局部封闭注射联合塞来昔布胶囊治疗脑卒中后偏瘫侧肩关节疼痛的临床效果

张丹丹,赵嫦莹,杨访,张意辉,左彬

作者单位: 510400 广州市,广东省工伤康复中心

肩关节疼痛为脑卒中偏瘫患者常见并发症,会引起偏瘫侧肩关节疼痛、被动活动受限等,且关节外展、内旋时疼痛可加重,影响偏瘫后康复训练,不利于机体功能恢复[1-2]。目前,非甾体抗炎药为治疗脑卒中后偏瘫侧肩关节疼痛常用手段,塞来昔布较为常用,口服后可迅速抑制肩关节周围致痛物质释放,减轻肩关节疼痛感,以促进上肢功能恢复[3-4]。但塞来昔布单用效果有限,患者疼痛缓解较慢。局部封闭注射疗法是一种将药物注射至局部软组织内的治疗方式,给药后可于注射部位建立高药物浓度环境,缩短药物起效时间,以快速发挥消炎镇痛作用。鉴于此,本研究观察局部封闭注射联合塞来昔布胶囊治疗脑卒中后偏瘫侧肩关节疼痛的临床效果,报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年7月—2020年12月广东省工伤康复中心收治的脑卒中后偏瘫侧肩关节疼痛患者60例,依照随机数字表法分为观察组和对照组,每组30例。观察组男17例,女13例;年龄47～68(57.91±4.43)岁;体质指数20～28(24.27±1.40)kg/m2;卒中类型:脑梗死20例,脑出血10例;疼痛部位:左侧18例,右侧12例。对照组男19例,女11例;年龄48～67(57.86±4.39)岁;体质指数20～28(24.27±1.32)kg/m2;卒中类型:脑梗死21例,脑出血9例;疼痛部位:左侧16例,右侧14例。2组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 选择标准 纳入标准:符合《中国脑卒中早期康复治疗指南》[4]诊断标准;经颅脑CT或MRI证实脑出血或缺血性脑卒中;首次发病;肩关节B型超声提示肩峰下滑囊炎、肩袖水肿、肱二头肌长头腱鞘积液等肩关节多发粘连性关节炎改变,且伴有肩关节疼痛,存在明显压痛点;患者及家属签署知情同意书。排除标准:肩关节骨折、畸形患者;恶性肿瘤患者;肝肾功能不全患者;合并急性炎性疾病患者;伴有痛风等疾病者。

1.3 治疗方法 2组均接受常规康复训练。对照组患者予以塞来昔布胶囊(G.D.Searle LLC生产)0.4 g口服,每天1次。观察组则在对照组基础上加用局部封闭注射治疗,予复方倍他米松注射液[重庆华邦制药有限公司生产,规格:1 ml ∶二丙酸倍他米松(以倍他米松计)5 mg与倍他米松磷酸钠(以倍他米松计)2 mg]1 ml+盐酸利多卡因注射液(西安风华药业有限公司生产,规格:5 ml ∶0.1 g)0.1 g+生理盐水10 ml于痛点分别注射,共注射2次,每次间隔1周。2组均持续用药4周。

1.4 观察指标与方法 (1)疼痛评分:于治疗前后采用视觉模拟评分法(VAS)[5]进行评价,准备1根10 cm的长尺,由患者自行在标尺上标注能反映肩膀疼痛的位置,0～10 cm对应0～10分,得分越高疼痛越严重;(2)肩关节活动度(PROM):于治疗前后使用角度尺测量2组患者肩前屈的被动无痛活动范围;(3)上肢功能:治疗前后采用运动功能评定量表(FMA)[6]对上肢功能进行评价,包括上肢能否做出反射活动、能否进行屈肌协同运动、伸肌能否共同运动等,总分66分,得分越高越好;(4)日常生活能力:治疗前及治疗4周后,采用改良Bathel指数(MBI)[7]评价2组日常生活能力,包括大小便、修饰等10个小条目,总分100分,得分越高越好;(5)不良反应:包括头痛、恶心、腹泻等。

1.5 疗效评价标准 显效:肩关节疼痛消失,肩关节被动活动无明显受限;有效:肩关节疼痛减轻,肩关节活动轻微受限;无效:未达上述标准。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 治疗效果比较 观察组治疗总有效率为93.33%,高于对照组的73.33%,差异有统计学意义(χ2=4.320,P=0.038),见表1。

2.2 VAS评分、PROM、上肢FMA评分及MBI评分比较 治疗前,2组患者VAS评分、PROM、上肢FMA评分及MBI评分比较差异无统计学意义(P>0.05);治疗4周后,2组患者VAS评分较治疗前降低,PROM较治疗前增大,上肢FMA评分、MBI评分较治疗前升高,且观察组上述指标改善幅度大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.01),见表2。

表2 对照组与观察组治疗前后VAS评分、PROM、上肢FMA评分及MBI评分比较

2.3 不良反应比较 对照组出现头痛1例、恶心1例,不良反应总发生率为6.67%(2/30);观察组出现头痛1例、恶心1例、腹泻1例,不良反应总发生率为10.00%(3/30),2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨 论

肩关节疼痛发病机制复杂,临床认为偏瘫后上肢功能锻炼、搬动患者的过程中,一旦肩部处置不当,易引起肩胛骨后滑,促使肩胛骨与肱骨运动协调性下降,久之则会损伤关节囊、肌腱等组织,诱发肩关节疼痛[8-9]。偏瘫后肌力减弱,肩关节周围肌肉群对于上肢的牵引力随之减弱,使肩袖支持功能受损,降低对肩关节稳固的作用,增加肩关节半脱位风险,加剧关节疼痛;加之偏瘫后肌肉痉挛,肩关节周围肌群痉挛后可影响肩胛骨、肱骨协调运动,进一步促使肩部软组织活动时受压、疼痛[10-11]。此外,关节粘连、肩手综合征、肩关等导致肩关节活动障碍,肩袖动态控制力量下降,致使局部血液循环不畅,致痛物质、炎性因子、纤维素堆积,造成肩关节疼痛加剧,严重影响患者的康复训练正常进行[12]。

塞来昔布为特异性环氧化酶-2抑制剂,口服后吸收良好,可抑制环氧化酶-2活性,阻止花生四烯酸代谢,以减少前列腺素生成,从而发挥抗炎止痛作用[13]。相较于传统非甾体抗炎药物,塞来昔布抗炎镇痛效果更强,对消化道黏膜刺激作用更小[14]。但单药作用机制有限,不利于快速止痛。本研究结果显示,观察组治疗总有效率高于对照组;观察组治疗后VAS评分低于对照组,PROM大于对照组,上肢FMA评分、MBI评分高于对照组;2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义。表明局部封闭注射联合塞来昔布胶囊治疗脑卒中后偏瘫侧肩关节疼痛效果确切,可减轻上肢功能障碍,改善日常生活能力。分析原因为局部封闭注射为目前治疗局部疼痛的新手段,注射药物多以麻醉药物+激素类药物为主,其中麻醉药物起效快,可迅速抑制局部疼痛信号传导,减少伤害性刺激持续传入中枢,起到快速镇痛作用[15-16]。激素类药物常用复方倍他米松,局部注射后能抑制早期炎性反应,减少炎性物质释放,可降低毛细血管通透性,改善炎性物质渗出情况,且该药于炎性反应后期能阻止滑膜细胞增生,预防纤维粘连。复方倍他米松是由高溶解性与低溶解性倍他米松组成,前者吸收迅速,后者吸收缓慢,给药后起效快、维持作用时间较长,利于减轻局部无菌性炎性反应,加快肩关节周围肌肉组织放松[17-18]。局部封闭注射联合塞来昔布后可协同增效,进一步提高镇痛效果,有利于康复锻炼的开展,通过持续康复锻炼,有效提高患者上肢运动功能,恢复部分生活自理能力,促进病情转归。但本研究有不足之处,由于样本容量小、观察指标少,且缺少远期随访指标,研究结果可能存在一定偏倚,今后的研究中,还需扩大样本容量,增加观察指标,并通过延长观察时间,进一步观察局部封闭注射联合塞来昔布治疗脑卒中后偏瘫侧肩关节疼痛的效果。

综上所述,局部封闭注射联合塞来昔布胶囊治疗脑卒中后偏瘫侧肩关节疼痛效果显著,可改善患者上肢功能,恢复患者部分日常生活能力,且安全性高。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突。