胰十二指肠切除术病人家庭肠内营养知信行问卷的研制及信效度检验

宋丹丹，胡惠惠，李 静，李维娜

1.徐州医科大学附属医院,江苏 221000；2.徐州医科大学护理学院

胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD）被认为是胰腺癌、远端胆管癌和十二指肠癌等壶腹部周围癌的治疗金标准[1]，是腹部外科中侵袭性最强、最复杂的手术之一。Gerritsen 等[2]研究显示，胰十二指肠切除术后常易出现胃排空延迟、胰瘘、胆瘘、感染等严重并发症，发生率较高（30%～40%），会影响机体代谢与营养状态，导致严重不良预后，而营养不良是并发症发生的主要危险因素。欧洲肠外肠内营养学会（European Society for Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN）及中华医学会肠外肠内营养学分会(Chinese Societv for Parenteral and Enteral Nutrition，CSPEN)发布的指南和共识中指出，胰十二指肠切除术病人出院后仍需长期营养管理[3]。家庭肠内营养（home enteral nutrition，HEN）是指在医院专业营养支持小组的指导下，病人在家庭内进行肠内营养[4]。国内外多项研究结果表明，胰十二指肠切除术病人实施家庭肠内营养是可行的，能够有效改善营养状况，降低并发症发生率，加速康复，提高生活质量[5-7]。合理的营养支持已成为胰十二指肠切除术病人术后康复不可或缺的重要干预措施。Greenley 等[8]研究表明，出院后病人的治疗依从性较住院期间下降。Ito 等[5]一项对24 例行胰十二指肠切除术病人实施家庭肠内营养的研究发现，家庭肠内营养的病程为63（21～90）d，其中6 例（25%）病人在出院后6 周内停止家庭肠内营养，可见胰十二指肠切除术病人对家庭肠内营养治疗的依从性不高。因此，了解胰十二指肠切除术病人家庭肠内营养的知信行水平，对针对性开展个体化的健康教育尤为重要。目前，国内外尚未检索到系统、有效的胰十二指肠切除术病人家庭肠内营养知信行测评工具，本研究旨在研制胰十二指肠切除术病人家庭肠内营养知信行问卷并检验其信效度，为医务人员评估胰十二指肠切除术病人家庭肠内营养知信行水平提供有效工具，从而为进一步完善胰十二指肠切除术病人的健康管理策略及健康教育方案提供参考依据。

1 研究方法

1.1 研究小组

课题组成员由7 人组成，包括临床医生1 人（主任医师）、护士长1 人（副主任护师）、护士2 人（副主任护师）、省级临床营养支持专科护士1 人（主管护师）、护理硕士研究生1 人、普外科实验员1 人。5 名专家负责拟定问卷初始条目，遴选函询专家并进行专家函询；研究生和实验员负责收集数据，并整理、分析。

1.2 Delphi 函询方法

专家纳入标准：1）从事普外科或临床营养支持工作10 年以上；2）本科及以上学历；3）中级及以上职称；4）自愿参加本研究。本研究共纳入20 名专家，其中临床医生2 人，临床护理管理者（护士长）7 人，普通护士3人，临床营养支持专家8 人；年龄32～48（42.33±5.75）岁；工作年限11～27（21.00±6.16）年；高级职称9 人，中级职称11 人；博士1 人，硕士6 人，本科13 人。

1.2.1 拟定问卷初始条目池

本研究基于知信行（knowledge-attitude-practice，KAP）理论模型，以胰十二指肠切除术、pancreaticoduo denectomy、pancreatoduo denectomy、Whipple、pancreatic cancer、pancreatic surgery、home nutrition、enteral nutrition、home enteral nutrition、home nutrition support、nutrition management、oral nutritional supplementation、ONS、knowledge-attitude-behavior、胰十二指肠切除术、惠普尔、胰腺癌和家庭营养、肠内营养、家庭肠内营养、口服营养补充、知信行等为关键词，查阅国内外相关文献、书籍，提取相关条目信息，初步构建知信行问卷条目池。通过对10 例胰十二指肠切除术病人家庭肠内营养支持的知识、信念及行为方面进行质性访谈，并根据访谈内容，对各条目进行合并、修改，形成初始问卷，共50 个条目，其中知识维度19 个条目，信念维度16 个条目，行为维度15 个条目。

1.2.2 专家函询

专家咨询问卷包括3 个部分：第1 部分为专家一般资料调查表；第2 部分为知信行条目评价表，采用Likert 5 级评分法评价每项指标的重要程度，同时采用Likert 4 级评分法评价指标的关联性，并设置“修改意见”栏；第3 部分为专家自评表，包括专家对研究内容的熟悉程度(Cs)、判断依据(Ca)。2020 年2 月—2020 年3 月采用纸质版或电子版的方式将问卷发送给函询专家，1 周内回收。根据重要性赋值均分≥4.0 分、变异系数≤0.25 的原则[10-11]筛选评估条目，形成第2 轮函询问卷再次发放，并结合专家意见和建议对问卷各维度下条目进行分析、修改等。

1.2.3 预调查

采用便利抽样的方法，选取2020 年4 月—2020 年5 月在徐州市某三级甲等医院普外科行胰十二指肠切除术后90 d 内且接受家庭肠内营养的30 例病人进行预调查。据调查结果对问卷进行修改，大多数病人对条目表述都能理解，最终保留44 个条目进行正式调查，并估算出每份问卷作答时间为8～10 min。

1.2.4 调查对象

根据调查性研究样本量一般为问卷条目数的5～10 倍[9]，按照10%～20%的样本流失率，确定样本量为193～210 例。2020 年6 月—2021 年12 月便利抽取徐州某三级甲等综合医院普外科196 例行胰十二指肠切除术后90 d 内且接受家庭肠内营养的病人进行问卷调查。纳入标准：1）病理学诊断为壶腹部恶性肿瘤；2）出院时患者主观整体营养评估（PG-SGA）分级B 级或C级或营养风险筛查2002（NRS 2002）评分≥3 分的病人；3）具有经口进食能力的病人；4）具备正常的交流、书写及认知能力；5）对本研究知情同意，自愿参加。排除标准：1）术后出现肠内营养禁忌证，如消化道出血等；2）合并严重心、肺等器官功能疾病者；3）患有精神问题或认知障碍者。

1.2.5 正式调查

正式调查问卷包括3 部分内容：第1 部分为病人性别、年龄、受教育程度、职业等一般资料；第2 部分为出院时及出院90 d 内的营养状况及营养支持情况；第3部分为知信行问卷，涵盖知识（17 个条目）、信念（14 个条目）、行为（13 个条目）3 个维度，共44 个条目，均采用Likert 5 级评分法，得分越高，说明知信行水平越高。采用问卷星形式发放问卷，所有病人均签署知情同意书。共发放215 份问卷，回收有效问卷196 份，有效回收率为91.2%。同时随机抽取其中的30 例病人于2 周后进行第2 次调查。

1.2.6 统计学方法

应用SPSS 23.0 软件进行数据统计分析。采用临界比值法（CR）、Pearson 相关系数法进行项目分析，对筛选后的问卷进行信效度检验。信度检验采用内部一致性信度及重测信度进行评价；内容效度采用内容效度指数进行评价；结构效度采用探索性因子分析及验证性因子分析进行评价。

2 结果

2.1 专家函询结果

2 次函询问卷均发放20 份，均回收有效问卷20份，回收率均为100%，表明专家参与积极性高。2 轮专家权威系数（Cr）分别为0.896 和0.918，说明专家权威性较高。专家意见的协调程度采用变异系数及肯德尔和谐系数表示，和谐系数经χ²检验，均P＜0.001。第2 轮函询结束后，专家意见趋于一致，函询结束。第1轮函询专家变异系数为0.000～0.329，第2 轮为0.100～0.125；协调程度见表1。

表1 函询专家协调程度

2.2 项目分析

2.2.1 临界比值法

本次共调查196 例病人，按照问卷总分从高到低排序，将前27%（53 例）和后27%（55 例）分别命名为高分组和低分组，采用独立样本t检验对每个条目的区分性进行检验，如条目得分P＞0.05 或t＜3，认为该条目的鉴别度较差[12]，予以删除。本研究结果显示，条目K1、A4、P12 决断值＜3，差异无统计学意义（P＞0.05），考虑删除。

2.2.2 相关分析法

问卷各条目与总问卷之间的r值为0.280～0.704，条目K4 相关系数＜0.35，予以删除。问卷3 个维度与总问卷之间的相关性均有统计学意义（P＜0.01）。详见表2。删除K12、K13、A2 条目后，总问卷Cronbach's α 系数上升，予以删除，故保留37 个条目进一步检验。

表2 问卷各维度得分之间及各维度与总分之间相关性（r 值）

2.3 效度分析

2.3.1 结构效度

2.3.1.1 探索性因子分析

采用主成分分析法，通过Kaiser 正态化最大方差法进行正交旋转，要求公因子的累计方差贡献率＞40%，共同度＞0.2，特征值＞1，同时要求条目在其中1个公因子上的载荷＞0.4，在其他因子上的载荷较低[13]；每个因子至少包含2 个条目；要求提取的公因子易于命名，而且符合专业范畴[14]。本研究KMO 值为0.823，Bartlett's 球形检验χ2值为15 079.435，ν为435（P＜0.001），说明适宜做因子分析[15]。第1 次探索性因子分析结果显示，提取特征值＞1 的公因子6 个，累计贡献率为72.094%，转轴后的各因子在所属因素中的载荷量为0.342～0.867。第5 个因子只包含2 个条目（P3、P9），第6 个因子只包含1 个条目（K7），不适宜单独构成1 个层面故删除；条目A7、A10、P4、P7 在相应因子上的载荷值均＜0.4，故删除。碎石图显示，第3个因子之后坡度线变得较为平坦，因而保留3 个因子较为适宜，见图1。将剩余的30 个条目进行第2 次探索性因子分析，限定提取3 个公因子，结果显示，提取的3 个共同因子特征值均＞1，旋转后的累计方差贡献率为77.620%，30 个条目的共同度为0.578～0.941，条目各因子载荷量均＞0.4，且无多重载荷，详见表3。第2 次探索性因子分析碎石图也显示在第3 个因子以后，坡线较为平缓，见图2。

图1 第1 次探索性因子分析碎石图

图2 第2 次探索性因子分析碎石图

2.3.1.2 验证性因子分析

采用AMOS 22.0 软件进行验证分析，模型拟合效果采用多种指标进行综合评价，且均在可接受范围，提示模型拟合程度较好。结构方程模型见图3。验证性因子分析结果见表4。

图3 胰十二指肠切除术病人家庭肠内营养知信行问卷验证性因子分析结构方程模型

表4 验证性因子分析结果

2.3.2 内容效度

该问卷各条目水平的内容效度指数（I-CVI）为0.830～1.000，高于推荐值0.78[16]；量表水平的内容效度指数（S-CVI）为0.969，高于推荐值0.90[16]；表明问卷具有较好的内容效度。

2.4 信度分析结果

总问卷Cronbach's α 系数为0.909，说明该问卷内部一致性较好，且重测结果显示该问卷具有良好的跨时间稳定性。详见表5。

表5 总问卷与各维度的信度系数

3 讨论

3.1 问卷的科学性

本研究选用广泛应用于护理学领域的知信行模式作为理论框架，该理论认为正确认识基本知识，建立起积极的信念，才有可能形成有益于健康的科学行为[17]。问卷设为知识、信念和行为3 个维度，通过文献回顾、质性访谈、专家函询形成初始问卷，选取国内外权威指南、专家共识作为理论依据，并结合临床护理工作，使条目具有良好的理论性和实践性。本研究遴选专家覆盖面广、代表性强，2 轮咨询专家的权威系数分别为0.889，0.918，说明专家的权威程度较高，专家意见可信度高[18]。此外，专家评分的变异系数、肯德尔和谐系数差异均有统计学意义（P＜0.05），表明专家意见具有一定说服力，且相对集中[18]。最后通过大样本调查，对问卷进行信效度检验，最终形成了3 个维度，共30 个条目的问卷。整个问卷编制流程符合程序，保证了问卷的科学性。

3.2 问卷的可靠性和稳定性

总问卷Cronbach's α 系数为0.909，其中知识、信念、行为各维度Cronbach's α 系数分别为0.856，0.874，0.847，表明问卷及各维度间的内部一致性较好。问卷重测信度为0.932，各维度重测信度分别为0.893，0.912，0.896，均＞0.7[11]，说明问卷在不同时间对相同对象的测评结果一致性较高，即问卷跨时间稳定性较好。通过探索性因子分析得出，本问卷KMO 值为0.823，Bartlett's 球形检验χ2值为15 079.435，ν 为435（P＜0.001），适合进行因子分析。通过EFA-主成分分析法和Kaiser 正态化的最大方差法进行正交旋转，共提取3 个因子，累计贡献率为77.620%，转轴后的各因子在所属因素中的载荷量均≥0.4，因子结构清晰、方差贡献率较高，说明该问卷有较好的稳定性。问卷各条目与总问卷之间的r值为0.280～0.704，3 个维度与总问卷之间的r值分别为0.594，0.728，0.814，差异均有统计学意义（P＜0.01）。验证性因子分析结果显示该模型拟合程度较好，说明问卷具有较好的结构效度。问卷I-CVI 为0.830～1.000，S-CVI 为0.969，说明该问卷内容效度较好，条目内容能够较好地反映胰十二指肠切除术病人家庭肠内营养支持的知识、信念、行为现状。

3.3 问卷的应用前景

近年来，胰十二指肠切除术病人回归家庭后的营养支持问题已逐渐得到国内外学者的重视，国际胰腺外科研究小组（the International Study Group on Pancreatic Surgery，ISGPS）在胰腺外科的营养支持和治疗的立场文件中达成共识[19]：营养支持和治疗对于胰腺手术的短期和长期结果是最有价值的。本研究通过编制胰十二指肠切除术病人家庭肠内营养知信行问卷，并进行临床调研，强化胰十二指肠切除术病人家庭肠内营养的理论知识，了解实施的需求，提高病人依从性，对改善胰十二指肠切除术病人的营养状况具有重要意义。该问卷信效度较好，适合测评胰十二指肠切除术病人家庭肠内营养支持的知信行水平，为进一步推广家庭营养支持提供科学依据。

4 小结

本研究构建的胰十二指肠切除术病人家庭肠内营养知信行问卷，各项指标均达到测量学标准，信效度良好，可有效反映胰十二指肠切除术病人对家庭肠内营养的知识掌握、认知理念及具体执行情况，对测评胰十二指肠切除术病人知信行水平及制订营养支持计划具有重要指导意义。但本问卷在可靠性分析中，KMO值为0.832，处于中等水平，有待进一步改善；本研究的样本仅来源于1 所三级甲等医院，邀请的专家限于江苏省内，存在一定的局限性，后续将开展大样本，进行多中心研究，完善和修订问卷。