营养序贯护理模式在ICU 行机械通气患者中的应用价值

姚丽 顾轶 张亚香

基于人口老龄化趋势以及社会医疗保障系统的完善，ICU 重症患者越来越多，而机械通气为ICU的常用抢救方式，可替代或辅助呼吸肌做功，使疲劳的呼吸肌得到休息，有效缓解患者窒息状态，为治疗原发病争取抢救时间[1]。但机械通气会导致患者出现肌无力、呼吸肌萎缩和营养不良等情况，并使得患者过于依赖呼吸机，造成脱机困难[2]。营养支持作为一种基本且高效的医疗干预措施，是满足患者细胞与器官代谢需要和提供组织修复、改善机体状态的必要手段之一，有30%～50%的住院患者存在营养不良的情况，其中重症患者的占比更高[3]。营养不良会增加患者肌无力发病率和院内感染发生率，延长患者住院时间，增加病死率。故需给予患者营养支持，以保障其正常的新陈代谢，调节机体器官氧气输送与消耗之间的平衡[4]。既往选择的营养支持模式，虽然可以基本满足患者的营养需求，但其较为统一的护理过程忽视了不同个体、不同病程下的营养需求。营养序贯护理模式以营养风险筛查量表为基础，对患者营养状况进行评估，设计优质营养方案的起点与目标，可满足患者“顺利过渡、持续耐受、显效期短、作用期长的要求”，降低患者耐受风险，促进患者康复[5]。本研究纳入ICU 行机械通气患者为研究对象，探讨营养序贯护理模式在ICU 行机械通气患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2020 年3 月—2022 年4 月医院就诊的ICU行机械通气患者为研究对象，其中2020年3月—2021 年3 月入组的40 例患者作为对照组，2021 年4 月—2022 年4 月入组的40 例患者作为观察组。纳入条件：符合中华医学会重症医学分会2006 年颁布的中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见[6]者；各种原因引起的呼吸衰竭；所有患者符合入住ICU 标准及机械通气适应证；胃肠道功能正常、血流动力学稳定；营养风险筛查量表2002评估＜3 分；临床资料完整；患者积极配合。排除条件：完全性肠梗阻；代谢性疾病以及炎性肠道病史；腹腔内严重感染；接受机械通气后48 h 内发生消化道应激性溃疡出血；合并预后较差的基础疾病或短期内存在死亡风险等。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。本研究已经通过本院伦理审核。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 实施常规营养护理模式，具体护理内容如下。

（1）肠内营养剂选择：患者入住ICU 24～48 h内开始遵医嘱实施肠内营养，由于危重患者常存在不同程度水肿，与实际体质量存在误差，研究中均采用理想体质量，故设定能量供应目标为20～25 kcal/（kg·d）。肠内营养制剂均经鼻喂养管持续输注，以肠内营养输注泵调控输注速度和剂量。所有患者均根据病情及自身耐受情况合理选择肠内营养制剂，可供选择的肠内营养制剂如下，①氨基酸型制剂，氨基酸型肠内营养剂。特点为无需消化液或仅需极少消化液便可吸收；适应证为消化道畅通但无法正常进食者。②短肽型制剂，肠内营养混悬液（SP）。特点为水解乳清蛋白，几乎完全吸收、低渣；适应证为重症患者早期肠内营养，有或部分有胃肠道功能患者。③整蛋白型（平衡型）制剂，肠内营养混悬液（TPF）。特点为营养全面均衡，含有膳食纤维；适应证为限液患者。④整蛋白型（疾病型）制剂，肠内营养混悬液（TPF-DM）。特点为特殊疾病营养，适应证为糖尿病患者、胆道疾病患者。

（2）肠内营养：护理人员根据患者病情及医嘱选择适宜的肠内营养液，使用营养液前帮助患者选择合适体位，抬高床头30°。输注前核对营养液标签，检查营养输注泵，打开开关，需保障营养液的液面低于水位线，同时注意排空空气。使用营养液前充分摇匀，合理控制输注量及速度，输注方式为低浓度、慢速度、小剂量，开始时肠内营养以25 ml/h 输注速度经鼻胃管泵入肠内营养剂，且间隔6 h 监测1 次患者胃部残余量，当患者胃部残余量≤100 ml，护理人员调节饲入速度增加20 ml/h；当患者胃残余量≤200 ml，可保持原有输注速度；当患者连续2 次及以上监测结果显示胃残余量＞200 ml，应停止营养液输注。

（3）肠外营养：当患者肠内营养不耐受时采用肠外营养措施，肠外营养主要以肠外营养剂输注为主，将各种患者需要的营养要素采用静脉置管滴注的方式直接输入到血液中，起到营养支持的作用，营养物质主要包括氨基酸、糖、脂肪、维生素、微量元素等。主要通过静脉置管滴注，定期更换穿刺位置，并定时更换穿刺部位敷料，置管前后使用生理盐水冲洗。

1.2.2 观察组 实施营养序贯护理模式，具体护理流程如下。

（1）成立营养序贯小组：ICU 护士长任组长，选择营养序贯护理小组成员，并进行集中培训，主要培训内容为机械通气相关方法、机械通气与营养之间的关系、序贯营养的原理、目的、理念以及护理措施等，所有培训完成后，对小组成员进行考核，考核合格后纳入至营养序贯护理小组正式成员。

（2）肠内营养剂选择：所有措施与对照组的肠内营养剂选择护理方式相同。

（3）肠内营养评估：应用肠内营养耐受评分表[7]完成评估，患者评估得分0～2 分，表示患者胃肠功能正常或轻度损害，初始25 ml/h 行整蛋白EN配方；患者评估得分3～4 分，表示患者胃肠功能中度损害，初始10～15 ml/h 预消化EN 配方；患者评估得分≥5 分，表示患者胃肠功能重度损害，暂缓EN。行肠内营养后间隔8 h 评估1 次，当患者评分增加≤1分时，持续肠内营养，并适当增加输注速度；评分增加2～3 分时，持续肠内营养，维持原输注速度或减慢输注速度；评分增加≥4 分时，暂停肠内营养，并告知医生做相应处理，调整后每8 h 重新评估，具体评估分值代表症状见表2。

（4）肠外营养：所有措施与对照组的肠外营养护理方式相同。

1.3 观察指标

（1）营养状态：观察两组患者干预前后的白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平。白蛋白正常范围值35～51 g/L，前白蛋白正常范围值280～360 mg/L，转铁蛋白正常范围值2.20～4.0 g/L。

（2）免疫指标：观察两组患者干预前后的免疫球蛋白A（immunoglobulin A，IgA）、免疫球蛋白G（immunoglobulin G，IgG）、 免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM）状态。IgA 正常值范围0.71～3.85 g/L，IgG 正常值范围7～16.6 g/L，IgM 正常值范围0.4～3.45 g/L。

（3）恢复指标：护理人员详细记录两组患者气管拔管时间以及住院时间。

1.4 数据分析方法

采用SPSS 26.0 统计学软件对数据进行处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后两组患者营养状态比较

干预前两组患者营养状态比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组患者白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白营养状态水平高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.2 干预前后两组患者免疫指标水平比较

干预前两组患者免疫指标水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后观察组患者IgA、IgG、IgM 免疫指标水平均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 干预前后两组患者免疫指标水平比较（g/L）

2.3 两组患者气管拔管时间、平均住院时间比较

观察组患者气管拔管时间以及平均住院时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者气管拔管时间，平均住院时间比较（d）

3 讨论

机械通气为临床上利用机械辅助通气的方式之一，能够达到维持、改善和纠正患者因多种病因导致的呼吸抑制和呼吸衰竭的症状，但也会消耗患者身体机能，妨碍正常营养的摄入[8-10]。营养状况好坏直接与患者呼吸肌肌力密切相关，营养不良会损害患者呼吸肌力量和膈肌功能，导致通气动力减弱，最终损伤肺部功能，并削弱患者免疫功能，提高并发症发生率以及病死率[11-12]。因此营养状态是ICU患者重要的预后指标之一，合理的营养支持方法能够有助于保持患者体质量，延缓呼吸肌的萎缩，延缓肺部功能的进行性减退，从而维持患者周身各器官组织的新陈代谢。伴随医学技术的发展，肠外肠内营养支持已广泛应用于临床，使得很多无法经口进食或者摄入不足的危重症患者得以获取营养支持[13-14]。常规营养护理模式中虽然也包括肠内与肠外营养的护理，能够基本上保障患者行机械通气期间维持营养摄入，但是其因缺乏正确和科学的营养指导理论，无法给予患者更加精准的营养支持。而营养序贯护理能够使用专业营养评估表完成患者的针对性评估工作，精准确定患者当下是否适应首选的肠内营养护理方法，选择达到肠内营养支持目标的手段与措施，同时密切监控患者具体情况，联合肠外营养，避免了过高营养供给导致脏器功能受到损害，保障患者持续稳定的营养供应需求[15-16]。

本研究发现，干预前两组患者营养状态比较差异无统计学意义，干预后观察组患者白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白水平均高于对照组，差异有统计学意义。表示针对ICU 行机械通气患者，营养序贯护理模式可有效改善患者营养状态，与何贤省等[17]研究结果相一致。分析原因为肠内营养支持不仅具有简便、高效、符合人体肠道生理功能的特点，还具备维持创伤后肠道机械、生物、免疫屏障功能，防止细菌滋生与繁殖，减少感染发生率等肠外营养支持所不具备的效果，故此在营养支持方面首要选择肠内营养支持。但是由于ICU 患者病情较重，且在机械通气影响下会遭受不同程度应激，导致胃肠黏膜屏障受损和体内代谢变化，影响胃肠道功能[18]。因此在肠内营养支持的基础上以肠内营养耐受评分表为依据，可更加科学地分析患者对于营养成分摄入的需要，从而给予患者更加需要的营养物质，保障患者营养水平供给稳定，促进患者康复。干预前两组患者免疫指标水平比较差异无统计学意义，干预后观察组患者IgA、IgG、IgM 水平均高于对照组，差异有统计学意义。表明对ICU 行机械通气患者实施营养序贯护理模式可有效调节其免疫功能,与曹玉华等[19]研究结果相一致。分析原因为机械通气虽然能够减少呼吸障碍对患者机体产生的损伤，减少病死率，但是其依然存在一定的负面影响，其中免疫功能受到影响较大。具体表现为细胞免疫球蛋白分泌升高，促使各类炎症因子大量分泌，形成炎症反应，提高并发症发生率。而良好的营养水平干预能够促进分泌型IgA 等免疫球蛋白水平的提高，使得肠道细菌与肠毒素结合，强化患者肠屏障，故此观察组患者的免疫功能更佳。观察组患者气管拔管时间以及平均住院时间均短于对照组，差异有统计学意义。表示对ICU 行机械通气患者实施营养序贯护理模式可降低患者恢复指标用时，与解晓燕等[20]研究结果相一致。分析原因为通过对患者情况的具体分析，保障了患者机体营养水平的稳定，给予其较好的营养支持手段，避免了肠内营养不耐受情况出现，从而提高患者免疫功能，辅助患者机体恢复，缩短了患者气管拔管时间和住院时间。

综上所述，ICU 行机械通气患者应用营养序贯护理模式，能够改善患者营养状态，调节免疫功能，缩短患者气管拔管时间以及平均住院时间，护理效果良好,但介于本次研究疾病种类有限，干扰项目不可控，所以还需要进一步积累疾病种数，在今后的工作中继续对重症医学科入住的机械通气患者进行更加充分的营养评估，以更好更加全面地评价常规营养护理模式与营养序贯护理模式的效果。