对比剂过敏致Ⅱ型Kounis 综合征1 例临床分析

尚 伟，邱先狄，杨 松，徐中林，张晓良

（重庆市第九人民医院，重庆 400700）

Kounis 综合征患者在出现过敏反应的同时或之后会出现急性冠状动脉（简称冠脉）综合征的临床表现［1］。由于表现多种多样，临床医师对其认识不足，导致很多病例漏诊和误诊。在此，介绍我院心内科收治的1例50 岁男性Kounis 综合征（Ⅱ型）患者的病情及诊治情况，旨在为临床正确判断和处理该不良反应提供一定参考。现报道如下。

1 临床资料

1.1 入院时情况

患者，男，50岁，体质量31.3 kg，于2021年7月21日17：00 因“反复胸痛1+周”入院。入院1 周前，患者反复出现胸骨后疼痛，其发作与活动无关，且可见于静息状态，每次约持续0.5 h，偶伴喉部、口腔牵扯性疼痛。既往有2型糖尿病病史；河虾过敏史；长期吸烟史。入院后首次（17：07）心电图示窦性心律。初步考虑诊断“非ST 段抬高性急性冠脉综合征”，对其进行危险分层评分。GRACE 评分为90分（未计算血肌酐水平），TIMI评分为2 分（未行心脏标志物检查）；均提示为低危。患者无胸闷、胸痛、血流动力学不稳定、心力衰竭等情况。与患者及其家属沟通，获其同意后暂时先行冠脉CT 血管造影（CTA）检查。期间询问，患者否认近期使用过二甲双胍，也否认既往使用过造影剂。

1.2 急救过程

17：15 患者至放射科，静脉注射对比剂碘普罗胺注射液（优维显370，拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20180043，规格为每支100 mL∶76.89 g）50 mL，顺利行冠脉CTA 检查。17：40 检查结束，返回病房。17：50患者出现面部、颈部、胸部、上肢皮肤潮红、肿胀，伴意识模糊及胸痛。测血压（BP）80 / 50 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），心率（HR）130 次/ 分，脉搏氧饱和度（SpO2）90%，无喉头水肿，心肺听诊未见异常。17：55考虑发生过敏反应，立即予肾上腺素0.5 mg肌肉注射、地塞米松10 mg 静脉注射、多巴胺泵入、大量补液、吸氧等处理。18：05 患者BP 升至130/80 mmHg，HR 100 次/ 分，SpO297%～98%；患者皮肤红肿逐渐消退、意识状态好转，但胸痛未缓解。期间心电图提示Ⅱ导联ST 段较前明显改变，表现为弓背向上型抬高，且持续存在。复查心电图仍为窦性心律，ST 段在Ⅱ，Ⅲ，aVF，V4，V5，V6 导联呈弓背向上型抬高2～3 mm，在V1-V3 导联呈水平型及下垂型压低1～2 mm（图1 A）。18：20 怀疑变异性心绞痛，先后给予硝酸甘油片1 片含服，ST 段未见变化，胸痛未见缓解。18：30 静脉滴注硝酸甘油，加服地尔硫（90 mg），ST 段未见变化，胸痛未见缓解。期间床旁心肌肌钙蛋白I（cTnI）2.01 ng/ mL（正常参考值＜0.3 ng/mL）。考虑诊断为“急性下壁、前侧壁ST 段抬高性心肌梗死”。结合患者存在对比剂严重过敏反应，故存在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）禁忌，与患者家属沟通后，于18：46 开始行急诊溶栓治疗：阿替普酶1 支（50 mg），用0.9%氯化钠注射液稀释后，静脉注射15 mg（负荷剂量），后续30 min内以静脉滴注0.75 mg/kg（50 mg），随后60 min 静脉滴注0.5 mg / kg（35 mg）；19：47 溶栓治疗结束。19：40，患者胸痛明显缓解，全身皮疹逐渐消退，心电图可见室性心律失常、一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，提示出现再灌注性心律失常。20：54，心电图提示抬高的ST段较前回落，偶见室性期前收缩，提示溶栓治疗有效。期间患者BP 134～148/78～89 mmHg，HR 102～110 次/ 分，SpO298%～99%。期间冠脉CTA检查示，前降支近段狭窄25%，回旋支远段狭窄50%，右冠脉中段狭窄20%（图2）。21：12 复查心电图，提示窦性心律，ST 段在Ⅱ，Ⅲ，aVF，V4，V5，V6导联抬高回落1 mm，ST 段在V1 - V3 导联无明显压低（图1 B）。复查cTnI 33.66 ng/mL。

图1 患者不同时期的心电图Fig.1 ECG of the patient at different periods

图2 患者冠状动脉CTA图Fig.2 CTA image of coronary artery in the patient

1.3 后续治疗

7 月22 日01：02 继续复查心电图，提示窦性心律，ST 段在Ⅱ，Ⅲ，aVF，V4，V5，V6 导联无抬高，在其余导联无明显改变，已基本正常（图1 C）。复查cTnI ＞50 ng/mL。入院1周时复查，心电图完全恢复正常，cTnI 3.43 ng/mL。期间查血脂示，总胆固醇4.27 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.92 mmol/ L、三酰甘油5.43 mmol/ L；D- 二聚体、脑钠肽（BNP）、肝功能、肾功能、电解质、心脏彩超等未见明显异常；24 h 动态心电图（Holter）提示全程基础心律为窦性心律，平均HR 70 次/分，室性期前收缩560次，未见缺血性ST-T改变。

溶栓后给予患者阿司匹林100 mg（每晚1次）、替格瑞洛90 mg（每日2 次）、瑞舒伐他汀10 mg（每晚1 次）、地尔硫90 mg（每日1 次）、培哚普利4 mg（每日1 次）、低分子肝素5 000 IU（每日2 次）的治疗方案（除低分子肝素外均长期使用。其他长期用药还包括恩格列净10 mg、每日1 次，二甲双胍格列吡嗪126.25 mg、每日2 次，以及德谷胰岛素10 U、每晚1 次）。之后患者未再出现胸闷、胸痛等不适，生命体征平稳，于入院1 周时出院。1 个月后复查，一般情况可，日常活动不受限，未出现胸痛、心悸等不适症状，BP 122/78 mmHg，HR 63 次/分，心肺体格检查无异常。

2 讨论

Kounis 综合征最早由Kounis 和Zavras 提出，被定义为过敏反应所致急性冠脉综合征［1-2］。如患者有过敏反应的临床表现，且心电图、实验室检查发现具备急性心肌缺血特征，应高度怀疑。其诊断主要依靠临床症状、体征、实验室检查、心电图动态改变及冠脉影像结果。常分3 种类型：无冠状动脉疾病型（Ⅰ型，占72.6%），此型患者无冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）危险因素，冠脉基本正常，患者可单纯由过敏反应引发冠脉痉挛，心肌损伤标志物水平可正常或升高；冠状动脉粥样硬化型（Ⅱ型，占22.3%），患者常有冠心病危险因素，在冠状动脉粥样硬化基础上，由于过敏反应导致动脉粥样斑块破裂引发急性冠脉综合征；冠状动脉支架内血栓形成型（Ⅲ型，占5.1%），患者既往有冠脉支架植入史，由冠状动脉支架过敏导致支架内急性血栓形成，血栓抽吸物组织学检查可见嗜酸性粒细胞（苏木素- 伊红染色）和肥大细胞浸润（吉姆萨染色）［3-5］。

本例患者因反复胸痛入院，考虑其存在吸烟、肥胖、糖尿病等冠心病危险因素，为排除冠脉病变，入院后行冠脉CTA检查。患者在注射对比剂碘普罗胺注射液后短时间内出现胸痛、意识丧失、血压下降、全身皮疹，考虑为造影剂过敏，及时给予抗过敏、补液、升压等处理。但患者胸痛未缓解，期间心电图6个导联ST段呈弓背向上型抬高，cTnI水平曲线型升高，考虑合并急性心肌梗死，通过及时溶栓、双联抗血小板聚集、稳定斑块、抗冠脉痉挛等综合处理后，病情逐渐好转。根据Kounis 综合征的诊断标准，考虑其符合Ⅱ型Kounis综合征表现。

对于Kounis 综合征的治疗，目前尚缺乏指南、共识，其治疗建议来源于个案报道的经验汇总，主要是针对过敏反应和急性冠脉综合征两方面，且类型不同，治疗方案也不同。Ⅰ型患者经单纯抗过敏处理可迅速缓解，同时联用硝酸酯类药物和（或）钙离子拮抗剂抗痉挛治疗后，预后良好；Ⅱ型和Ⅲ型患者在抗过敏、抗冠脉痉挛的同时，还要联合抗栓、抗凝甚至介入治疗才能缓解病情［6-8］。

此外，对比剂引起过敏反应的危险因素尚未完全阐明，文献中常提到的危险因素包括：对比剂的多次使用、使用低渗对比剂、急性或慢性肾功能不全、糖尿病、过敏体质，既往药物、对比剂过敏史，女性，以及使用血管紧张素转换酶抑制剂、β 受体阻滞剂、质子泵抑制剂等［9］。该患者存在糖尿病、过敏体质2个危险因素，发生Kounis综合征概率较普通患者高。

综上所述，虽然对比剂不良反应发生率低，但可能产生非常严重的后果。这就要求医务人员必须重视、警惕和熟悉对比剂相关不良反应的预防和处理流程。当使用碘对比剂时出现过敏反应伴急性心肌缺血改变，需快速识别，同时考虑Kounis 综合征的可能；应根据具体情况给予及时、积极、规范、综合的处理，避免给患者造成永久或重大的伤害。