双镜联合胆总管探查一期缝合术治疗胆囊结石合并胆总管结石的随访研究

吴海峰 钱建强 沈梁 苏州市吴江区中医医院外科 （江苏 苏州 215200）

内容提要：目的：探讨双镜联合胆总管探查一期缝合术对胆囊结石合并胆总管结石患者炎性因子及恢复情况的影响。方法：选取2019 年1 月～2022 年1 月本院收治的74 例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，依据随机数字表法均分为对照组和观察组，两组均给予腹腔镜胆囊切除联合胆道镜胆总管探查术取石，在此基础上，对照组行T 管引流术，观察组行一期缝合技术，比较两组术后恢复情况，术前与术后3d 肿瘤坏死因子、C 反应蛋白、白细胞介素-6、白细胞计数及并发症。结果：观察组各项临床指标恢复时间均短于对照组，与术前比，术后2d 两组血清TNF-α、CRP、IL-6、WBC 水平均呈上升趋势，观察组低于对照组（P＜0.05）。结论：双镜联合胆总管探查一期缝合术可以加快胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗进程，缩短住院时间，减轻炎症反应。

胆囊结石通常与胆汁淤积有关，大多数患者通常无症状，会在体检时发现，临床表现为反复胆囊炎或胆管炎等，部分患者的典型症状为胆绞痛[1]。胆总管结石常发于胆总管下段，其临床症状表现与结石造成的胆总管梗阻程度有关，严重者结石完全阻塞胆管可能会引起胆管扩张、胆汁淤积，导致肝功能受损，继发性胆总管结石可能会威胁患者生命[2]。临床多以行胆囊切除术联合胆总管探查术进行治疗，胆总管探查术通过胆囊管进入胆总管，可以避免盲目胆道探查对患者机体造成的伤害，但由于术后患者伤口愈合速度较慢，治疗周期长，对于老年患者往往存在局限性[3]。T 管引流可以支撑胆管，避免造成胆管狭窄的现象，但临床发现T 导管置入之后可能会引发移位的现象导致胆总管梗阻和T 管周围胆汁发生泄漏。胆总管一期缝合术可以避免患者胆盐大量丢失造成的水电解质紊乱现象，可以帮助受损的肝功能快速恢复，并且此缝合术操作简便，可以减轻手术对于患者肠道功能的损伤[4]。本研究旨在探讨双镜联合胆总管探查一期缝合术对胆囊结石合并胆总管结石患者肝功能、炎性因子及恢复情况的影响，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选取2019 年1 月～2022 年1 月本院收治的74 例胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，依据随机数字表法分为对照组（37 例，术后置入T 型管）、观察组（37 例，术后行一期缝合术）。对照组男性、女性分别为17 例、20 例；年龄45～79岁，平均（59.43±2.38）岁；病程1～7 年，平均（5.12±1.34）年；结石直径0.35～1.46mm，平均（0.83±0.38）mm。观察组男性、女性分别为19 例、18 例；年龄46～78 岁，平均（58.89±2.27）岁；病程1～7 年，平均（5.23±1.28）年；结石直径0.31～1.49mm，平均（0.72±0.29）mm。两组患者年龄、病程、结石直径等比较后可知，两组间无明显差异（P＞0.05），故本研究结果不会受其基础资料影响。

纳入标准：符合《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识（2011 版）》[5]中相关诊断标准者；重度黄疸患者；急性非重症化脓性胆管炎患者；患者及家属均签署知情同意书等。

排除标准：急性重症化脓性胆管炎患者；孕妇及妊娠期妇女；经术前检查未见胆囊结石者；依从性差，中途退出者等。

1.2 方法

两组均行腹腔镜下胆囊切除术联合胆道镜胆总管探查取石术，均采用气管插管全身麻醉方式，于脐上缘、剑突下、右侧肋缘下锁骨中线及右腋前线进行穿刺并建立气腹，置入操作器械，显露胆囊管和胆囊动脉，解剖胆囊三角，分离结扎并切断胆囊动脉，使用钛夹夹闭近胆囊侧的胆囊管，适当牵拉胆囊壶腹部使胆囊管充分暴露，通过穿刺确认胆总管，纵行切开胆总管，放入胆道镜，使用取石网篮进行胆管的探查和取石操作。对照组胆总管取石操作后于腹腔镜下置入T型管，使用无损伤可吸收线缝合胆总管前壁，经T 管注水后检查有无胆瘘，无胆瘘后留置硅胶引流管1 根，分别自锁骨中线、腋前线穿刺孔引出T 管和腹腔引流管，术后3～5d 拔除腹腔引流管。观察组在此基础上行一期缝合技术，结石取净且十二指肠乳头功能正常者，使用无损伤线在腹腔镜下对患者胆总管前壁切口进行缝合，缝合张力适中，缝合后留置硅胶引流管1 根，自腋前线穿刺孔引出，术后3～5d 拔除腹腔引流管，术后观察至出院并随访两个月。

1.3 观察指标

①观察并记录两组术后恢复情况，包括手术时间、术中出血量、胃肠道功能恢复时间、腹腔引流管拔管时间、术后住院时间、肛门排气时间；②血清肿瘤坏死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、白细胞介素-6（Interleukin 6，IL-6）、白细胞计数（White blood cell count，WBC）；分别于术前与术后3d 采集患者清晨空腹静脉血3mL，取血清（转速2500r/min，时间15min），采集血清并检测TNF-α、CRP、IL-6 水平（酶联免疫吸附法），采用流式细胞仪检测患者WBC；③观察并记录两组术后随访期间的并发症，包括胆管狭窄、胆瘘、残余结石发生情况。

1.4 统计学分析

本次研究所得数据均采用SPSS 22.0 软件进行处理，两组间计量资料比较用t进行检验，并以±s 表示，两组间计数资料比较用χ2进行检验，并以[n(%)]表示，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2.1 术后恢复情况

观察组患者各项临床指标恢复时间与对照组相比较短（P＜0.05），两组术中出血量经比较无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1.两组患者术后恢复情况比较(±s)

表1.两组患者术后恢复情况比较(±s)

2.2 血清TNF-α、CRP、IL-6、WBC 水平

与术前比，术后2d 两组患者血清水平均呈上升趋势，且观察组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2.两组患者血清TNF-α、CRP、IL-6、WBC 水平比较(±s)

表2.两组患者血清TNF-α、CRP、IL-6、WBC 水平比较(±s)

注：与术前相比，*P＜0.05

2.3 并发症

随访期间观察组胆管狭窄、胆瘘、残余结石发生率均略低于对照组（P＞0.05），见表3。

表3.两组患者并发症比较[n(%)]

3.讨论

胆总管结石的形成与胆道内感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等密切相关，继发性胆总管结石由于胆囊结石经过胆囊管掉落而形成的，或是从肝内胆管形成结石，然后排入胆总管形成胆总管结石。临床上通常采用腹腔镜联合胆道镜进行手术切除胆囊并胆总管探查取石，但术后置入的T 管引发胆汁丢失，易造成机体水电解质失衡的现象，并且不慎脱落的T 管可能会引发胆汁性腹膜炎，造成各种并发症的同时会严重降低患者的生活质量。

腹腔镜下联合胆道镜行胆总管探查取石术具有切口小、恢复快等优势，并且使用胆道镜成像更加清晰，镜身弯曲程度更大，可以无死角的直接抵达肝内外胆管，清晰定位结石位置，避免了由于盲目探查胆道结石位置而引起的创伤[6]。胆总管探查术使用T 管引流是常见的治疗胆总管结石的方式，但随着微创理念逐渐发展，胆总管一期缝合术也逐渐应用于胆总管结石中[7]。胆总管探查一期缝合术可以直接将胆管的切口缝合，尽早恢复患者正常生理功能，确保胆汁的正常流动，进而可以避免胆盐、胆汁的大量损失，有利于肝胆功能的快速恢复，有助于帮助机体纠正电解质紊乱和水盐失衡的现象，快速恢复肝功能[8]。本研究结果显示，观察组患者手术时间、胃肠道功能恢复时间、腹腔引流管拔管时间、术后住院时间、肛门排气时间均短于对照组，随访期间观察组胆管狭窄、胆瘘、残余结石发生率均略低于对照组，表明双镜联合胆总管探查一期缝合术可以有效缩短治疗时间并加快治疗进程，降低术后并发症发生率。

CRP 会在机体发生炎症反应时大量上升，有助于对体内坏死、凋亡细胞的清除，可用于评估机体的炎症反应发生程度，WBC 数量上升常见于感染、组织损伤，机体发生炎症反应的过程中[9]。本研究中对照组出现2 例胆管狭窄患者，可能是由于术前胆总管炎症控制效果不佳造成的，此外，缝合技术不佳，导致针边距较大，或所选病例胆总管较细均会导致胆管狭窄。本次研究认为胆总管一期缝合的指征为：胆总管直径≥8mm，术中胆总管炎症较轻，无狭窄及出血的症状，胆管结石清除干净，胆总管通畅，括约肌功能良好[10]。胆道结石引起胆道感染，进而会导致整个肝内胆管均发生炎症反应，胆总管探查一期缝合术后的创伤会使患者血液中的WBC、CRP 水平升高，同时会激活单核巨噬细胞，产生IL-6等炎性因子，促炎因子的升高有利于清除术中损伤的组织细胞，促进机体的快速恢复，但上升过高会使机体应激反应过于强烈，不利于后续恢复，且由于一期缝合术对机体的损伤较小，因此对患者机体炎症及免疫功能的影响均较小[11]。本研究结果显示，术后2d 观察组患者血清因子水平低于对照组，表明双镜联合胆总管探查一期缝合术对胆囊结石合并胆总管结石患者的创伤更小，可以缓解炎症反应，利于病情恢复。

综上所述，双镜联合胆总管探查一期缝合术可以加快胆囊结石合并胆总管结石患者的治疗进程，缩短住院时间，改善肝功能，减轻炎症反应。