某院重症患者超药品说明书用药情况调查*

黄新伟，赖远花，胡海师，肖 丹，郭 林，杨国宁

（1. 广东省惠州市第一人民医院，广东 惠州 516003； 2. 广东省惠州市中心人民医院，广东 惠州 516001）

2010 年3 月，广东省药学会颁发《药品未注册用法专家共识》，首次从学会层面提出“药品未注册用法”即超（药品）说明书用药。其是指药品使用的适应证、给药方法或剂量等未在药品监督管理部门批准的药品说明书内的用法，包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书中相关规定不同［1-2］。由于药品上市前临床试验的局限性，药品说明书难免百密一疏。超药品说明书用药已由临床实践证明了其科学性及必然性［3］，且某种程度上满足了部分临床需求，促进了临床药物治疗学的发展。为此，本研究中回顾性调查了2021 年医院急诊重症病区及重症医学科的超药品说明书用药情况，并进一步分析相关影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年医院重症医学病区（包括急诊重症病区、重症医学科）所有出院患者的病历，排除住院时间＜2 d或＞180 d的患者，共抽取133份病历。

1.2 方法

将病历按病历号导入临床药学管理系统，导出用药医嘱，提取与用药有关的全部医嘱，排除嘱托医嘱、退药医嘱、领药医嘱和仅含0.9%氯化钠注射液等未直接涉及用药的医嘱。根据国家药品监督管理局批准的不同生产厂家药品现行药品说明书，检索中国知网、PubMed 等数据库，查阅疾病相关诊疗指南、专家共识、文献报道等，以判定患者所用药品是否存在超药品说明书用药，同时分别从4个方面（超适应证、超给药途径、超给药剂量、超适应人群）评估超药品说明书用药类型。

1.3 数据分析

描述性分析：分别按患者数、医嘱数统计超药品说明书用药的总数，并分别计算总发生率；计算超药品说明书用药中超适应证、超给药途径、超给药剂量、超适应人群等的构成比。

相关因素分析：将患者是否存在超药品说明书用药作为因变量，将可能相关的影响因素如年龄、性别、是否为感染性疾病、住院天数、急性生理与慢性健康状况（APACHE Ⅱ）评分［4］、抢救次数、入院科室等作为自变量。其中APACHEⅡ评分已被广泛用于危重症患者的病情分类及预后的预测，重症患者的APACHEⅡ评分与预后有关［4］。

统计学处理：采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据。以二元Logistic 回归法分析影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

病历共涉及133 例患者、18 661 条用药医嘱。患者中，男102例（76.69%），女31例（23.31%）；年龄（63.2±18.0）岁；住院天数（18 ± 20.89）d；感染性疾病79 例（59.40%），心血管系统疾病11例（8.27%），患其他疾病43例（32.33%）。

2.2 超药品说明书用药情况

超药品说明书用药发生率，按患者例数计为87.22%；按医嘱条数计为9.97%。

超药品说明书用药医嘱类型以超适应证占比最高（1 566 条，84.15%），其次为超给药途径（306 例，16.44%），再次为超给药（日）剂量（3 例，0.16%）；且有14 条医嘱同时存在超适应证与超给药途径问题。医嘱涉及药品主要有舒芬太尼（32.46%）、瑞芬太尼（22.46%）、右美托咪定（21.39%）等。

但涉及的超药品说明书用药均有依据，其中3 项经医院药事管理委员会批准［5］，其余收录于广东省药学会《临床重症与药学超说明书用药专家共识》［5-6］（以下简称《共识》）。

2.3 超药品说明书用药影响因素分析

单因素分析结果显示，仅入院科室有统计学意义（P＜0.05）。超药品说明书影响因素Logistic 回归分析结果见表1，提示入院科室为超药品说明书用药的影响因素（P＜0.05）。

表1 Logistic回归分析结果Tab.1 Results of Logistic regression analysis

3 讨论

重症患者疾病谱涉及多个学科，病情危重复杂，常合并多器官功能损害，多种复杂因素均可导致重症患者体内药物的分布、代谢、治疗反应等与普通患者存在较大差异，临床许多药品说明书的用法及用量依据主要来源于以普通患者为主要研究对象的药物临床试验，在重症患者诊治过程中，超药品说明书用药常无法避免［5］。目前，国内外有许多关于超药品说明书用药的调查研究［7-9］，但对重症患者这类特殊人群的相关报道较少。

本研究中，不论按患者例数还是医嘱条数计，均提示超药品说明书用药现象在该院临床重症患者中较普遍。这可能与以下因素有关：重症患者病情危重复杂，药物开发时间长，研究药物新适应证的成本较高，超药品说明书用药可减少治疗成本，且可能是罕见病患者唯一治疗方案；药品说明书本身问题（新适应证的获批总是滞后于临床实践［10］）。

超药品说明书用药类型中超适应证用药的构成比远高于其他类型，这与杨欣湖等［7］的研究结论一致。兰博等［11］的研究中则以溶剂选择不适宜（42.29%）及超剂量使用（25.51%）占比较高。《共识》收录的多为超适应证及超给药途径用药。

本研究中，舒芬太尼、瑞芬太尼、右美托咪定在重症病房超药品说明书用药发生率为100.00%。其原因可能是重症监护室的患者需要镇痛、镇静，这3 种药物有指南推荐，且证据级别较高［6，12］，但由于药品说明书的滞后，该适应证尚未载明。

Logistic 回归分析结果表明，入院科室为超药品说明书用药的影响因素，且见于不同科室，类型及频率因不同科室疾病谱和医师资质、用药习惯不同而有所不同。有研究表明，医师职称、疾病是影响超药品说明书用药的重要因素，不同级别医师对药品说明书知识的熟悉度、用药经验、安全用药意识、参照标准等可能不尽相同，导致制订的超药品说明书处方决策不同，这也导致用药安全风险不同［13-14］。

以往超药品说明书用药缺乏统一规范和法律保障，因此，部分医疗机构制订了相关的《超说明书用药管理规定》，医院药事管理与药物治疗学委员会、伦理委员会制订了《超说明书用药目录》，旨在促进临床合理地超药品说明书用药。2022 年3 月1 日开始实施的《医师法》第二十九条规定，医师在符合一定条件下可超药品说明书用药。合理、有循证证据的超药品说明书用药有助于疾病的治疗，反之则会带来安全隐患。低循证级别及临床实验性治疗的超药品说明书用药需谨慎。因此，医疗机构需按法律法规制订超药品说明书用药管理制度，保障患者利益［15］。

本研究也存在一定不足，如仅对急诊重症病区及重症医学科进行回顾性探讨，未对患者进行随访，因此无法进行系统评价。另外，超药品说明书用药的影响因素还可能受其他因素影响，如药品剂型缺失，药品说明书更新不及时等［11］，这些因素均未纳入Logistic 回归的自变量，可能会对结果造成一定影响。此外，本研究中仅对单个医院进行调查，不能代表广东省重症患者的总体情况，将来有必要与其他机构共同开展类似研究，并完善重症患者超药品说明书用药后不良反应风险等相关研究。

综上所述，我院临床重症患者超药品说明书用药现象较普遍，最主要类型为超适应证用药，其受入院科室的影响。需要强调的是，按照常规药品说明书已可获得较好疗效时，应尽量避免超药品说明书用药。