肝硬化EVB患者TIPS术后发生肝性脑病的危险因素分析及循证护理措施探究

林 熔 郭 霞

（福建医科大学孟超肝胆医院介入科，福建 福州 350025）

肝硬化失代偿期患者肝功能减退和门脉高压症的相关表现这两大类临床症状最为明显，肝静脉压力梯度（HVPG）≥12 mm Hg是静脉曲张破裂出血高危因素出现的高发期，可引发多种并发症，严重时可导致患者死亡，发病率及病死率极高是其最突出的特征[1]。近年来，经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPS）对门脉高压症相关表现的治疗获益良好，与内镜下治疗及药物治疗相比，对再出血的预防有明显优势，但由于术后严重并发症如肝性脑病的发生无法预测，因此该介入方法也成为了各大指南中挽救性治疗的最佳途径，而术后肝性脑病的预防极为重要，这对患者生命的延续、治疗获益的提升有重要影响[2-3]。以循证理论为主的护理措施是近几年应用较为广泛的一种创新型的干预模式，循证护理对护理步骤的明确有着积极的指引作用，并以患者病情发展情况为依据开展护理工作，进而有助于护理质量的有效提升[4]。本研究对肝硬化食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）患者TIPS术后发生肝性脑病的危险因素分析及循证护理措施进行深入探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年9月至2022年9月在该院接受治疗的肝硬化EVB患者106例作为研究对象，所选患者均在入院72 h内行TIPS治疗。男女比例为92∶14；平均年龄（52.42±7.79）岁。按照随机数表法将其分为对照组和观察组两组，每组各53例。肝性脑病的诊断以《肝硬化肝性脑病诊疗指南》[5]作为拟定标准。纳入标准：①所选患者均于术前24 h经胃镜检查证实为肝硬化EVB。②符合《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2019版）》[6]中对肝硬化EVB的相关诊断标准。③无肝性脑病既往史者。④本研究均已提前告知患者及家属悉知，并共同签署知情同意书。排除标准：①合并严重肾脏功能障碍及血液系统疾病者。②有恶性肿瘤治疗史者。③合并精神疾病、认知功能障碍者。④临床资料缺失者。术后对所选患者随访跟踪6个月，以了解并掌握术后患者是否有肝性脑病情况的发生，随访的开展于TIPS手术当日算起，2022年9月截止。本研究经该院伦理委员会审核并批准实施。

1.2 方法

1.2.1 操作过程 两组患者均行TIPS进行手术，局部麻醉后确定穿刺部位，手术入路为右侧腹股沟和右侧颈部，于右侧颈部进行静脉通道的建立，于门静脉左、右支行穿刺，血流情况采用造影进行观察明确，对门静脉压力进行测定；胃冠状静脉主干注入明胶海绵或弹簧钢圈等进行栓塞；对分流道进行预扩张，金属支架以分流道为基准进行植入，对分流道进行正式扩张，造影明确血流情况；对门静脉压力进行再次测定。

1.2.2 护理措施 对照组患者给予常规护理措施进行干预，包括日常生活指导、饮食干预、监测病情等，患者一旦出现异常情况如恶心呕吐等胃肠道反应、心率失常等，要第一时间向主治医师汇报，同时采取有效的干预措施。观察组患者给予循证护理措施进行干预，首先要对相关护理资料进行查阅筛选，以此对护理决策及步骤进行合理规划，护理措施以患者实际病情情况进行合理选择。主要护理步骤如下：①组建循证护理措施干预小组：小组成员由2名主管护师、1名主任医师、1名感染科医师和1名营养科医师共同组成，小组成员不仅有着丰富的护理经验和临床经验，还熟练掌握并深入了解疾病的相关知识，理论基础牢固。②循证护理支持：以EVB、TIPS、肝性脑病等中英文关键词进行国内外循证文献的检索，中文数据库可选择知网、维普、万方等，英文数据库可选择Medline、ClinicalKey等数据库。系统评价检索出的文献，并以评价结果作为实践报告的编写依据，进而对小组成员进行循证教育及循证护理培训。③危险因素护理：TIPS术后造成肝性脑病的因素较多，但多与上消化道出血或催眠药物过量等因素的关联较大，因此护理人员的干预措施要注重风险的预防，有效控制患者肠道氨的吸入量，治疗中要加强对催眠药用量的管理；密切关注患者肠道是否畅通，对患者每日排便情况进行记录，若患者出现便秘情况可行口服30～100 mL/d乳果糖辅助通便；同时对蛋白质摄入量严格控制，且术后7 d内不可摄入含蛋白质食物。④感染护理：肝性脑病的发生与感染有直接关系，由于患者机体免疫功能较差，且抗生素等药物在日常治疗中用的较多，使得出现感染的可能性加大，因此患者日常生活的卫生护理要格外注意，护理人员要起到监督作用，重视患者自身清洁的干预。

1.3 数据收集

1.3.1 所选患者入院时的基本资料采用医院电子病历系统进行完整收集，包括年龄、性别、病因、合并症情况；观察记录两组患者肝功能指标，包括凝血时间（CT）、血肌酐（SCr)）、天门冬氨酸转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）；对肝静脉楔入压与肝静脉游离压的差值进行测算，以此得出HVPG值，3～5 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）是HVPG的正常值范围，HVPG≥10 mm Hg说明肝硬化代偿期患者出现静脉曲张的可能性增加，HVPG≥12 mm Hg说明出现静脉曲张出血的高危因素风险上升；采用MELD评分对肝储备功能进行评价。

1.3.2 记录TIPS术护理后肝性脑病的发生情况，以《内科学》中的相关诊断标准为参考依据对肝性脑病进行分期，Ⅰ期：患者性格改变及睡眠颠倒症状不明显，少数患者有轻微扑翼样震颤情况；Ⅱ期：患者行为出现明显异常，且有明显的性格改变，睡眠时间过长、言语含糊；Ⅲ期：患者行为异常、性格改变等症状明显加重，昏睡和扑翼样震颤情况加重；Ⅳ期：患者陷入昏迷，正常呼喊难以唤醒[7]。

1.4 统计学方法 用SPSS 26.0统计学分析软件对研究数据进行分析，计量资料用（）表示，计数资料用[n（%）]表示，组间差异t检验、χ2检验，采用多因素Logistic回归分析肝硬化EVB患者TIPS术后发生肝性脑病的危险因素，P＜0.05表示有统计学意义。

2 结果

2.1 分析两组患者TIPS术后肝性脑病单因素 年龄、性别、合并症、病因、SCr、AST、TBIL、ALB与TIPS术后发生肝性脑病的关系不大（P＞0.05），而CT、MELD评分、HVPG与TIPS术后发生肝性脑病的相关性显著（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者TIPS术后肝性脑病单因素分析（n=53）

2.2 多因素Logistic回归分析肝硬化EVB患者TIPS术后发生肝性脑病的危险因素 设定因变量（1=是，0=否）和自变量，因变量为TIPS术后肝性脑病发生情况，自变量为CT、MELD评分、HVPG。结果显示，肝硬化EVB患者TIPS术后发生肝性脑病的危险因素与MELD评分、HVPG有着显著的相关性（P＜0.05）。见表2。

表2 多因素Logistic回归分析TIPS术后发生肝性脑病的危险因素

2.3 对比TIPS术护理后肝性脑病的发生情况 TIPS术护理后观察组肝性脑病的总发生率为3.77%，明显低于对照组的18.87%（P＜0.05）。见表3。

表3 TIPS术护理后肝性脑病的发生情况比较[n（%）]

3 讨论

3.1 肝硬化EVB患者TIPS术后发生肝性脑病的危险因素分析 EVB是由于肝硬化所致的门静脉系统血流受阻、门静脉压力上升及血流量超出正常值等各种原因引起胃静脉曲张及破裂出血，其致死率超过40%，且生存者1年内再次出血的发生率高达70%[8]。临床上对肝硬化EVB的治疗及复发的预防多采用TIPS作为主要治疗方法，手术获益良好，但术后发生肝性脑病的风险有所上升，其远期治疗获益受到一定的影响[9]。本研究结果显示，经多因素Logistic回归分析肝硬化EVB患者TIPS术后发生肝性脑病的危险因素与MELD评分、HVPG有着显著的相关性（P＜0.05）。提示注重MELD评分及HVPG的监测对TIPS术后肝性脑病发生风险的有效评估有积极影响。MELD评分可对患者肝储备功能进行有效评估，同时对终末期肝病患者病情有着显著的预测作用，MELD评分与患者肝储备功能呈负相关。肝性脑病的发生预示着患者病情的恶化，肝功能储备严重不足，MELD评分也就随之上升。本研究中，患者行TIPS将支架植入进行分流后门静脉血压也得以有效控制，但想要提高治疗效果则须将门静脉血压降到更低，术前HVPG上升说明患者门静脉压力也处于上升状态，此时门静脉压力需行TIPS来达到快速下降的目的，再出血的可能性也随之降低，而门静脉压力下降幅度越大，术后发生肝性脑病的可能性也越高。

3.2 循证护理措施对TIPS术后肝性脑病发生情况的影响 肝硬化EVB患者TIPS术后发生肝性脑病危险因素的明确，对针对性护理干预措施的选择有较高的参考价值。本研究结果显示，TIPS术护理后观察组肝性脑病的总发生率为3.77%，明显低于对照组的18.87%（P＜0.05）。提示循证护理措施对TIPS术后肝性脑病的发生风险有良好的预防效果，有助于患者预后转归。肝硬化EVB患者TIPS术后对专业医护人员有较高依赖性，这对肝性脑病发生风险的预防有重要影响。循证护理作为一种创新性的先进护理措施，在临床多种疾病的护理中备受广大患者欢迎，其以患者实际病情及实际护理需求为切入点进行相关资料的查阅和筛选，在此基础上制定的护理干预措施才更具针对性、有效性。TIPS术后患者血氨水平、便秘情况、蛋白质摄入量等都是诱发肝性脑病的可能性因素，循证护理措施对肝性脑病的诱发因素的护理更具针对性，通过加强对催眠药用量及蛋白质摄入等的严格控制来实现血氨水平的进一步下降。同时注重患者肠道是否通畅的护理，患者若出现便秘会抑制肠道对氨的吸收速度，通过对患者通便情况进行干预有助于患者肠道的畅通，进而对氨生成速度的降低及积存有积极影响。

综上所述，MELD评分、HVPG是肝硬化EVB患者TIPS术后肝性脑病发生风险的独立危险因素，经循证护理干预后发生肝性脑病的风险有效降低。