ICU护士对中央导管相关血流感染防控的知信行调查及分析

周月琴,付红,徐凤玲,徐恭霞,霍佳佳,胡少华,马红秋（安徽医科大学第一附属医院,安徽 合肥 230031）

中央导管相关血流感染（central line associated-bloodstream infections, CLABSI）是指患者在留置中央血管导管期间或拔出中央血管导管48h内发生的原发性、且与其他部位存在的感染无关的血流感染[1]。CLABSI是留置中心静脉导管患者最常见的并发症，是ICU患者生命安全的最大威胁之一，不仅加重患者痛苦、延长患者住院时间、降低床位周转率，且增加住院费用和死亡率；另一方面，CLABSI也导致患者要大量使用广谱抗菌药物，使细菌耐药菌株增加，给临床诊疗、合理使用抗菌药物带来难题[2]。预防导管相关血流感染是医院感染预防控制的重点环节，早在2007年6月，美国第34届感染控制年会就发出呼吁，要求对医院感染“零容忍”（zero tolerance）[3]。随着中央导管技术的广泛应用，护士在中央导管置管和日常维护中的作用日益被认可。研究[4]表明，护士对CLABSI防控的知信行水平与CLABSI的发生具有相关性。多中心研究[5]显示，在进行手卫生、最大化无菌屏障、氯己定消毒皮肤等干预组合措施和日常检查置管部位、每日评估导管留置的必要性等维护干预组合措施的前后CLABSI的千日发生率可由2.57‰降低至2.07‰。知信行（knowledge-attitude-practice，KAP）理论[6]是目前应用较多的改变人类健康相关行为的理论模式之一，它将人类行为的改变分为获取知识、产生信念及形成行为三个连续过程，并认为知识是基础，信念是动力，行为的产生和改变是目标。基于以上背景，本研究依托安徽省护理学会重症护理专业委员会平台，于2019年6月-7月对安徽省51家医院的ICU护士开展了中央导管相关血流感染防控的知信行调查，旨在识别影响CLABSI防控行为的主要因素，为有效预防控制CLABSI提供理论依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2019年6月-7月，采用分层随机抽样的方法，选取安徽省各级医院的ICU护士作为研究对象。纳入标准：①ICU工作时间≥1年的注册护士；②直接为患者提供护理服务的护士；③知情同意，自愿参与本调查的护士。排除标准：①实习、规培、进修的护士；②外出学习、培训护士； ③调查期间不在岗护士。

1.2 方法

1.2.1 CLABSI防控知信行问卷在参考2016年国际亚太感染控制学会发布的《APSIC预防CLABSI指南》[7]、2011美国的《血管内导管相关感染临床预防指南》[8]和2016年我国卫健委发布的《重症监护病房医院感染预防与控制规范》[1]等相关文献的基础上，以KAP（知识-态度-行为）理论模式[9-10]为指导，结合临床护理实践和专家意见自行设计，由一般人口学资料调查和CLABSI防控知信行调查组成。对问卷进行信效度检验，知识、态度、行为三个维度的Cronbach' s α系数分别为0.945、0.919、0.896，KMO系数0.903，Bartlett球形检验P＜0.001，问卷信效度良好。一般人口学资料包括所在医院级别、医院性质、性别、年龄、学历、职称、ICU工作年限、ICU类别、是否接受相关培训和是否为感控护士。CLABSI防控具体包括手卫生、优选血管通道、最大化无菌屏障、输液器、无菌输液接头及附加装置的使用和导管的日常评估与维护管理5个维度，均为单项选择题，所有题目设置为必答选项。知识问卷共20个条目，回答正确计1分，回答错误计0分，满分20分，最低分为0分，得分越高表示CLABSI防控知识水平越高；态度问卷共10个条目，采用Likert 5级评分法[11]进行赋值：“非常愿意”＝5分、“愿意”＝4分、“一般”＝3分、“不愿意”＝2分、“非常不愿意”＝1分，总分10-50分，得分越高表示防控CLABSI的态度越积极；行为问卷共20个条目，采用Likert 5级评分法进行赋值：“完全做得到”＝5分、“大部分做得到”＝4分、“约一半做得到”＝3分、“偶尔做得到”＝2分、“完全做不到”＝1分，总分20-100分，得分越高表示防控CLABSI的行为越好。

1.2.2 调查方法 本次调查的样本量按问卷条目数的10倍[11]计算，本研究共有60个条目（包括一般资料10个条目和护理信息能力问卷50个条目），为保证研究结果的稳定性和正确性，以及考虑到会有部分无效问卷和遗失问卷，在此基础上增加10%的样本量，则需样本量为600名。采用问卷星网站制作电子版问卷，将问卷二维码、填写说明和统一指导语通过安徽省护理学会重症专委会平台发送给各参与单位的ICU护士长，再由各ICU护士长将二维码、填写说明和指导语发送给符合纳入标准的护士，采用不记名的方式填写，每个微信IP地址限填写一次。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS26.0软件进行统计分析。采用均值和标准差描述知信行得分情况，利用t检验和方差分析进行单因素分析，并进行两两比较分析。筛选单因素分析有意义的指标，采用多元逐步线性回归进行CLABSI防控的知识和知信行总分的多因素分析。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的基本情况 共发放问卷1061份，回收有效问卷1050份，有效回收率为98.96%。本研究共调查了51家医院的1061名ICU护士，剔除无效问卷11份，共有1050名ICU护士纳入统计分析。1050名ICU护士来自安徽省32家三级医院和19家二级医院；女性911例（86.76%），男性139例（13.24%）；年龄21-52岁，平均年龄（30.33±21.65）岁；ICU工作年限1-30年，其中1-10年841例，11-20年189例，21-30年20例；学历：专科 297例（28.29%），本科及以上753例（71.71%）；职称：初级745例（70.95%），中级284例（27.05%），高级21例（2%）；726名（69.14%）护士接受过CLABSI防控的相关培训，从未接受过培训的护士有324名（30.86%）；感控护士100名（9.52%）。

2.2 ICU护士对CLABSI防控的知信行得分情况 1050名ICU护士CLABSI防控的知识总得分为15135分，最低分5分，最高分19分，平均（14.42±2.76）分；态度总得分为32028分，最低分14分，最高分39分，平均（30.57±5.08）分；行为总得分为58764分，最低分26分，最高分75分，平均（56.28±10.57）分。各项目得分率见表1。

表1 ICU护士CLABSI防控知信行得分情况

2.3 ICU护士CLABSI防控知信行的影响因素分析 单因素分析结果显示，不同级别医院、不同类别ICU、不同职称、不同学历、是否感控护士、是否接受培训的ICU护士CLABSI防控知识、态度和行为得分差异均有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

表2 ICU护士CLABSI防控知识单因素分析(±s)

变量调查例数CLABSI防控知识CLABSI防控态度CLABSI防控行为得分统计量P得分统计量P得分统计量P医院级别三级78215.58±3.41 18.202 ＜0.001 42.17±7.71 6.640 ＜0.001 40.35±9.08 6.187 ＜0.001二级26810.34±5.5638.55±7.6836.41±8.75 ICU类别综合ICU84216.33±3.27 15.592 ＜0.001 37.53±4.88 7.304 ＜0.001 35.43±5.67 12.861 ＜0.001急诊ICU10415.73±3.4736.67±5.9233.88±4.53专科ICU10414.47±3.1235.56±6.8932.74±6.32职称初级74514.54±4.14 21.437 ＜0.001 42.76±3.22 20.684 ＜0.001 40.58±4.34 17.064 ＜0.001中级28416.48±4.5344.19±3.1842.33±4.17高级2115.67±5.0843.75±3.5441.11±4.39学历本科及以上75315.38±4.234.749 ＜0.001 43.27±3.29 6.487 ＜0.001 41.39±5.67 5.273 ＜0.001专科29714.01±4.1641.77±3.5839.33±5.78感控护士是10017.32±2.557.006 ＜0.001 45.89±3.65 11.479 ＜0.001 43.20±5.69 6.855 ＜0.001否95014.54±3.8840.37±4.6639.45±5.15接受培训是72615.19±3.358.649 ＜0.001 42.81±4.17 13.557 ＜0.001 41.76±4.43 14.265 ＜0.001否32413.27±3.2638.95±4.4637.61±4.18

以ICU护士CLABSI防控知识得分为因变量，ICU护士一般资料为自变量，进行多元逐步回归分析（α入=0.05，α出= 0.01）。结果显示，依据标准化偏回归系数，CLABSI防控知识得分的主要影响因素是本科及以上学历、感控护士和接受培训。见表3。

表3 ICU护士CLABSI防控知识的多因素分析

3 讨论

3.1 ICU护士中央导管相关血流感染防控知信行现状分析 重点环节的预防与控制是CLABSI防控工作的重中之重，主要包括手卫生，优选血管通道，最大化无菌屏障，输液器、无菌输液接头及附加装置的使用，导管的日常评估与维护管理等[12]。总的来说，ICU护士对CLABSI防控各重点环节态度较积极，但对于个别环节的知识掌握不足，临床护理行为有待进一步加强。本次调查显示，ICU护士对手卫生的知识、态度和行为水平得分率均较高，分别为74.29%、81.05%、72.38%，说明在CLABSI防控的各部分内容中手卫生情况较好，刘卫平[6]等人对医务人员医院感染防控知信行的调查也获得类似结果。这与我国医院手卫生工作的整体推进是密切相关的。2012年国家发布了三级医院等级评审细则，其中对手卫生依从性做了明确的要求，自此开展手卫生依从性监测、干手纸巾的使用和定期开展手卫生的督导这三项工作都更为普遍，手卫生工作纳入绩效评估、开展手卫生知识知晓率调查及手卫生依从性调查这三项措施也开始广泛使用。据调查，至2015年，累计90.50%的医院开始开展手卫生依从性调查[13]。在国家政策的指导下，我国手卫生工作的推进更加科学规范，我省各家医院的手卫生管理也迈上了新台阶。

“降低血管内导管相关血流感染发生率”作为《2021年国家医疗质量安全改进目标》[14]十大目标之一，改善重点是预防中心静脉导管（CVC）和经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）所致的相关血流感染。值得深思的是，ICU护士对输液器、无菌输液接头及附加装置的使用知识得分较低，且在规范使用导管附加装置的行为上较为薄弱，可能与以下原因有关：①ICU护士工作繁忙，缺乏自主学习的积极性；②缺乏规范化、针对性的知识培训与教育；③相关物资配备不足，或材料无法正常收费等。ICU护士作为构成重症医疗团队最大的群体，与患者接触最多且最密切，是医院感染防控的前哨力量，在护理工作中如何保障医院感染的防控措施全面落实是医院感染防控工作的关键[15]。在临床实践中，通过一项措施并不能有效降低CLABSI的发生率，各级医院的各ICU应根据目标性监测的数据结果，引导主动性护理干预，提高最大化无菌屏障、规范化使用导管附加装置等薄弱环节的依从性。郑松娅[16]等人在急诊科实施PDCA循环管理模式进行控制管理，有效提高了预防感染措施执行的合格率。同时，还应开展多元化培训[17]，如面授、网络课程、知识竞赛等，提高ICU护士对CLABSI防控的知识掌握度，培养对CLABSI“零容忍”的意识，从而提高CLABSI防控集束化方案的执行率，降低CLABSI发生的风险。

3.2 ICU护士中央导管相关血流感染防控知信行水平的影响因素分析 在日常医疗活动中，血管内置管已成为不可或缺的处置手段，导管相关并发症的发生率也随之逐渐增加。CLABSI是最常见的医院获得性感染之一，是住院发病率和死亡率的主要因素，并与ICU住院时间延长和费用增加有关[18]。导致CLABSI发生的危险因素涵盖诸多方面，其中医护人员的知信行水平是可控因素之一。美国CDC指南[8]将医护人员的教育与培训作为A级别推荐，指出应持续对医护人员进行培训和质量控制。单因素分析结果显示，不同医院级别、不同ICU类别、不同职称、不同学历、是否感控护士、是否接受培训的ICU护士CLABSI防控知识、态度和行为的得分差异均有统计学意义（P＜0.001），其中三级医院ICU护士得分高于二级医院，可能与三级医院培训更加密集且规范有关；综合ICU护士得分高于急诊ICU和专科ICU，可能是由各ICU护士的关注点差异造成；中级职称ICU护士得分高于初级职称和高级职称，可能是由于这部分护士不仅临床经验丰富，且常作为科室骨干参加培训学习有关；本科及以上学历ICU护士得分高于专科，这可能与专科学历护士更倾向于培养应用型人才[19]有关。根据回归方程的进一步分析结果可知，本科及以上学历、感控护士和接受培训对知识得分有显著影响作用（P＜0.001），由此说明学校教育和继续培训对CLABSI防控知识起到了正性作用。党芳萍[20]的研究也得出类似结果。KAP理论认为，只有了解有关的健康知识，建立起正确、积极的态度和信念，人们才可能转变危害健康的行为、主动形成有益于健康的行为[21]。因此，各级医院感染管理科和护理部应基于循证并结合本院实际情况，制定CLABSI防控相关的工作制度和操作流程，用于指导和规范临床护理实践，并通过培训和督查实现同质化管理，以缩小不同性别、职称、学历、职务等ICU护士之间的差异。为了ICU医院感染管理工作更加规范，推荐ICU设立专职或兼职的感控护士[22]，以对ICU护士进行连续有效的培训，对CLABSI防控措施的执行进行监管和督导，做好各环节的核查和反馈。

4 小结

ICU是医院感控重点监控部门，CLABSI发生率高低与ICU护士感控措施的依从性息息相关，严格落实手卫生，最大化无菌屏障，最佳导管部位选择，无菌技术操作，规范输液器、无菌输液接头及附加装置的使用及每日评估等各项防控措施是当下感控培训和教育的重要任务，需要ICU护士扎实CLABSI防控的相关理论知识，坚定防控CLABSI的信念，并自觉执行CLABSI防控的集束化措施。因此，各级医院的ICU应针对本科室CLABSI防控的薄弱环节，分层次、分岗位、有针对性地加强CLABSI防控知识与技能培训，从而提高ICU护士CLABSI防控知识水平，端正态度，促进防控行为，从而达到减少感染的目的。