孕妇体像困扰的状况研究

顾晓欣 王茵

孕期作为女性生命中一个特殊时期，身体会在40 周内发生一系列不可避免的生理变化，同时激素急剧变化，影响孕妇的心理，加剧其对外貌的担忧，出现体像困扰[1]。现有研究[2]已证实体像困扰会导致孕妇出现心理疾患，如抑郁症、焦虑症、饮食障碍等，也可能会导致胎儿生长受限、巨大儿、早产、难产、胎儿死亡等风险增加；并且不良影响可能会延续到产后，影响妇女对母亲角色的适应，损害家庭关系[3]。体像困扰常见于乳腺癌、烧伤、红斑狼疮等外貌出现巨变的患者群体，近年来，体像困扰作为一大研究热点在各个领域都有所发展，但对孕妇群体的关注度相对较少，国内更是鲜有相关研究。了解孕妇的体像对孕妇的心理护理及促进母婴健康都有重要意义，本文从孕妇的体像困扰出发，介绍孕妇体像困扰的评估工具及调查研究，并综述其影响因素、管理措施，以期为国内开展孕妇体像相关研究提供参考依据。

1 孕妇体像困扰的概念

1.1 孕妇体像困扰的定义

体像（body image），也有学者将其译作身体意象[4]或身体心像[5]，20 世纪20 年代由学者Schilder[6]首次提出，随着不断深入研究，目前较为公认的定义是由Cash[7]提出的多维概念：体像是一个人对自己身体的自我感知及自我态度，由情感、认知、知觉和行为4 个维度组成。体像困扰（body image disturbance，BID），也译作体像障碍[8]、身体意象失调等[4]。中国精神病分类方案与诊断标准第3 版（CCMD-3）将其归入躯体形式障碍（body dysmorphic disorder，BDD），定义为：个体外表与理想的身体形状或尺寸不一致，过度关注躯体上的轻微或想象中的缺陷，由此产生心理痛苦的一组病症[9]。是个体对身体的消极认知、消极情感体验以及相应的消极行为的调控[4]。在孕期，伴随着身体外貌的大幅变化及对快速恢复孕前体型的高期望，妇女面临着与维持不现实和理想化的外表有关的强大压力，由此产生了体像困扰[1]。

1.2 体像困扰的理论

在体像相关的领域，最常见的理论为客体化理论和三重影响模型。客体化理论是Fredrickson 等[10]学者于1997 年提出。自我客体化，即使用第三者的视角看自己。该理论认为女性出现自我客体化，实际外貌和理想外貌之间的差距导致女性出现外貌焦虑、身体耻辱、饮食障碍等心理健康问题。三重影响模型（tripartite influence model，TIM）[11]解释了个体感受到来自家庭、同伴和媒体3 个方面的外貌压力，使个体出现比较行为，由此产生了体像困扰。

2 孕妇体像困扰的评估工具

2.1 普适性体像困扰评估工具

2.1.1 体型问卷 体型问卷（Body Shape Questionnaire，BSQ）是由Cooper 等[12]在1987 年开发的自评量表，适用于所有女性群体。BSQ 共34 个条目，采用Likert 6 级评分法，总分为34～204 分，得分越高，表示对自己的体型越不满意，代表体像困扰越严重。BSQ 的Cronbach’sα系数为0.97，被广泛应用于国内外各项关于体像的研究，但随着体像理论的不断扩展，BSQ 的一维结构不足以囊括体像的多维理论，其针对孕妇群体的有效性受到质疑，现今该量表仅被推荐用于评估与进食障碍有关的体像困扰[13]。

2.1.2 身体态度问卷 身体态度问卷（Body Attitudes Questionnaire，BAQ） 是Ben-Tovim 等[14]在1991 年研制的适用于女性的体像困扰的自评量表，共包含44 个条目，由4 个分量表组成：感觉肥胖、力量和健康、重量及形状的显著性和吸引力。该量表Cronbach’sα系数为0.87，分半信度为0.92，重测信度0.83。采用Likert 5 级评分法，总分为44～220 分，得分越高，代表BID 越严重。BAQ涵盖了女性普遍持有的对身体外观和内部功能的态度，在专科体像量表出现之前，是最常用于评价孕妇体像的量表。但是，BAQ 中缺少怀孕期间常见的身体变化的相关条目，如痤疮、皮肤色素沉着等，会使测量结果出现偏倚[15]。Fuller-Tyszkiewicz 等[16]的研究发现与非孕妇群体相比，孕妇群体因子负荷明显不同，所以将BAQ 应用于孕妇群体并不恰当。

2.2 专科体像困扰评估工具

2.2.1 妊娠体型评分量表 妊娠体型评分量表（Pregnancy Figure Rating Scale，PFRS）是Skouteris等[17]在2005 年，针对孕妇开发的自评量表。包括对胸部、腹部和臀部3 个身体部位的评分，每个部位有5 幅剪影图画，由数值1～10 代表，需要孕妇分别选择3 个代表当前体型的数值和3 个理想体型的数值。并计算两个数值的差值，差值越大，代表BID 越严重。PFRS 的优势在于使用形象选择法[18]，直观快速且使用简便，但是它的使用范围仅限于对身体特殊部位的不满，这与体像的多维度结构不符，测量结果容易出现偏倚[19]，并且此类剪影量表缺少信效度验证，故而仅可作为其他工具的辅助[20]。

2.2.2 妊娠期体像关注度量表 妊娠期体像关注度量表（Body Image Concerns during Pregnancy Scale，BCPS）是Uçar 等[21]在2018 年开发的孕妇自评量表，共23 个条目，4 个维度，包括躲避社会问题，对体重增加的担忧，对未来的担忧以及对外貌的担忧。该量表使用Likert 5 级评分法，总分越高，代表孕妇BID 越严重。BCPS 表现出的信效度较好，Cronbach’sα系数为0.88，分半信度0.802。该量表中的条目仅侧重于体像的感知和情感维度，而缺少行为维度相关的条目，对体像的评价并不全面。并且，目前该量表仅在土耳其当地的孕妇群体中使用过，在其他文化中的表现尚不可知。

2.2.3 孕妇身体意象量表 孕妇身体意象量表（Body Image in Pregnancy Scale，BIPS）是Watson 等[19]在2017 年为围生期妇女研制的体像困扰自评量表，适用于孕妇及产褥期妇女。在普适性体像测评工具的基础上，结合质性研究，将部分条目调整为孕期身体变化的突出部分。包含36 个条目，7 个维度，包括外表关注度，体力的不满，面部特征不满，对异性的吸引力，外表优于身体功能，外表相关的躲避行为以及身体部位不满。在体像、自尊、抑郁症等方面表现出良好的心理测量学特性，Cronbach’sα系数为0.72～0.98。采用Likert 5 级评分法，得分越高，说明BID 越严重。BIPS 能全面地评估孕妇的体像状况，并且评估准确，可操作性强，受到学者的认可，德国[22]、巴西[23]、伊朗[24]、中国[25]等多国学者已分别将BIPS 量表本土化，均表现出良好的信效度。但由于该量表开发时间尚短，目前少有应用报告，还需要进一步的研究验证其临床适用性。

2.2.4 孕期身体感受量表 孕期身体感受量表（Body Understanding Measure for Pregnancy Scale，BUMPs）是Kirk 及Preston[26]于2019 年编制孕妇专用的体像评估工具。在文献回顾的基础上，两位作者根据自己在怀孕期间身体变化的经历，并通过质性访谈采访了其他孕妇，确定了潜在的主题。该量表共37 个条目，3 个维度，包括对怀孕的满意度、体质量增加问题和怀孕的身体负担。该量表也生成了一个具有19 个条目的简表。BUMPs 采用Likert 5级评分法，得分越高，表示身体满意度越低，BID越严重，Cronbach’sα系数为0.91。2022 年，我国学者张烜等[27]将其汉化，测得Cronbach’sα系数为0.841。BUMPs 是一个有效且全面的孕妇体像测量工具，在较大的孕妇样本中进行了验证，条目简单易懂，患者接受度高。

3 孕妇体像困扰的发生现状

3.1 国外孕妇体像困扰的发生现状

泰国学者Roomruangwong 等[28]采用BSQ 对126 名孕妇进行调查，结果显示有34.1%的孕妇出现BID，并且她们的焦虑、抑郁情绪非常严重。Tsuchiya 等[29]使用PFRS 对161 名处于孕中期的日本孕妇进行调查，结果显示有93.8%的孕妇对自己的外貌存在不满情绪，60%的孕妇表现出对体型的担忧。Meireles 等[30]采用BAQ 调查了386 名巴西的孕妇，结果平均得分121.38分，高于美国的110.37分。BID 可以持续整个孕期甚至延续至产后[1]，研究证实孕晚期的妇女相比孕早期及孕中期，BID 的情况最严重[31]。Fahami 等[32]的研究发现，心理幸福感较高的女性在孕期可以良好地适应外貌变化和体质量增加，保持较为稳定的体像。也有研究指出，少数孕妇认为身体的变化是怀孕期间骄傲和认同的来源，可以表现出积极的体像[33-35]。以上研究提示，孕妇的体像水平普遍较低，体像困扰普遍存在于不同时期的孕妇群体中，但是不同的国家、孕周及测量工具，孕妇的体像水平也存在差异，尚需探索我国文化背景下的孕妇体像水平。

BID 降低孕妇的自尊、自信、自我接纳和自我价值，是妊娠期及产后抑郁症的主要决定因素，BID 与围产期抑郁症呈正相关[36-39]，BID 可增加将近50%的妊娠期抑郁症风险[34]。并且孕妇BID 与焦虑症、饮食障碍等心理疾病也有关系[40]。促进孕妇的积极体像，对孕妇的心理健康有保护作用[1,36]。Cevik 等[41]研究指出，对有BID 症状的孕妇进行早期诊断和治疗可以提高自尊水平，减少围生期抑郁症的发生。Bahaadinbeigy 等[38]建议从青春期开始建立女性对外貌的正确认知，以预防孕期出现BID和其他心理疾病。提示临床工作中应关注孕妇的体像水平，在孕早期就开始引导孕妇积极面对外貌的变化，预防体像困扰的出现，保障孕妇的心理健康。

3.2 国内孕妇体像困扰的发生现状

我国国内孕妇体像相关研究尚处于起步阶段，未见相关研究。高敬书等[42]通过探索性因子分析和验证性因子分析构建孕妇心理压力源模型，结果发现我国孕妇对妊娠及产后的形体变化最为忧虑。丁静丽等[43]对妊娠期糖尿病患者引入基于个案管理的个性化随访，有助于提升患者的生活质量，改善体像水平。我国孕妇群体的体像水平可能不容乐观，未来应加强对我国孕妇群体体像的研究，以更好地了解我国孕妇体像现状及存在的问题，为采取有针对性的预防措施及干预措施提供依据。

4 孕妇体像困扰的影响因素

4.1 个人因素

4.1.1 生理变化 生理变化是妇女孕期最直观的变化。Dryer 等[40]的研究指出，体质量增长使孕妇感到羞耻及痛苦，对身体的不满情绪增加。泰国一项调查[28]发现孕妇BID 与体质量有关，怀孕期间增长的体质量越多，孕妇对外形越不满，并且妊娠纹、静脉曲张的出现加重了不满。Erkaya 等[44]的研究调查200 名孕妇，结果发现肥胖与孕期体像相关，孕妇BMI 越高，体像困扰越严重。1 项系统综述指出孕期臀部、胸部、腹部、脚踝及肤色的变化是孕妇BID 的重要预测因子[31]。Watson 等[45]的质性研究也指出，痤疮、水肿等外貌变化会造成孕妇严重的焦虑。Roomruangwong 等[46]的研究发现，免疫炎症生物标志物是孕期体像水平的有效预测指标，包括C-反应蛋白、IgA 对色氨酸和色氨酸分解代谢物的反应以及大脑中喹啉酸的浓度。综上，孕期生理变化在极大程度上影响孕妇体像，提示医护人员应在孕妇保健时，重点关注孕妇体像，告知可能出现的外貌及功能改变，同时应关注相关炎性指标，早期识别体像困扰孕妇，并给予充分的心理支持。

4.1.2 心理因素 抑郁是孕妇BID 中最重要的预测因素，Meireles 等[47]的研究，发现抑郁情绪与孕妇的体像存在正相关，抑郁情绪越严重，BID越严重。Cevik 等[41]的研究指出，孕妇认为她们的身体失去吸引力，这对她们的自尊产生负面影响，出现体像困扰。Bahaadinbeigy 等[38]的研究表明，自卑情绪与孕妇BID 存在正相关。Fahami 等[32]的研究证实心理健康和身体满意度之间存在正相关。孕期作为妇女心理脆弱的一个典型时期，受激素影响，易出现抑郁、焦虑等多种负面情绪，影响其体像。而体像困扰对患者的心理进一步影响，可能导致围生期抑郁。提示医护人员应注意孕妇心理健康，培养孕妇的积极情绪，增加对体像的积极态度，有助于增强孕妇幸福感，增进孕期心理健康，减少围生期抑郁的发生。

4.1.3 生活习惯 以色列学者Shloim 等[48]研究发现，由于自尊心较低、惧怕孕期肥胖，部分女性在孕期也会出现控制饮食的行为，有节食行为的孕妇BID 更严重，可能与孕妇的生活压力较大有关。Cevik 等[41]的研究发现，在怀孕期间有久坐习惯的孕妇，体像困扰更严重。日本的1 项队列研究结果表明，孕妇会为了分娩的便利性及产后快速恢复孕前体型而限制饮食，并且该群体反而对外貌更为担忧，早产及围生期死亡的风险也更高[31,46]。提示为孕妇进行医疗保健时，应向孕妇提供关于孕期运动锻炼、饮食指导等相关的健康教育和咨询，并鼓励她们孕期保持良好的饮食习惯、在产前和产后进行体育活动，可以帮助她们树立积极的体像。

4.1.4 其他因素 Dryer 等[40]的研究结果指出年龄与孕妇体像有关，年龄越小，BID 越严重。Cevik 等[41]的研究结果表明，孕妇体像与经济条件有关，丈夫失业、家庭收入低的孕妇体像更消极。也有研究[31,46]发现，流产史、非计划性妊娠、文化程度也可能会影响孕妇的体像水平。提示孕妇体像困扰可能与社会人口学因素及产科相关因素有关，应进一步拓展研究。

4.2 环境因素

4.2.1 社会因素 媒体是孕妇BID 最重要的影响因素之一[38]，社会文化所倡导的“以瘦为美”理念，严重影响孕妇对身体变化的接受度[34]。Boepple 等[49]统计了3 本在美国发行量最高的孕妇杂志，结果显示38%的广告都是与外表相关的产品，造成孕妇严重的外貌焦虑。Hicks 等[50]对269 名孕妇进行调查，结果发现Facebook 的使用率对孕妇的体像有重大的负面影响，并且在Facebook 上花费的时间越多，孕妇对体质量增加就越担心，对外貌就越焦虑，体像越消极。社交媒体上过度理想化的图像可能会增加追求理想外观的压力，通过外观比较，增加对身体的不满[1]。提示相关媒体应为孕妇提供正确的孕期保健知识，医护人员应引导孕妇对外部信息进行有效识别。

4.2.2 家庭因素 多数孕妇认为配偶是影响孕期外貌的主要因素，Cevik 等[41]的研究发现，配偶对孕期体质量增加的消极态度对体像有负面影响。Bahaadinbeigy 等[38]的研究结果表明社会压力与孕妇BID 之间有一定关系，亲属、同伴、朋友对孕妇外貌的过度关注或嘲笑，易导致孕妇身体满意度下降。Pieta 等[35]的研究结果证实，在亲密关系中感受到更多社会支持的孕妇，在整个孕期都倾向于以更积极的方式评价自己的身体变化，表现出的体像更为积极。Watson 等[45]的质性调查中多名受访孕妇指出伴侣的态度受到她们的高度重视，伴侣的积极反馈促进孕妇对身体的满意度。社会支持是维持心理健康的一个重要保护因素，医务人员应充分调动家庭支持和同伴支持，帮助孕妇提升体像水平。

5 孕妇体像困扰的管理措施

5.1 预防措施

孕妇BID 可从孕早期持续至产后，持续时间长，且对母儿身心都会产生不良影响，因此对其进行早期预防尤为重要。现有研究证实运动锻炼是一种有效的预防措施，Sun 等[37]研究证实体育运动与孕妇的体像存在正相关，运动锻炼可以有效促进积极的体像。丁静丽等[43]给予妊娠期糖尿病患者个性化的运动锻炼，让产妇通过运动的形式，促进胰岛素的敏感性，达到塑形的目的，证实对产妇体像的改善有所帮助。Downs 等[39]研究发现，孕期活动水平高的女性，体像更积极。提示医疗保健人员应推荐孕妇进行适当的运动以促进心理健康，预防BID的发生，但并非所有孕妇都可以采取运动锻炼的方法，运动锻炼的安全性也需考虑，尚需进一步探索适合孕妇的锻炼方案，同时应探索其他适合孕妇的预防措施。

5.2 治疗措施

根据英国心理学会[51]颁布的《治疗强迫症和躯体形式障碍的干预措施指南》，BID 的治疗方法包括认知行为疗法（cognitive-behavioural therapy，CBT）及药物治疗法，考虑到药物对胎儿的影响，安全并且有效的CBT 是目前公认的干预孕妇BID 的最佳治疗措施[52]。CBT 旨在帮助个人改变导致BID的想法和感觉，侧重于体像的认知维度，包括心理教育、自我监控、认知重建、镜像暴露等方法[53]。Navidian 等[54]研究依据Cash 的理论，采用了6 个阶段的团体式认知行为疗法，结果证实CBT 对初产妇群体体像障碍的有效性。随着科技的发展，电话咨询、网络服务及虚拟现实技术的引入为患者提供了更多形式的治疗[4,52-53]。CBT于孕妇BID安全有效，但需要在专业心理医师的指导下进行，且需要长时间的干预，耗时长、成本高，不适宜大范围推广。未来尚需探索针对孕妇BID 更为经济有效的干预措施，同时调动社会支持，可尝试采用二元疗法、群体治疗等方法。

6 小结

BID 在孕妇群体中较为常见，会影响情绪、思想和行为，导致多种不良母婴结局及心理障碍。体像作为围生期抑郁的重要决定因素越来越受到发达国家的重视。积极的体像代表着良好的心理状态，有助于孕妇母亲角色的顺利转换，提升母婴生活质量及家庭幸福感。目前，有关孕妇体像困扰的研究大多在欧美国家进行，除欧美外其他地区的研究结果尚不可知，国内更是少有相关研究。同时，相关研究中使用的多为普适性评估工具，目前已开发了相关特异性评估工具，尚缺少临床推广应用。我国居民出现BID 的情况被严重低估，我国孕妇群体的体像困扰可能较为严重，尚需探索我国文化背景下孕妇BID 的情况。因此，为了更好地了解妇女在孕期这一特殊阶段的心理健康水平，需要有更多关于孕妇体像的研究，利用特异性评估工具，挖掘我国文化背景下孕妇体像的状况及影响因素和作用机制，为制订适用于我国孕妇BID 的干预措施提供依据，保障母婴身心健康。