顶焦脉及其临床应用探析

张莉莉,苗润宇,雷烨,赵林华,韦宇,李青伟,夏冰,陈锐,仝小林

(1.中国中医科学院广安门医院,北京 100053;2.北京中医药大学研究生院,北京 100105;3.陕西中医药大学第二附属医院,陕西 咸阳 712099;4.中华炎黄文化研究会自然国学研究分会,北京 100048;5.中国自然辩证法研究会科学基础与信息网络专业委员会,北京 100045;6.长春中医药大学基础医学院,吉林 长春 130117)

脉诊独具中医诊疗特色,对病情的轻重及转归预后具有重要的临床价值。仝小林院士认为脉即是态,脉可以真实地反映机体当下所处的状态、演变的动态和疾病发展的态势[1]。结合现代解剖学,仝小林院士将人体划分为四焦:顶焦、上焦、中焦、下焦,每一部分都包含相应的脏腑组织[2]。四焦理论补充和完善了三焦理论,传统中医主要基于脏腑功能及大致部位把人体分为上、中、下三焦,而缺乏对颅腔和位于颅腔内脑的认识。四焦的划分与人体四腔(颅腔、胸腔、腹腔、盆腔)相对应,具体为颅腔即顶焦,胸腔即上焦,腹腔即中焦,盆腔即下焦[2]。

顶焦的提出弥补了古代在解剖学不完善的基础上所产生的三焦理论,更加符合现代医学对人体的认识,同时也为中西医融合奠定了基础。为了更好地将脉诊应用于临床,仝小林院士在传统寸口脉和其前期提出的脉诊“十六字脉诀”的基础上[1],结合顶焦理论,进一步提出了顶焦脉的概念,即腕横纹及其以上部位的脉。顶焦脉对于顶焦部位的病变诊疗具有重要的意义。

现代诊病中的病脉诊是对疾病脉诊的客观化、标准化及规范化研究,以期达到通过脉诊诊断疾病的目的,大多已经多被现代检测手段所替代(少数人还在研究)。态脉诊,即通过诊脉可以判断患者阴阳、虚实、寒热、表里、痰瘀、气血等状态、动态和态势的方法,目前临床上的脉诊大部分还是态脉诊。态脉诊通过诊脉了解人体内环境的状态、动态和态势,是中医认识疾病非常独特的视角。态亦蕴含了审因和防果的内涵,体现了人体在一定趋势下不断变化着的主要矛盾。任何一种疾病,当达到某一种态时,表明机体内环境已被破坏。此时,对疾病的诊疗,可通过诊脉、识脉、辨脉,以期更准确地识态、辨态、调态,实现治疗的精准化。因此,仝小林院士强调,病脉诊和态脉诊,既有联系也有区别,当疾病发展到一定程度出现态时,病与态就要互参[1]。顶焦理论和顶焦脉的结合,是对传统寸口脉诊的进一步补充和完善,使脉诊更加全面地反映人体全身情况。我们前期曾对仝小林院士脉诊学术思想进行了详细阐述[1],在此基础上,本文将深入探讨顶焦脉及其临床运用,图文摘要见图1。

图1 顶焦脉及其临床应用的图文摘要

1 顶焦脉简析

1.1 顶焦脉的脉位

《医学集成》曰:“脉者气血之神,邪正之鉴也,有诸内必形诸外,故血气盛则脉必盛,血气衰则脉必衰,无病则脉必乖”[3]。脉象是脏腑血气状态的外现,反映了气血盈亏的动态改变,也体现着阴阳的盛衰变化。临床上详查脉象,知常达变,如《素问》记载:“微妙在脉,不可不查。查之有起,从阴阳始”[4]47。在传统寸口脉、三焦理论的基础上,根据现代医学对人体解剖的认识,仝小林院士将躯体颈部及以上部分划分为顶焦,与其对应的脉位称为顶焦脉。对于顶焦脉的定位,早在《素问》中就有提到:“上竟上者,胸喉中事也”[4]47,即寸部以上至鱼际,可以反映胸中至咽喉头面的气血运行情况。因此,仝小林院士提出,腕横纹及其以上称为顶焦脉,进一步细分为:腕横纹处脉为上焦与顶焦交界处,对应颈部;腕横纹以上脉对应头面部。在现代医学中,颈部及其以上的耳、鼻、面、脑等部位乃人体重要的器官组织所在。颈部及以上部位的脉位确定,对于颈、头、面部的相关疾病辨治具有重要的临床意义。

1.2 顶焦脉的脉形

在脉诊中,根据生理解剖,桡动脉在腕横纹处及腕横纹以上离皮肤较远,动脉搏动较腕横纹以下弱。在临床上,平人腕横纹以上不易触及动脉搏动或搏动较弱偏细,若触及腕横纹及以上脉搏搏动明显,出现脉大、脉长的情况,多为顶焦出现一定程度的功能或器质病变。触及顶焦脉异常,分为虚实。脉大而长并且有力,多为实态,产生的原因主要为火热上扰,如心火、肺火、胃火、肝郁化火等,实火上扰清窍,时而夹痰夹瘀,导致顶焦气血壅盛,血脉上涌。例如临床常见的多汗、躁动、心慌等甲状腺功能亢进等症,或使七窍、脑血管等部发生出血等病理改变,如窍道出血、头晕、头痛、感觉运动和语言障碍等。脉细长而无力或中空无力,多为虚态。产生原因多为阴虚或虚火上炎,如心血暗耗、肝阴亏少,肾阴虚等,导致虚火上炎,上扰清窍导致头晕胀痛、头脑昏沉、神情淡漠、四肢无力、长期失眠等症状。

1.3 顶焦脉的态势

顶焦脉的态势是在顶焦脉的脉位、脉形的基础上,结合患者具体情况,对顶焦疾病及其发展趋势有一定的预测作用。在临床上,患者在顶焦脉异常初期,一般无明显症状,若无干预,往往会出现顶焦疾病的发生和发展。因此,顶焦脉理论的提出,不仅可以指导顶焦甲状腺、颈椎、颈动脉斑块、脑血管病变等疾病的诊治,还可以通过顶焦脉的态势了解顶焦的气血运行情况,提前预防可能出现的疾病,从而达到“上工治未病”的目的。

2 顶焦脉在临床中的应用

顶焦脉以不出现为正常,见之多为病理性变化。“营在脉中,卫在脉外”[5]是脉诊的基本原理。脉诊时指下主要感应血管内血液的流利度,血管壁的柔韧性、硬度和弹性,以及血管外面周围组织层的信息,相对位置比较表浅。此外,脉位有助于提示器官的病变,如腕横纹处,即上焦与顶焦交界处,对应颈部,突破腕横纹向上的冲击脉对应头面部。临床脉诊时,在脉位的基础上,颈部甲状腺疾病多结合血管内血液的流利度和血管外周组织层的信息,头面部脑血管病变多结合血管壁的柔韧性、硬度等情况综合判断。因此,仝小林院士强调临证时从顶焦脉的脉形、走向、态势等判断甲状腺疾病、颈动脉斑块和脑血管病变等疾病的病理状态、发展趋势以及预后转归均具有良好的提示作用。

2.1 顶焦脉在甲状腺疾病诊疗中的应用

甲状腺是人体颈部最表浅的腺体,也是人体最大的内分泌腺体,其分泌的甲状腺激素参与机体生长发育、基础代谢等功能的调节。常见的甲状腺疾病主要包括甲状腺功能异常、甲状腺炎、甲状腺结节和甲状腺癌。随着人们生活环境、饮食方式的改变,甲状腺疾病具有较高的发病率及恶变率,且多数甲状腺疾病发病较为隐匿,触诊检出率低。因此,临床中医诊脉时加强甲状腺疾病诊断具有重要意义。

2.1.1 脉位 甲状腺对应在腕横纹处,即上焦与顶焦交界处。张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》提到的“诸积大法”中有类似的描述:“寸口,积在胸中;微出寸口,积在喉中。关上,积在脐傍;上关上,积在心下;微下关,积在少腹。尺中,积在气冲;脉出左,积在左;脉出右,积在右;脉两出,积在中央。各以其部处之。”[6]此部分脉法内容,体现了脉诊的全息律,微出寸口,为甲状腺(喉中)的脉位。

2.1.2 脉形 甲状腺出现形态和功能改变时,医者指下会摸到不同于常人的感觉。结节状改变,指下会有小细硬的颗粒状感觉,状似精盐颗粒;囊性改变,指下有颗粒感,但有韧性和一定柔软性;炎症改变,指下会有细微躁动点,如“其初来似细,渐而粗,突然重,似停顿,继而散”[7]。甲状腺的气血运行体现在相应的脉位上。具体的脉象,若为甲亢或者甲状腺结节,以弦、涩、数为主,且弦、涩、数的程度与病情轻重呈正相关;若为甲状腺功能低下,脉象以缓或者有凹陷感为特征。

2.1.3 态势 脉上腕横纹,为机体气有余,鼓动血液,充盈脉道,形成上盛,如《素问》曰:“上盛则气高”[4]47。此脉多与七情郁结、素体肝阳上亢、忧虑太过、心火引动相火等有关,反映机体所处的病理状态主要为郁态、热态以及瘀态[8]。

2.1.4 治疗 临床上,结合患者整体病情和实验室检查,若确有甲状腺疾病,治疗以《医学心悟》中的消瘰丸(生牡蛎常用剂量为30～120 g,浙贝母9～15 g,玄参30 g,夏枯草30～120 g)为基础,若为突眼性甲状腺功能亢进症,在此基础上加夏枯草30～120 g,黄药子9～15 g,五味子9～30 g,以达清肝火、散结消肿、敛肝、保肝之效。由于黄药子有毒,为了用药安全,仝小林院士常嘱咐患者半月复查一次肝功能,若有异常情况,及时停药。目前未见明显不良反应。提示临床应用黄药子时,注意中药配伍使用,安全性指标的检测,并随访得当,在一定程度上可避免肝损害等不良情况的发生[9]。若并见甲状腺弥漫性病变,可辅以夏枯草、猫爪草和木贼草以清痰火、散郁结[10]。若为桥本甲状腺炎,加雷公藤、生甘草;若为甲状腺结节,加莪术、三七;若为亚急性甲状腺炎,以普济消毒饮为靶方,以夏枯草、黄药子、五味子为靶药。雷公藤具有生殖器毒性、肝脏损伤、骨髓抑制等副作用,临床运用时,应慎重,症重体壮实、肝功能正常者,每日30 g;症轻体弱、肝功能正常者,每日15 g,可配伍茵陈、生甘草或五味子护肝减毒,并需每月复查肝肾功能,调整雷公藤剂量。未生育者慎用。若病未发作或病轻无表现,出现腕横纹处的顶焦脉时,也应引起注意,处方时,常加入理气活血类药物以调整机体郁瘀的状态,防患于未然。

2.2 顶焦脉在头面部病变诊疗中应用

顶焦病变多数是可防可治的疾病,中医药作为我国独特的医疗资源,尤其是治未病思想在脑血管病、颈动脉斑块、头痛、失眠等疾病的防治过程中发挥着重要作用。因此,早发现、早防治顶焦病变的发生发展具有重要的临床价值。

2.2.1 脉位 顶焦脉中突破腕横纹部位所诊脉象,主要反映的是头面部脑血管相关病变。《素问》曰:“前以候前,后以候后。上竟上者,胸喉中事也。”[4]47头面部疾病在脉诊中属于“上竟上”范畴,体现在脉过腕横纹,遂上鱼际,轻则切之跳动,重则望见搏动。

2.2.2 脉形 突破腕横纹脉的脉体较长,具有一定的紧张度,指下有明显的搏动感。类似于鱼际脉。如《续名医类案》记载:“六脉大如箸头,两寸皆溢出鱼际”[11],提示在脉体形大的基础上,双手寸部均可见脉上鱼际。《医学衷中参西录》曰:“脉洪滑而长,或上入鱼际”[12],说明鱼际脉的脉形洪大滑而长。此外,《古今医鉴》曰:“厥阴肝脉弦出寸口,又上鱼际”[13],体现上鱼际脉的脉形端直且长,如按琴弦,应指明显的特点。结合临床体悟,脑血管病常见的脉象为弦脉、滑脉或涩脉等,但常兼有虚象。

2.2.3 态势 腕横纹以上的顶焦脉,即气血局部具有盈余上冲之势。《诊家枢要》言:“自寸口上越鱼际,气有余也”[14],提示上鱼际脉的形成,主要是由于气有余,鼓动血液以充盈脉道。气有余便是火,火性炎上,随成上冲之势,过寸口本位,达到鱼际。《证治准绳》言:“头像天,三阳六腑清阳之气皆会于此,三阴五脏精华之血亦皆注于此,于是天气所发,六淫之邪,人气所变,主贼之逆,皆能相害,或蔽覆其清阳,或瘀塞其经络,因与其气相搏,郁而成热则脉满”[15]。临床中,常见的颈动脉斑块、血管硬化或血管狭窄等提示上鱼际脉反映的是热态、瘀态、老态及虚态。因此,顶焦脉不仅体现热瘀的病理状态,还反映着机体虚老的病理趋势。

2.2.4 治疗 临床颈动脉斑块的治疗,常用自拟三味小方化斑汤(莪术、三七、浙贝母)为主,其中莪术是活血破瘀的要药,用量多为9～30 g;三七为预防血管老化的要药,三七粉冲服一般1～3 g,三七块煎汤,用量最多可至30 g;浙贝母是消坚散结的要药,用量多为9～30 g,对于较年轻或尚无脑血管器质性病变的患者,如出现此类顶焦脉,可每日服水蛭、三七或丹参打粉1～3 g,提早预防脑血管病变的发生[16]。血管狭窄,常用水蛭3～9 g,地龙15～30 g等虫类药物。大小续命汤是治疗顶焦脑系的重要方剂,尤其是老年动脉硬化,由冬寒而诱发中风者,尤为适宜。针对中风后遗症,运动、感觉、语言、共济、认知障碍等,患者瘫软无力,肌肉萎缩之气虚络瘀者,以起颓汤为主治疗,起颓汤由黄芪30～120 g,川桂枝9 g,陈皮9 g,三七6 g,天麻9 g,川芎30 g,鸡血藤30 g,地龙粉、全蝎粉、水蛭粉各1 g(分冲)组成。若为脑供血不足,常用三味小方天麻、葛根和川芎各15～30 g治疗[17]。若为血管神经性头痛,治疗以仝氏头风散(蝉蜕、僵蚕各15 g,片姜黄、制川乌各45 g,川芎90 g,香附、当归、全蝎、天麻、胆星各30 g,上药为一月量,打成细粉,混匀装瓶收好),早晚空腹各服6 g,蜜调冲服,药后立即进餐。若为神经性头痛,包括紧张性、功能性及血管神经性头痛,方药为仝氏解肌通督汤(葛根30 g,川芎15 g,天麻9 g),颈肩部僵硬加松节、白芍;头窜痛加全蝎、僵蚕;高血压加钩藤;头闷痛加石菖蒲。针对心火亢盛引起的失眠症,常用仝氏交泰枣眠汤(黄连6 g,肉桂1 g,炒酸枣仁30 g),以达交通心肾,引火下行,敛心安神之功。若为痰火扰心之失眠,运用黄连温胆汤;若为过度劳心导致的失眠,以黄连阿胶汤治之。此外,顶焦脑部的疾病,常脑肠同治,如在治疗帕金森病、阿尔茨海默病以及脱髓鞘疾病时,通常要调脾胃,通腑排浊。

3 总结

脉诊是中医独特的诊疗方法,在中医理论指导下,发挥着独特的作用,贯穿中医药诊疗的整个过程,对疾病的诊断、病情轻重及预后转归具有不可或缺的指导作用和重要意义。仝小林院士结合现代解剖学和多年临证经验,在三焦理论的基础之上,提出顶焦理论,在寸口脉的基础上提出顶焦脉,其中腕横纹上焦与顶焦交界处对应人体的颈部,腕横纹以上脉对应人体的头面部。善者无形,病者有形,治疗对症后,顶焦脉即平稳或消失。顶焦脉对于甲状腺疾病、颈动脉斑块及脑血管病变的诊疗具有重要价值。顶焦理论与顶焦脉的结合,是对寸口脉理论的补充和完善,将极大地丰富中医脉学理论。