常规营养管理联合口服营养补充用于肿瘤患者放化疗后家庭营养干预效果评价*

2023-08-29蔡双霜

中国药业 2023年16期

胡蕾，李静，郭薇，蔡双霜

（1. 重庆市人民医院，重庆 400014； 2. 重庆医科大学附属口腔医院，重庆 401147）

恶性肿瘤患者因营养不良直接导致的死亡率高达20%，是其主要死因［1］。随着放射治疗和化学药物治疗（简称放化疗）次数的增加，患者的食欲减退、疲乏、疼痛等症状会逐渐加重。其中，食欲减退与疾病、放化疗次数及焦虑、恐惧等心理问题密切相关。长期、可持续的营养管理可帮助患者建立和维持健康的饮食习惯，优先摄入营养密度高且患者喜爱的食物，有助于改善其营养健康状况。对于进食受限、消化吸收功能障碍的肿瘤患者，在营养管理基础上加用口服营养补充（ONS）有助于减轻患者的饥饿感，提高其生活质量。米饭、肉类、蔬菜、水果等为非禁食患者首选的天然营养食物，其次为特殊医疗食品［2］。但前一类食物常因摄入不足影响预后，而后一类食物销售渠道受限、价格较高。目前，市场较常见的全脂奶粉是全合一固体饮料，可为机体提供糖、脂肪、蛋白质等营养物质，且购买方便。本研究中探讨了常规营养管理联合ONS 用于肿瘤放化疗患者家庭营养干预的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：营养风险筛查量表（NRS 2002）评分≥3分［3］；患者主观整体评估（PG - SGA）量表评分≥4 分；年龄18～80 岁；智力正常，能有效进行语言沟通。本研究经医院医学伦理委员会批准（伦理批件号：KY S2021 -011-01），患者及其家属签署知情同意书。

排除标准：合并糖尿病；严重心、肝、肾功能不全；肠道功能受损，无法正常经口进食；对口服营养补充奶粉不耐受；拒绝参加本研究；失访。

病例选择与分组：选取重庆市人民医院2021年5月至2022 年4 月收治的接受放化疗的肿瘤患者58 例，随机分为观察组和对照组，各29例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1。患者肿瘤类型共涉及肺癌、鼻咽癌、食管癌、胃癌、结直肠癌、淋巴癌、肾癌、子宫内膜癌、卵巢癌等9种，对照组分别有6，5，1，2，9，2，1，3，0例，观察组分别有4，3，3，5，6，5，0，2，1例。

表1 两组患者一般资料比较（n=29）Tab.1 Comparison of the patients' general data between the two groups（n=29）

1.2 方法

两组患者均予常规营养管理。建立营养支持小组，小组成员包括肿瘤科医师、护士、营养药师，并进行人员培训。管理流程如下：1）出院前1天，评估患者疾病和营养状态，建立营养管理档案；对患者及其家属给予营养教育，建议优先摄入营养密度高的食物，少食多餐，及时监测体质量。2）采用营养管理手机软件、电话或微信进行出院后随访干预，记录患者体质量及摄食量，并对其进行饮食与营养健康教育，每周1 次，直至出院后3 个月。3）出院3 个月后，门诊或入院复查，再次评估患者的疾病和营养状态。观察组患者于出院后第1天加用ONS，取安佳全脂奶粉（调制乳粉，新西兰乳品集团，批号为23087602，每袋400 g）50 g，溶于250 mL温水，制成营养液，餐间口服，每天2次。两组患者均干预3个月。

1.3 观察指标

1）营养状态评估。于干预前后，采用PG-SGA量表评估患者营养不良的严重程度。0～1 分、2～3 分、4～8 分、≥9 分分别为营养状态良好、可疑营养不良、中度营养不良、重度营养不良［4］。2）血清营养相关指标。于出院前1 天及3 个月后，采用生化分析仪检测患者血清白蛋白（Alb）和前白蛋白（PA）水平，采用全自动血细胞分析仪检测患者血红蛋白（Hb）水平。3）其他营养相关指标。于出院前1 天及出院3 个月后检测患者体质量指数（BMI）、皮下脂肪厚度（用电子数字显示脂肪测量钳钳爪夹住皮肤褶皱，读数）、握力（右手以最大力量握住电子握力器，读数）。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2 和表3。干预后，观察组患者的PG -SGA 量表评分为（5.03 ± 2.74）分，显著低于对照组的（7.31±3.48）分（P＜0.05）。

表2 两组患者血清营养相关指标比较（，n=29）Tab.2 Comparison of serum nutrition-related indexes between the two groups（，n=29）

组别Alb（g/L）干预前37.64±5.52 37.83±6.04-1.121 0.904干预后114.62±12.62 106.00±16.68 2.219 0.031观察组对照组t值P值干预后41.30±4.49 37.22±4.51 3.452 0.001 PA（mg/dL）干预前19.79±4.19 21.25±4.80-1.232 0.223干预后21.97±3.55 19.06±5.08 2.530 0.014 Hb（g/L）干预前110.58±17.75 107.75±18.96 0.586 0.560

表3 两组患者其他营养相关指标比较（，n=29）Tab.3 Comparison of other nutrition-related indexes between the two groups（，n=29）

组别观察组对照组t值P值BMI（kg/m2）干预前20.83±2.37 21.44±2.02-1.055 0.296干预后21.40±2.40 20.95±2.50 0.699 0.487皮下脂肪厚度（mm）干预前10.78±5.36 9.76±3.58 0.852 0.398干预后12.60±5.59 9.28±3.31 2.604 0.012握力（kg）干预前20.84±5.09 22.68±7.46-1.100 0.276干预后24.12±5.83 23.49±6.96 0.372 0.711

3 讨论

肿瘤营养不良特指肿瘤本身或其相关因素（如肿瘤治疗或心理应激等）导致的营养不良［5］。这类患者的营养风险及营养不良会持续存在于放化疗后的居家生活周期。本研究中纳入患者的NRS 2002 评分≥3 分，均存在营养风险，应启动营养支持治疗，但患者出院不利于管理和干预。四川大学华西医院提出H2H（hospital to home）营养管理模式，是指以患者为中心，提供从院内到院外的连续、个体化营养管理［6］。其中，“home”是指对患者在出院后给予延续性的营养支持。近年来，“互联网+ ”管理模式利用互联网平台，根据患者实际情况，进行院外延续性护理，提高患者健康知识知晓率和依从性，以及医护人员的工作效率。本研究中利用手机软件、电话（部分年龄较大的患者仅通过此方式）或微信等方式对患者进行远程营养干预、教育及随访。

ONS 是肿瘤患者方便、易行的医学营养治疗方式，也是家庭营养的主要方式。其能提供多种微量和常量元素的营养制剂（包含粉剂、半固体或液体），目的是增加营养的摄入［7-8］。每日予能量为400～600 kcal 的肠内营养制剂或特殊医疗食品，餐间少量多次口服，被认为是ONS 标准的营养干预疗法［9］。JIANG 等［10］的研究显示，对鼻咽癌患者放化疗全程给予ONS，其BMI、蛋白摄入量等指标均显著改善，提示ONS 在维持体质量及蛋白摄入方面的优势明显。但出院后购买肠内营养制剂或特殊医疗食品不便，且价格偏高，故患者依从性较低。本研究中以全脂奶粉为营养补充剂，价格较低，购买方便，营养成分虽不及上述2 种制剂及食品全面、丰富，但均含有碳水化合物、脂肪、蛋白质，三者供能比例为25∶50∶25，蛋白质和脂肪比例较高，故在无法获得标准ONS 制剂时，可作为肿瘤患者放化疗后口服营养补充的替代选择。

营养筛查是营养不良诊断的起点，可采用NRS 2002评估。营养评估是营养不良的二级诊断，主要判断患者有无营养不良及其严重程度，常用营养评估量表有SGA 量表、PG -SGA 量表等。BARTHELEMY 等［11］的研究显示，采用NRS2002 量表和PG-SGA 量表评估肺癌放疗患者营养状况的结果基本一致。PG - SGA 量表是专门为肿瘤患者设计的特异性营养评估工具，总分≥4分判断为营养不良［12］。本研究中，观察组患者干预后的PG -SGA 量表评分显著低于对照组，提示ONS 联合常规营养管理可改善肿瘤患者的营养不良状况。

机体依靠糖和脂肪的分解供给能量，若供能不足，则分解蛋白质，导致其大量流失，从而严重影响机体的肌肉、肠道、肝脏、免疫细胞等功能。肿瘤患者代谢紊乱，存在糖异生，导致蛋白质消耗增加，故建议其在保证糖和脂肪供能充足的基础上提高蛋白质的摄入，推荐摄入量为1.2～2.0 g/（kg·d）［3］。本研究中，观察组患者干预后的Alb，PA，Hb 水平均显著高于对照组，分析原因，观察组患者每天额外补充了400～600 kcal 热量的营养制剂，更有利于保证充足的能量和蛋白质摄入。在营养支持治疗的监测环节，肿瘤患者体质量、体脂含量、肌肉含量和握力是重要的效果指标。本研究中，观察组BMI、皮下脂肪厚度及握力在出院3 个月后均高于对照组，提示ONS 联合常规营养管理模式可改善肿瘤放化疗患者的体质量、脂肪成分及上肢肌肉力量。但两组患者的BMI 和握力差异不显著，可能与本研究观察时间短有关，故需进一步扩大样本量及进一步随访以补充相关数据。

综上所述，肿瘤放化疗患者出院后居家接受常规营养管理联合ONS，可提高其Alb，PA，Hb 水平及增加皮下脂肪厚度，减轻营养不良程度，从而改善营养状况及长期的生活质量。