⑶冠状动脉肌桥；⑷乙状结肠恶性肿瘤。入院后予布洛芬消炎止痛、降压、抑制交感神经等对症治疗后好转出院。出院后随访，患者胸痛症状未再发，当地医院复查心电图：⑴窦性心律；⑵部分导联T波异常。

2 讨论

奥沙利铂是第三代铂类药物，此类药物是以DNA为靶点，可以形成链内复合体，从而对DNA复制以及转录产生抑制作用，可有效防止肿瘤细胞发生扩散，避免肿瘤恶化，因其毒性低、抗肿瘤谱广，常用作消化道肿瘤的治疗［1］。卡培他滨是一种前体药，在体外相对无细胞毒性。肿瘤细胞可通过胸苷磷酸化酶选择性激活其细胞毒性部分5-氟尿嘧啶（5-FU），而胸苷磷酸化酶通常在肿瘤患者中高表达。5-FU可通过抑制肿瘤细胞DNA合成和细胞分裂、干扰肿瘤细胞RNA加工处理和蛋白质合成，从而起到抗肿瘤治疗效果。同时卡培他滨因其抗肿瘤活性强，口服方便、患者耐受性、依从性好，逐渐成为胃肠道肿瘤化疗的核心药物［2］。根据中国结直肠癌诊疗指南推荐，对于高危的结直肠癌患者术后辅助化疗首先推荐CapeOx方案（奥沙利铂+卡培他滨）［3］。钟巧妮等［4］通过收集1 627例奥沙利铂所致不良反应或事件报告进行分析发现，患者多在化疗后的第1～24 h和1～7 d时出现消化系统损伤、中枢及外周神经系统损伤、血液系统损伤以及变态反应等不良反应。有研究表明，卡培他滨的主要不良反应也主要以消化系统损伤为主［5］。急性心包炎是心包脏层与壁层之间急性炎症性疾病，它的常见病因主要为病毒感染，其次有细菌感染、自身免疫性疾病、肿瘤放化疗、胸壁外伤、心脏手术等。急性心包炎的诊断并不困难，根据欧洲心脏病学会（ESC）心包疾病诊断和管理指南给出的诊断标准［6］。急性炎症性心包综合征，符合以下4项中的2项即可诊断：⑴与心包炎性质一致的胸痛；⑵心包摩擦音；⑶心电图上新出现的广泛性ST段抬高或PR段压低；⑷心包积液。附加证据：炎症标记物升高（CRP、ESR、WBC）；心包炎症的影像学证据（CT、CMR）。该患者入院时有典型的与活动相关的胸痛，入院复查心电图提示：⑴窦性心律；⑵部分导联ST段呈弓背向下性抬高（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2、V3、V4、V5、V6），同时伴炎症指标的升高，建议患者完善心脏磁共振检查，患者表示拒绝，但结合指南推荐诊断标准仍可诊断为急性心包炎。结合患者化疗后第3 d即出现胸痛症状，考虑奥沙利铂联合卡培他滨化疗后导致急性心包炎可能性大，但化疗相关性急性心包炎的具体发病机制尚不清楚。

临床中对于奥沙利铂联合卡培他滨抗肿瘤治疗所出现的不良反应主要以胃肠道反应、骨髓抑制、手足口综合征、周围神经病变等为主，关于联合化疗所致心脏损害事件鲜有报道。该病例提示奥沙利铂联合卡培他滨化疗可能对心脏损害具有协同作用。目前对于急性心包炎的治疗，阿司匹林或NSAIDs等药物仍是一线治疗药物，而对于复发性心包炎，除了抗炎药物，激素的使用能显著缩短病程，此外例如阿那白滞素、卡那单抗和利纳西普等白细胞介素-1抑制剂也成为目前治疗复发性心包炎的新选择［7］。因此我们应该更多地关注多学科协作对于降低肿瘤患者死亡率以及改善其生活质量的重要性。随着科学的不断进步，各种新型抗肿瘤药物的出现很大程度上延长了肿瘤患者的生存时间，但也带来了不可忽视的心脏毒副作用。随着肿瘤患者预期寿命的延长，合并心血管疾病的概率也随之增加，针对性地制定该人群的治疗方案值得我们进一步地研究与探讨，从而进一步减少肿瘤患者的病死率。