四君子汤加减联合肠内营养对胃癌术后快速康复的临床疗效观察*

2023-09-01肖林峰温志坚刘斌陈洪标林茜陈战

实用中西医结合临床 2023年10期

肖林峰温志坚刘斌陈洪标林茜陈战

（厦门大学附属成功医院福建厦门 361003）

近十几年，快速康复外科理念及治疗模式在我国外科领域广泛应用，通过多学科合作、兼顾患者实际情况、优化患者围手术期处理策略，减少患者创伤反应，实现外科术后快速康复[1]。快速康复理念在结直肠外科、肝胆外科等领域应用成果显著，结直肠切除患者术后2～3 d 即可出院[2]。文献报道早期肠内营养能够改善胃癌患者术后应激反应，有助于术后康复[3]。胃癌术后中医证候特点以脾虚证为主，夹杂其他证候，四君子汤是治疗脾胃虚弱证的经典方剂，研究表明，健脾益气四君子汤联合肠内营养可提高胃癌术后康复治疗效果[4]。本研究探讨四君子汤加减联合肠内营养对促进胃癌根治术后快速康复的安全性及可行性。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019 年11 月至2021 年2 月行D2 胃癌根治术101 例患者的临床资料，依据术后处理策略分为联合组51 例与对照组50 例。两组性别、年龄、美国麻醉医师协会（ASA）分级、术前T 分期、体质量指数、合并症、手术方式、切除方式、重建方式、出血量等基线资料比较无明显差异（P＞0.05）。见表1、表2。本研究经医院医学伦理委员会审批（伦理号73JYY202272944）。

表1 两组术前一般资料比较（±s）

表2 两组术中情况比较（±s）

1.2 入组标准（1）入组标准：年龄40～88 岁，男女性别不限；术中行规范D2 胃癌根治术；术中探查无合并远处转移；病理学检查确诊为胃癌（Ⅱ、Ⅲ期）。（2）排除标准：合并其他脏器肿瘤性疾病；未行D2胃癌根治术；术中探查发现远处转移；术后服用其他中药汤剂、蛋白粉、免疫增强药物及使用白蛋白制剂。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组给予肠内营养治疗[5]。具体方法为术后第1、2 天给予葡萄糖氯化钠100 ml 自鼻饲管注入，夹管1 h 后松开。同时常规补液（抗生素、电解质溶液及维生素）。术后第2～9 天给予肠内营养。使用的肠内营养为氨基酸氮源要素营养粉（味之素制药株式会社生产的爱伦多），规格为80 g/瓶，使用时配伍温开水300 ml，总热卡300 Kal，1 Kal/ml，第1 次服用浓度减半（0.5 Kal/ml），通过鼻饲管缓慢分次注入。爱伦多的剂量由少到多，术后第2天100 ml（0.5 Kal/ml）、第3 天150 ml（1 Kal/ml），术后第4 天300 ml，第5 天500～1 000 ml，持续到术后第9 天，根据恢复情况进食半流食、普食，术后第1～2 天鼻饲管拔除后改为口服。两组液体量、能量缺少量由肠外途径补充。

1.3.2 联合组在对照组基础上加用四君子汤治疗。四君子汤随症加减（党参20 g、白术12 g、茯苓20 g、黄芪20 g、丹参12 g、甘草8 g），术后痰阻气滞者，酌加半夏、陈皮；术后呕吐痞闷者，酌加厚朴、木香。统一由医院中药房浓煎至100 ml，四君子汤于术后第2 天起通过鼻饲管注入，夹管1 h 后松开。术后通气拔除鼻饲管后改口服，从术后第2 天持续使用至术后第9 天，100 ml/d。

1.4 观察指标（1）观察并记录两组患者排气时间、拔除尿管时间、拔除引流管时间、下床活动时间、住院时间、住院费用、术后并发症、术后24 h、36 h、48 h、60 h 的疼痛数字（NRS）评分及门诊随访情况；观察并记录两组患者术前1 d、术后第1 天及术后第10 天清晨6 时空腹静脉血血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、免疫球蛋白（Ig）G、IgA、IgM 和CD3+、CD4+、CD4+/CD8+。（2）术后中医证候评分。主要从面色无华、心悸气短、神疲乏力、纳差腹胀进行评分[6]，评价术后两组患者证候改善情况，采用0～6 分计分法，分为无、轻、中、重4 级，分别计0、2、4、6 分，中医证候的严重程度与得分呈正相关。（3）出院标准及随访。患者术后恢复较好、基础疾病控制较好、日间下床活动时间超过4 h，进食半流质饮食后无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等不适，大便基本正常，24 h 主食搭配肠内营养制剂能够维持机体正常营养需求。术后1 个月内门诊随访。

1.5 统计学处理采用SPSS21.0 统计学软件分析处理数据。计数资料以%表示，采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（±s）表示，采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后康复指标比较联合组肛门排气时间、下床活动时间、拔除引流管时间、术后住院时间及住院费用均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组拔出尿管时间对比无显著差异（P＞0.05）；联合组并发症2 例，肺部感染、切口感染各1例；对照组并发症4 例，心功能不全、肺部感染、吻合口出血及吻合口漏各1 例，组间对比无显著差异（P＞0.05）；术后1 个月门诊随访复查，均恢复较好。见表3。

表3 两组术后康复指标比较（±s）

2.2 两组术后NRS 评分比较术后24 h，两组患者的NRS 评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后36 h、48 h 及60 h，联合组患者的NRS 评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后NRS 评分比较（分，±s）

2.3 两组术后中医证候积分比较术后10 d，联合组面色无华、心悸气短、神疲乏力、纳差腹胀积分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组术后中医证候积分比较（分，±s）

2.4 两组术后各项临床检验指标比较术后10 d，联合组IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平均明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表6 至表8。

表6 两组术后IgG、IgA、IgM 水平比较（g/L，±s）

表7 两组术后CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比较（±s）

表8 两组术后白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平比较（±s）

3 讨论

本研究结果表明，联合组患者D2 胃癌根治术后四君子汤加减联合肠内营养治疗，术后中医证候积分、IgG、IgA、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平以及血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平均明显优于对照组，患者术后排气时间、拔引流管时间、下床活动时间均提前，住院时间缩短、住院费用减少，未增加术后并发症和短期返院情况，与国外胃癌围手术期快速康复研究结果基本符合[7]。这可能是因为术后四君子汤和肠内营养制剂的联合运用，可降低胃癌患者术后应激反应，促进术后快速康复。肠内营养是胃癌术后常用的营养支持方法，但单纯肠内营养被动进食尚不能很好地达到促进胃癌术后快速康复的作用[8]。中医药治疗是我国胃癌多学科综合治疗模式的重要组成部分，临床通过对胃癌患者辨证论治，可明显改善患者食欲，进一步改善营养状态，提高免疫功能，增强患者体质，极大改善患者生存质量，促进胃癌患者术后快速康复治疗[4]。胃癌术后四君子汤加减方和肠内营养的联合应用，中西医并重，符合ERAS 通过多学科合作，达到减少患者生理及心理创伤应激反应，减少并发症，实现快速康复的目的[9]。

中医学认为，胃居中焦，为仓廪之官，主受纳和腐熟水谷，其气下行，以和降为顺。胃癌病因为素体内虚、六淫邪毒、饮食失调、内伤七情，病机为气滞、寒凝、热郁、湿阻、血瘀，日久致胃失和降、脾失健运，渐积而成积聚、癌毒、癌肿。胃癌早期多为实证，后期常为脾胃虚弱。近代医家认为“脾胃虚弱、浊毒蕴结”是胃癌发病过程中的主要病机[10]。因此，选择脾胃气虚主证面色无华、心悸气短、神疲乏力、纳差腹胀的证候积分来评估四君子汤的疗效。四君子汤是治疗脾胃气虚证的代表方剂[11]，功效为益气健脾，组方包括党参、白术、茯苓、甘草。本研究配伍黄芪、丹参、陈皮，益气健脾作用的同时，起到加强行气活血的功效。

目前国内外对中药汤剂争议主要在于：中药汤剂作用机理不明确，其安全性及有效性备受争议。现代药理研究表明，党参甲醇提取物能促进抗炎活性、协助机体启动适应性免疫反应，党参苷能够促进胃癌细胞的凋亡，抑制肿瘤生长[12]。白术的多糖成分具有良好的抑瘤作用及免疫调节作用[13]。茯苓的主要成分多糖（β-茯苓聚糖）具有抗肿瘤活性、增强细胞和体液免疫功能、提升Bax/Bcl-2 的表达，诱导肿瘤细胞凋亡[14]。甘草主要成分具有抑制肿瘤细胞增殖、降低炎症反应、调节免疫、抗纤维化等多种药理活性[15]。黄芪具有减少应激反应、减少体内过量的氧自由基、抑制肿瘤细胞生长等功效[16]，黄芪甲苷（AS-IV）通过上调miR-195-5p 抑制胃癌中的细胞上皮间质转化（EMT）和血管生成。陈皮通过刺激胃肠道，增强胃肠蠕动，促进消化吸收，缓解腹胀不适。研究表明四君子汤可能通过作用于体内miR-151a-3p 基因参与调控胃癌脾虚证的发生、发展，发挥健脾益气效果[17]，四君子汤的有效成分通过作用于体内相关靶点，调控胃癌患者体内细胞凋亡[18]。

血清IgA、IgG、IgM 是体内最重要的免疫球蛋白抗体，能特异性结合抗原与激活补体，体内血清值反映机体体液免疫情况，CD3+、CD4+、CD4+/CD8+是临床常用测定细胞免疫功能的指标，反映体内细胞免疫情况，体液免疫和细胞免疫指标相结合对评估临床疗效及预后不可或缺。白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白是评估营养状况的重要指标。本研究结果提示术后10 d，联合组IgA、IgG、IgM、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平均明显高于对照组，提示四君子汤联合肠内营养能够促进胃癌患者术后免疫功能恢复及改善机体营养状况，与相关研究结果相符合[9]。

术后有效控制疼痛是快速康复外科的核心内容[19]，有效的术后疼痛控制能够减少创伤应激，减少术后并发症，有利于患者早期活动及术后康复。本研究结果显示，两组患者在术后24 h NRS 评分比较，差异无统计学意义，但在术后36 h 、48 h、60 h 联合组NRS 评分明显优于对照组，能够保障患者术后充足的睡眠时间，减少机体的创伤应激影响，缓解患者术后焦躁不安情绪，提高患者术后舒适感。

本研究结果显示，联合组发生并发症2 例，分别为肺部感染、切口感染，其中1 例患者为术前反复哮喘病史、长期抽烟、术前血气分析提示低氧血症合并2 型呼衰，入院后积极锻炼肺功能、氧疗等对症处理，低氧血症改善不明显，患者家属仍积极要求手术治疗，术后合并肺部感染，住院时间延长；另1 例患者为高龄且合并糖尿病，术前予胰岛素调控血糖，血糖控制较好（餐前6～8 mmol/L、餐后8～10 mmol/L），但患者因术后血糖波动大，合并切口感染，因此住院时间延长。这提示对于合并肺部疾病或血糖异常较严重的患者，四君子汤联合肠内营养的安全性需更加谨慎评估。四君子汤联合肠内营养的整体临床疗效虽较好，但其更深层次的作用原理尚不明确。本研究为回顾性分析，开展四君子汤联合肠内营养促进胃癌根治术后快速康复研究时间较短、经验相对不足，结果可能存在一定偏倚，拟加强合作，更深入探讨四君子汤联合肠内营养在胃癌术后的可行性及作用机理。综上所述，四君子汤加减联合肠内营养对促进胃癌根治术后快速康复安全有效，可降低术后中医证候积分，提高免疫球蛋白IgG、IgA、IgM 和T 细胞亚群CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平，还可提高血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平，患者肛门排气时间、拔除引流管时间、下床活动时间均提前，住院时间缩短，住院费用减少，同时未增加并发症发生率。