针药结合疗法的指导理论及其临床应用策略

代冉冉,王欣君

(南京中医药大学针灸推拿学院·养生康复学院,江苏 南京 210023)

《黄帝内经》最早记载针药结合疗法,后世至今虽多有应用,但其指导思想始终没有明确,其临床应用策略也未得到总结。本文试图通过文献回顾厘清针药结合疗法的指导理论,并据此建立临床策略,以期对针药结合疗法的临床应用提供进一步推动作用。

1 针药结合疗法的历史及现状

《黄帝内经》虽然并未明确提出针药结合的概念,但提出了“杂合以治,各得其所宜”[1]118的治疗理念,如《黄帝内经》曰:“调食和药,治在下俞”[1]205,“数刺其俞而药之”[1]474,“饮闭药,方刺之时,徒饮之”[1]1039,“代则取血络,且饮药……紧则灸刺且饮药”[1]1214-1215,“先饮利药……刺足内踝之下,然骨之前血脉,出血”[1]504。《伤寒论》亦有对针药结合的记载:“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈”[2]11(24条),“少阴病,得之一二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之”[2]99(304条)。

后世医家对针药结合亦屡有应用,如李东垣《脾胃论》曰:“如汗大泄者,津脱也,急止之,加五味子六枚,炒黄柏五分,炒知母三分……三里、气街,以三棱针出血;若汗不减不止者,于三里穴下三寸上廉穴出血。”[3]薛己《外科发挥》云:“一男子溃而瘀肉不腐,以参、芪、归、术,峻补气血,更以桑木灸之,腐而愈。”[4]再如万全《幼科发挥》言:“儿有重舌重龈者,宜用三棱针,刺去血。内服东垣凉膈散。”[5]

虽然众多医家均在医疗实践中运用针药结合疗法,但尚未有人明确其指导理论。近十年学界虽然提出了针药结合疗法的概念,但对其指导理论往往笼统地描述为“在中医理论指导下”[6],或“以中医学和/或现代医学理论为指导”[7],或“以针灸学、药学理论为指导”[8]。实际未能揭示针药结合疗法的直接指导理论。可以说针药结合疗法一直处于有应用、无理论的状态。

事实上自唐宋以后,多数医者用药,少数医者用针。如孙思邈在《备急千金要方》中描绘了这一情况:“若针而不灸,灸而不针,皆非良医也。针灸而药,药不针灸,亦非良医也,但恨下里间知针者鲜耳,所以学者深须解用针,燔针、白针皆须妙解,知针知药,故是良医。”[9]《针灸资生经》和《普济方》均引用孙思邈之言,倡导“针灸须药”。《针方六集》言:“郡邑之医,以药为政者,九十其徒,以针为政者,百难一二”[10],可见用针者之少。高武在《针灸聚英》中言:“曩,武谬以活人之术止于药,故弃针与灸而莫之讲,每遇伤寒热入血室,闪挫诸疾,非药饵所能愈,而必俟夫刺者,则束手无策,自愧技穷……针灸药因病而施者,医之良也。”[11]检讨自己曾经误以为行医仅需用药而弃用针灸,至用针时而束手无策,才明白针灸药均用方为良医。杨继洲在《针灸大成》中指出:“夫何诸家之术惟以药,而于针灸则并而弃之,斯何以保其元气,以收圣人寿民之仁心哉?”[12]而针药结合者更少,即便如吴鞠通这样的大家,治病时用药不利,需针药结合时,因本人不会用针,每每请好友郏芷谷实施针灸治疗。如《吴鞠通医案》中所曰:“服二十帖诸病虽渐减,而无大效。左肢拘挛如故,舌肿虽消,而语言不清,脉兼结。余曰:此络中有块痰堵塞,皆误补致壅之故,非针不可,于是延郏七兄针之,针法本高,于舌上中泉穴一针”[13]79,“伏暑夹痰饮,与三仁汤重加半夏、广皮,屡效而热不退, 痰不除,右脉微结,中有痰块堵塞隧道,因延郏芷谷兄针中泉穴”[13]242。《针灸逢源》批评仅用药或仅用针者:“知汤液而不知针灸,是知人有脏腑而不知有经络毛腠也,知针灸而不知汤液,是知人有经络毛腠而不知有脏腑也。”[14]

近十年来,尽管有学者将针药结合疗法的临床效应特点总结为“增效减毒”[15],但临床应用中也出现了针药结合减效的现象。如在针刺结合安定进行针药复合麻醉中发现,用于脑外科手术时麻醉效果下降,用于分娩镇痛时麻醉效果增强[16],提示针药结合疗法的临床效应并非总是增效减毒,不能盲目推广应用。这些现象的存在提示,针药结合疗法的应用需明确指导理论,建立临床策略,方能使针药结合疗法的效果保持在较高的水平。

2 针药结合疗法的直接指导理论

针药结合疗法不是针灸、药物疗法的机械叠加,而是二者的有机结合[17]。明确针药结合疗法的中医指导理论,需结合二者的应用特点,方能实现其有机结合,进而建立临床策略,以推动临床使用。

一般而言,药物疗法适合治脏腑,针灸疗法适合治肢节,但在适宜病症上二者均内外皆治。《素问》言:“毒药治其内,针石治其外”[1]121,又言:“必齐毒药攻其中,镵石针艾治其外也”[1]127。药物和针灸因其各自的临床应用方法使得二者具有各自特别的内外应用特征:药物内服进入脏腑,直接作用在内,针灸则在体表肢节施治,直接作用在外。但在临床实践中可以发现,药物疗法适应范围包含了皮肤病、筋骨病等在外疾病,而对于循环、呼吸、消化等在内疾病,针灸疗法也有良好效果。正如《素问·异法方宜论》论述药物疗法和针灸疗法的适宜范围时所说,尽管“其病生于内,其治宜毒药”[1]116,“其病挛痹,其治宜微针”[1]117,“脏寒生满病,其治宜灸焫”[1]117,“其病皆为痈疡,其治宜砭石”[1]115,但是“医之治病也,一病而治各不同,皆愈”[1]115。药物疗法和针灸疗法虽然在治疗形式上有内外之别,但在适宜病症上却突破了“药物治内”和“针灸治外”的限制,实现内外皆治。

药物服用后入内,遵循药物归经的规律,通过经络系统,达于五脏六腑、四肢百骸,从而实现内外皆治。针灸运用经络辨证,在体表选穴施治,也通过经络系统,调节气血,内可调脏腑功能,外可养体表肢节,亦可内外皆治。可以发现,药物疗法和针灸疗法均通过经络系统起效,二者共同效应通路是经络系统,经络系统是两者联合应用的结合点。经络运行全身气血,联络脏腑形体官窍,沟通上下内外,正如《灵枢·海论》所说:“夫十二经脉,内属于腑脏,外络于肢节”[1]1121。经络所拥有的沟通内外的结构和功能,使得针药结合疗法在治疗疾病时,能够有机结合针灸疗法和药物疗法,达到驱邪出外、防邪入内、由外治内、由内治外、内外同治等多种目标,实现增效和/或减毒的临床效应。

作为人体气血运行的系统,邪气的传入和外出均依赖于经络。如《灵枢·百病始生》言:“是故虚邪之中人也,始于皮肤……则传舍于络脉……传舍于经……传舍于输……传舍于伏冲之脉……传舍于肠胃……传舍于肠胃之外,募原之间”[1]1322,《素问·缪刺论》也言:“夫邪之客于形也,必先舍于皮毛……入舍于孙脉……入舍于络脉……入舍于经脉,内连五脏,散于肠胃,阴阳俱感,五脏乃伤”[1]499。因此,在进行病情现状与预后的评估,制定治疗策略时,均需依据经络理论而定,正如《素问·缪刺论》所指出:“此邪之从皮毛而入,极于五脏之次也,如此则治其经焉”[1]499。因此,在临床上常常能见到,针药结合疗法治外时,通过经络防邪入内;治内时,通过经络驱邪外出;治经络本病时,更是通过经络调节阴阳平衡。

从以上分析可见,药物疗法和针灸疗法之所以能够有机结合,原因是二者均是以经络系统为效应通路。经络理论作为直接指导理论,在病情现状和预后评估等方面把药物疗法和针灸疗法在经络系统上进行有机结合,实现内外皆治,优势更加明显,呈现出增效和/或减毒的独特效果。因此针药结合疗法的直接指导理论是经络理论。

3 针药结合疗法的临床应用策略

针药结合疗法临床策略的建立应遵循早治防变、标本缓急、三因制宜的中医基本治疗原则,然后运用经络理论判断病位所在,无论病在脏腑、肢节还是经络,以病位病性特征、病情轻重缓急、疾病发展预期为出发点,实现增效和/或减毒的临床效应。

3.1 病位在脏腑

病位在内,即脏腑时,一般以药物疗法为主,因为药物入内,可直接到达病位。之所以采用针药结合,或因药效不足,或因驱邪之路不通,或因药物毒副作用过大,需结合针灸以增效减毒。

3.1.1 增效途径 一是药物作用于目标脏腑时,针灸也通过经络作用于目标脏腑,且与药物作用方向一致,实现增效。如针药结合治疗胆结石增效,是因为针刺、中药均有疏肝利胆,促进胆汁分泌、胆管舒缩的排石作用,两者叠加作用更强[18]。内脏手术中采用针药复合麻醉,也是取麻醉药物和针刺的同向镇痛作用[19-21],且手术前30 min电针诱导可使镇痛效应发挥更充分[22]。《伤寒论》治少阴病先艾灸后服附子汤[23]325,艾灸一方面温阳通络祛寒,另一方面助力附子汤发挥作用,灸药结合增效。

二是将药物通过经络送达目标脏腑实现增效,常见的是穴位贴敷和穴位注射。利用经络沟通内外运行气血的功能,使药物通过经络到达目标脏腑,可达到增效的目的。吴尚先作为穴位贴敷疗法的大家,在《理瀹骈文》中说道:“外治之理,即内治之理;外治之药,亦即内治之药,所异者法耳”[24],明确指出内治、外治之理相同。徐大椿在《医学源流论》认为:“使药性从毛孔而入腠理,通经贯络……较之服药尤有力,此至妙之法也”[25]。穴位注射在其操作技术国家标准中,要求得气后注入药物[26],显然与穴位贴敷相类似。

三是药物作用于目标脏腑时,药力不足,针灸疏通经络以助药物驱邪外出,从而增效。如《伤寒论》记载:“太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈”[2],服桂枝汤后烦加重,说明邪气盛,在肌肉层药力受阻,需用针灸通经脉、开腠理,给邪以出路,助邪外出[23]45。

3.1.2 减毒途径 一是针灸或药物单独应用时有可能过于峻烈,另一方予以佐制,实现减毒。如艾灸容易耗气伤阴,联用益气养阴的中药即可预防;乌头碱易过量引起心律失常等不良反应,电针预处理可防止或减轻心律失常的发生,从而起到对乌头碱的减毒作用[27]。

二是针灸减轻或消除药物产生的副作用,实现减毒。如手术后采用阿片类药物镇痛,会产生抑制胃肠运动和抑制免疫的副作用,不利于术后恢复,加用针刺则可减轻该副作用[28]。5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)类药物治疗抑郁症时,易出现烦躁、口干、便秘、心慌等副作用症状,电针与之结合可降低该副作用[29-30]。

3.2 病位在肢节

病位在肢节时,一般以针灸疗法为主,因为针灸外治,可直达病位。采用针药结合的目的,或防邪入里,或托邪外出,或通经活络,或防针灸效应过烈,故需结合药物以增效减毒。

针刺与药物结合治疗疾病时可以体现为增效。如乌头汤配合针刺治疗寒湿型腰椎间盘突出症,乌头汤的温阳散寒通络功效加强了针刺的通经活络作用,实现增效[31]。

艾灸与药物的结合治疗疾病时,既有增效又有减毒。《备急灸法》中以隔蒜灸法治疗痈疽发背,如欲防毒入里,则加用国老膏方,如欲托毒外出,则加用五香连翘汤方[32];温针灸结合当归四逆汤加味治疗肩周炎,助力温针灸通经活络[33],以上皆为增效。减毒者常见于以益气养阴中药预防艾灸耗气伤阴。

3.3 病位在经络

病位在经络时,针灸和药物需并重,因为经络内属于府藏,外络于肢节,具有沟通内外的功能,病邪即可出外又可入内,为了促邪外出和防邪入内,故需要用药物治内以防邪入里,针灸治外以促邪外出。

《灵枢》认为,导致病位在经的病机有两种,并相应两种脉象,一种是邪传至经,脉象为代脉;一种是经自生病,脉象为不盛不虚。邪传至经时,人迎寸口脉象则会表现为时内时外,即代脉。《灵枢·禁服》描述了代脉的特点,并提出治疗方案:“代则乍甚乍间……代则取血络,且饮药”[1]1213-1214,“代则乍痛乍止……代则取血络而后调之”[1]1214。张志聪在《黄帝内经灵枢集注》中解释了代脉出现的机理:“代则乍甚乍间、乍痛乍止者,病在血气之交,或在气,或在脉,有交相更代之义,故脉代也。”[34]代脉相应的症状特点是忽重忽轻,或阵发性疼痛,邪既不在内,也不在外,而是在内外之间,且时而入内,时而出外,因而症状表现为“乍甚乍间”和“乍痛乍止”。为何需采用刺血和饮药结合治疗呢?张志聪对此解释道:“代则病在血气之交,故当刺其血络。且饮药者,助其血脉脏腑,勿使病从络脉而入于经脉,从经脉而入于脏腑也。”[34]340-341清晰地说明,刺血的目的是治在外之病,服药的目的是为防止病邪循经内传脏腑。

经自生病时,病邪非外来亦非内生,既不入内也不出外,人迎寸口脉不会表现出或盛或虚的状态,而是呈现不盛不虚的状态。如人迎寸口诊脉未见异常,说明内、外皆平,那病只可能在经脉,又因并无外来或内生之邪,那病只可能是经脉自生。《灵枢·禁服》也提出了相应的治疗方案:“不盛不虚,以经取之。所谓经治者,饮药,亦曰灸刺。”[1]1215其治疗是服药、艾灸、针刺相结合,目的仍是针刺治外引病外出,药物治内防病传入。

3.4 病在脏腑、肢节、经络等多病位

因病邪传变顺序为肢节→经络→脏腑,故而病位多发时无论何种情况都会涉及经络,因此在论述中即便只论脏腑、肢节,经络也在其中。在此情况下,发挥针灸、药物所长,针药结合治疗更为必要。在治疗策略上,根据内外起病顺序和内外病机、病情缓急不同,可先药后针或先针后药。

(1)病位在脏腑,兼有肢节症状,则先药后针。《吴鞠通医案》记载吴鞠通治疗中风的一例医案,先用中药开肺,症状减轻迅速,但二十余服药后言语不清,左肢拘挛无改善,服药效果变差,此时予舌上中泉穴刺血后排出胶痰一条,再左手支沟穴透左关手背三阳络,用小针十数针,之后用药日日见效,至七十余服,患者可自行出堂上轿[13]79。又《古今医案按》记载罗谦甫治中风一案,先用三化汤通壅滞,升清气,后用至宝丹安心养神,通利九窍,至第五日,神清语利,但肢体活动不利,又刺十二经之井穴以通经络,同时随脉症加减用药,百日方愈[35]。这均是先以药治内,后以针治外的典型案例。

(2)病位在肢节,兼有脏腑症状,则先针后药。《一得集》记载治疗头风抽掣的一例医案,先予额旁及耳前后两颊青络上尽刺出血,再针颊车、地仓、承浆、率谷、百合、迎香等穴,行泻法,然后予以养血和络中药,此后复发渐轻渐少,终至不发[36]34。这是先以针治外,后以药治内的典型案例。

(3)脏腑、肢节皆病,从病机判断,脏腑为主则先药后针,肢节为主则先针后药。《素问·缪刺论》曰:“人有所堕坠,恶血留内,腹中满胀,不得前后。先饮利药……刺足内踝之下,然骨之前血脉,出血,刺足跗上动脉。”[1]504此处论述了外伤后“内有瘀血”为主的病机,治疗需先饮药后刺血。《伤寒论》第117条曰:“烧针令其汗,针处被寒,核起而赤者,必发奔豚,气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。”[2]41第304条曰:“少阴病,得之一、二日,口中和,其背恶寒者,当灸之,附子汤主之。”[2]99此两条治疗均先灸后药,病机都是外寒侵袭为主,因此治疗策略上先灸以解外寒,后药以驱内寒外出。

脏腑、肢节皆病,根据病情缓急,以“急则治其标”为原则,往往因针灸起效快而先用。《史记·扁鹊仓公列传》记载扁鹊治虢太子尸厥:“乃使弟子子阳厉针砥石,以取外三阳五会。有间,太子苏。乃使子豹为五分之熨,以八减之齐和煮之,以更熨两胁下。太子起坐。更适阴阳,但服汤二旬而复故。”[37]1861又载:“齐中大夫病龋齿,臣意灸其左大阳明脉,即为苦参汤,日嗽三升,出入五六日,病已”[37]1871此处均以针或灸救其急,治其标,后以药调其治本。《一得集》另有记载香港脚入腹治验:“此名脚气入腹,亦危症也,冲心即死,其足上有诸络现者,尽刺出血,并刺委中,遂与鸡鸣散,令五更鸡鸣时服,外以蚕矢汤薰洗。”[36]44此处因针刺起效快,先以针刺血急救,后服药治疗。

4 针灸疗法和药物疗法在针药结合中的角色特征

从针药结合疗法的临床应用策略分析中可以发现,由于病位病性特征、病情轻重缓急、病情发展预期不同,采取的临床策略也不同,因而针灸疗法和药物疗法在治疗中的角色也是不同的。二者的角色可分为主导性角色和从属性角色两种。判断主导性角色和从属性角色的依据是能否引发针药结合疗法临床效应走向的改变。能够引发改变的是主导性角色,不能的是从属性角色。

4.1 针灸疗法为主导性角色

针灸疗法为主导性角色常见于药物疗法治疗脏腑病时,针灸疗法基于治疗需求而选择相应的介入时机、刺激部位和刺激方法,主导针药结合疗法最终效应方向。针灸的介入时机不同,针药结合疗法的效应也就不同。如对脂多糖诱发的炎性反应,炎症发生前电针介入产生抑制作用而增效,炎症发生后电针介入则产生促炎作用而减效[38]。

针灸通过选择刺激部位可改变针药结合疗法的效应方向。如西沙必利促进胃运动,联合应用天枢穴表现为减效[39],联合应用足三里、内关穴则表现为增效[40]。又如针药结合麻醉或镇痛的研究中发现电针一侧外关及合谷穴结合安定的镇痛效果表现为减效[41],韩氏神经电刺激镇痛仪代替针刺作用于双侧夹脊和次髎穴结合安定的镇痛效果却表现为增效[42]。由此可见,针刺选择不同的刺激部位导致了效应上的差别。

针灸的刺激方法也导致针药结合疗法的效应变化。如电针与穴位注射当归或丹参液合用,治疗腰椎骨质增生引起的腰腿痛明显优于单纯针刺与单纯穴位注射[28]。

对于针药结合疗法的增效减毒多效应特征,针灸疗法叠加于药物疗法之上才能表现出来。如采用鞘内注射吗啡进行胆囊切除术后镇痛,加用针刺不但增强镇痛作用而且可促进肠蠕动和降低免疫抑制[28];电针与SSRIs结合抗抑郁,不但起效加快,而且降低药物毒副作用[29-30]。

4.2 药物疗法为主导性角色

药物疗法为主导性角色常见于针灸疗法治疗肢节病时,药物疗法根据治疗需要调整用药,主导针药结合疗法最终效应方向。如前述《备急灸法》以隔蒜灸法治疗痈疽发背中,用国老膏方可防毒入里,用五香连翘汤方可托毒外出,实现增效;又如前述针刺治疗寒湿型腰椎间盘突出症,用乌头汤可增效。在艾灸治病中,加益气养阴药可减毒,加温燥药则增毒。

4.3 针灸疗法和药物疗法共同或先后担任主导性角色

针灸疗法和药物疗法共同担任主导性角色可见于病在经络或多病位时,二者共同决定针药结合疗法的最终效应方向。针灸疗法和药物疗法先后担任主导性角色可见于多病位共病时,根据起病顺序、病机和病情缓急不同,可先药后针或先针后药,在疾病治疗的不同阶段,针灸疗法和药物疗法分别主导针药结合疗法的效应方向,先后担任主导性角色。

5 结语

针药结合疗法自古至今均有应用,针灸、药物疗法的有机结合呈现出增效减毒的临床效应特点。经络系统是药物疗法和针灸疗法的共同效应通路,应用经络理论能够将针灸、药物两种疗法在病位诊断、病情评估和预后等方面有机地结合在一起,内外皆治,优势更加明显。

在针药结合疗法的临床策略方面,首先要遵循早治防变、标本缓急、三因制宜等中医基本治疗原则,而后运用经络理论,以病位病性特征、病情轻重缓急、疾病发展预期为出发点,根据病在脏腑、肢节和经络的一处或多处等不同情况,采用不同的针药结合策略,以实现增效和/或减毒的临床效应目标。在针药结合疗法实施过程中,病位在脏腑时,针灸疗法常常为主导性角色;病位在肢节时,药物疗法常常为主导性角色;病位在经络或多病位时,针灸疗法和药物疗法共同或先后为主导性角色。