临床药师参与抗菌药物相关药物热诊疗实践效果分析*

李 丹，刘泽清，薛 梅，洪玉娇，吴敏江

（广东省惠州市中心人民医院，广东 惠州 516001）

药物热为常见药源性疾病［1］，临床医师因对其认知程度不够，难以区分药物热与原有发热性疾病，也不能及时发现不伴发其他症状的药物热。其中，抗菌药物诱导的药物热被严重低估，且常被临床忽视［2］，如不充分了解，在患者发热得不到控制时，往往会错误地加强抗感染力度，这不仅会加重患者经济负担、造成耐药菌产生，还可能导致病情恶化，从而加重脏器功能损害［3］。目前，临床药师广泛参与疾病治疗与管理，在主导干预糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肾移植、老年患者门诊诊疗等方面均取得了一定成效［4-7］；在参与抗菌药物相关药物热的诊疗方面也取得了较好的效果［8-9］，但目前仅限个案报道，并无深入研究和分析。鉴于此，本研究中进一步探讨了临床药师参与该疾病诊疗的价值，为优化药物热等药源性疾病的管理提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄≥18 岁；药物热均已成功上报国家药品不良反应监测中心，且与抗菌药物的关联性评价结果为“可能有关”“很可能有关”“肯定有关”之一；有使用抗菌药物指征。本研究方案经医院医学伦理委员会审核通过（伦理审批号kyll20210143）。

排除标准：停用可疑药物后体温未降；资料不全。

病例选择与分组：回顾性选取医院2014 年1 月至2021 年12 月使用抗菌药物后出现药物热的住院患者79 例。按临床药师是否干预诊疗过程分为干预组（40例）和对照组（39例）。两组患者基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。详见表1（单例药物热可能由多种怀疑药物引起）。

表1 两组患者基本资料比较Tab.1 Comparison of the patients'general data between the two groups

1.2 方法

两组患者在住院期间均接受常规临床诊疗。药物热诊疗期间，对照组患者，临床药师不提供药学咨询，也不干预治疗；干预组患者，临床药师以药学查房或药学会诊等形式干预，具体措施：鉴别可疑药物、制订抗感染治疗方案；发热的对症处理，包括物理降温、药物治疗、实验室检查；督促执行医嘱并指导用药过程，包括给药顺序、给药时间、输液速率的控制等；为患者提供药学监护，包括疗效及安全性方面。

1.3 评价指标

利用电子病历、住院收费等系统收集并统计患者抗菌药物治疗方案调整、药物治疗、物理降温及实验室检查占比及相关费用；ADR 再发生率，住院抗菌药物使用强度（AUD）、特殊使用级抗菌药物使用占比及住院抗菌药物静脉输液占比。

1.4 统计学处理

采用Graphpad Prism 8.3.0.538 统计学软件分析。计量资料符合正态分布时以表示，行t检验；计数资料以率（%）表示，行χ2检验或Fisher精确检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2 至表5（表3 中干预组2 例患者同时联用抗病毒及抗菌药物降阶治疗）。抗菌药物相关ADR再发生情况均出现在抗菌药物升级或降阶治疗后，其中干预组分别有1例、1例，对照组分别有6例、2 例。

表3 两组抗菌药物相关药物热诊疗措施及相关费用比较Tab.3 Comparison of diagnosis，treatment and related costs of antibiotics-related drug fever between the two groups

表4 两组抗菌药物相关ADR再发生情况比较［例（%）］Tab.4 Comparison of the recurrence of antibiotics-related ADR between the two groups［case（%）］

表5 两组抗菌药物临床应用管理指标比较Tab.5 Comparison of related indicators for clinical application and management of antibiotics between the two groups

3 讨论

目前，临床怀疑药物热时常采用诊断性停药或换药的方式判断，但须谨慎，只有明确发热由抗菌药物引起才可停药。若发热无法排除为感染性疾病进展所致，将涉及抗菌药物治疗方案的调整，主要包括升级方案、同类抗菌药物互换及降阶梯治疗。本研究中，临床药师根据患者既往病史、用药史，结合临床症状、实验室检查评估患者感染状态，对85.00%的患者的抗菌药物选择直接停药或降阶梯治疗［10］，不仅避免了盲目升级抗感染治疗方案，也均达到了好转或痊愈的治疗目的，在保障抗感染治疗有效性的同时，避免了医疗资源浪费，减轻了患者经济负担［11］。临床药师通过参与诊疗实践，可明显减少住院AUD、降低特殊使用级抗菌药物临床使用率及住院抗菌药物的静脉输注率，从而优化抗菌药物临床应用管理［12］，但并未显著减少药物热对症处理总费用。对症处理药物热时，停用可疑药物后体温即可恢复正常，情况较严重时可行物理降温，给予解热镇痛药，但不推荐在临床常规使用糖皮质激素治疗发热性疾病［13］。有临床药师干预时，临床医师首选口服甚至静脉注射地塞米松或甲泼尼龙治疗发热的比例明显降低［14］。

本研究结果显示，两组患者均会再发生ADR，且表现多样，但干预组再发生率明显降低，进一步表明，临床药师综合多方资料参与疾病诊疗实践，有助于保障药物治疗的安全性［15］。

药物热应尽早确诊［16］，及时停药，从而减轻患者的痛苦和缩短用药时间，因此，缩短药物热发生至停用可疑药物时间尤为重要。然而，本研究中该时间在临床药师干预下并未缩短，反而稍有延长，主要有3个原因：多数病例在加强抗感染治疗48～72 h 疗效欠佳后方以药学会诊的形式被动干预，有滞后性；非感染专业临床药师，由于专业技能、经验积累或思维方式的局限性，在感染疾病病例发热时，可能忽略药源性因素；药物热常采用排他性诊断，实验室检查效率和报告时间也会影响诊断用时。杜倩等［17］提出，药学巡诊可作为常规驻科与药学会诊的补充，帮助药学部门提升服务效能，为解决药源性疾病诊断时效问题提供新角度。

随着临床药学服务能力的提升，临床药师参与疾病药物治疗实践的范围逐渐拓宽，从最初单纯的药物品种选择，到药物治疗方案制订，再到复杂的药源性疾病诊疗等。本研究为临床药师参与药物热诊疗管理提供了实践依据。临床药师主动或被动参与该疾病的诊疗，一方面可发挥药学思维的优势，对临床医师诊疗行为进行有益补充；另一方面可促进诊疗措施选择的合理化、抗菌药物管理指标的优化及诊治行为的安全性，充分体现了药学服务的价值。但同时也暴露了当前临床药师在抗菌药物相关药物热诊断时效方面的局限性。另外，本研究也存在以下不足。首先，本研究为真实世界的单中心、回顾性队列研究，未能采用随机分组，可能存在选择偏倚；其次，受临床药师人手不足和药物热诊疗难度等因素的影响，本研究纳入例数有限，故尚需多中心、大样本的临床试验进一步验证。