铜砭刮痧对风痰阻络型脑卒中后吞咽障碍患者康复护理的研究

郑春婷 赖志云 邓丽金

(福建中医药大学附属晋江中医院，福建 晋江 362200)

脑卒中（Stroke）作为一种对人类健康造成极大威胁的疾病，具有发病率、致残率、病死率、复发率高的特点，已成为我国人口的首要致死病因[1]。脑卒中患者因为神经病变部位、损伤程度的不同，容易出现多种后遗症，而其中吞咽功能障碍最常见。吞咽功能障碍轻者易饮水呛咳、反复发热等，重者易诱发吸入性肺炎、窒息、反复心脏病发作等恶性事件[2]。目前临床上治疗以非手术的治疗方案为主，其中康复性的摄食-吞咽训练、电磁刺激疗法常见，但是因为仪器、场地、专业人员的需求，在家庭、社区开展应用有局限性，患者的康复无法得到普及[3]。脑卒中吞咽障碍在中医学中属于“中风”范畴，其病机以正气亏虚、歪风作祟为主，而其中风痰阻络最为多见，针对这类患者多以疏通经络、调行气血、祛风化痰为治法[4-5]。刮痧疗法为传统中医疗法，铜砭刮痧借助一定的手法和力度，在体表进行刮拭，可以发挥活血通络，祛邪排毒的目的[6]。铜砭刮痧疗法在我国具有悠久的历史，具有取材容易、操作简单、疗效显著、无不适感等特点。本研究选取2019年11月至2020年5月晋江市中医院神经内科病房收治的84例缺血性脑卒中后吞咽障碍患者，旨通过观察风痰阻络型脑卒中后吞咽功能障碍患者干预前后洼田饮水试验、误吸风险等级、吞咽生活质量量表（SWALQOL）、中医症状积分的变化，分析铜砭刮痧疗法对风痰阻络型脑卒中后吞咽功能障碍患者的影响，为临床改善风痰阻络型脑卒中后吞咽功能障碍患者预后提供依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以随机数字法表将晋江市中医院2019年11月至2021年5月神经内科收治并完成研究的符合纳入标准的风痰阻络型缺血性脑卒中患者84例分为两组，每组各42例。试验组中男、女患者分别为26、16例；平均年龄（55.31±7.92）岁；平均体质量指数（BMI）（24.66±1.18）分；卒中次数首次、再次发作分别为24、18例；病程12～15.25周，平均（13.5±1.38）周。对照组中男、女患者分别为29、13例；平均年龄（53.10±6.67）岁；平均BMI（24.60±1.24）；卒中次数首次、再次发作分别为29、13例；病程12.75～15周，平均（14.03±1.29）周。两组患者一般资料比较，差异无明显统计学意义（P＞0.05），有可对比性。研究经过院内医学伦理委员会审核批准，患者签署知情同意书。

纳入标准：符合《中国脑梗死中西医结合诊治指南》（2017年）[7]的相关诊断标准者；意识正常，能够良好配合此次研究者；排除标准：真性延髓麻痹、混合性脑卒中及非脑卒中所导致的吞咽障碍；合并咽喉疾患、心、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病者；安装心脏起搏器者；中、重度认知功能障碍者；完全性失语或感觉性失语不能配合检查者；由于咽喉部及食管器质性病变引起的吞咽障碍患者；喉部有甲状腺病变及出血，皮肤不完整、存在原因无法查明的包块、存在自发性出血倾向疾病如血小板低者。

1.2 治疗与护理方法

1.2.1 治疗方法 对照组患者在常规治疗（血压和血糖管理、改善脑循环、保护神经）基础上，增加针刺治疗、吞咽障碍治疗仪治疗。其中针刺治疗主穴取脑户、双侧脑空、上廉泉，而配穴则以风痰阻络证配合谷、丰隆、内关、通里穴位。选用东邦牌一次性使用无菌针灸针（苏州东邦医疗器械有限公司生产），在常规消毒后针刺以上穴位，针灸方法为平补平泻法，留针30 min，6次/周，共治疗4周。吞咽障碍治疗仪治疗雅思牌YSI001P型吞咽神经和肌肉电刺激仪（常州雅思医疗器械有限公司制造），刺激强度以患者耐受为度，刺激参数0～25 mA，每次治疗时间30 min，每日1次，共治疗4周。

试验组在上述的基础上采用铜砭刮痧法干预。选用由黄铜制成的虎符铜砭（专利号CN202030171587.9），选穴：头部及颈后经络穴位：督脉（百会至大椎，重点刮拭穴位：百会、风府），膀胱经（通天至大杼），胆经（率谷至肩井，重点刮拭穴位：风池、完骨），经外奇穴（颈夹脊），三焦经（角孙经翳风至肩）；面部穴位：胃经的大迎、颊车、地仓，任脉的承浆穴；前颈部经络：任脉（承浆至中脘，刮拭穴位：廉泉、夹廉泉、膻中），胃经（双侧人迎至气户）；四肢穴位：胃经的丰隆穴（下肢）、心经的通里穴（上肢）。刮痧顺序为：后头颈部→面部→前颈部→双上肢→双下肢。刮痧板与刮拭皮肤呈15°～45°夹角，每分钟30次以内；刮拭力度以患者能够耐受为度。每例患者30 min/次，1次/周。两组均治疗1个月。

1.2.2 护理方法 治疗前进均实施常规护理：①病情观察：监测患者意识、瞳孔和生命体征变化，实时观察有无颅内高压症状，保持呼吸道通畅。②休息与体位：患者应卧床休息，取半坐卧位。情绪保持平和，生活规律，劳逸结合。③饮食管理：多摄入富含维生素的食物，清淡为主，尽量摄入易消化的食物，少食多餐，保障足够的营养支持；如果同时存在便秘症状，要以高纤维食物为主。④药物护理：动态的跟踪病情，以及服用药物后出现的反应和不良反应事件；如果给予抗凝药物治疗，重点观察口腔、黏膜、皮下是否存在出血症状；扩血管药物的用药速度非常重要，用药后观察是否存在面色潮红、出汗等现象，另外有些患者可能会出现过敏反应，比如发热、荨麻疹等。⑤口腔皮肤护理：按照2次/天的标准，用生理盐水漱口；维持身体各个部位皮肤的卫生干燥；采取有效的方法，避免皮肤压伤。⑥基本呼吸训练：在护理人员的示范下，让患者掌握科学的深呼吸、有效咳嗽方法，每4 h为患者翻身，并给予其叩背排痰。⑦安全护理：避免出现跌倒坠床事件，消除安全隐患。对科室有关人员进行安全培训，患者在行走时，有相关人员进行陪护，以防止跌倒等意外发生；⑧心理护理：积极地和患者沟通，协助患者战胜负面情绪，树立信心。

康复护理方面：①唇部运动：针对唇部控制不好的患者，对唇部肌肉进行顺时针或逆时针按摩，指导患者练习闭唇、缩唇、展唇等主动及抗阻力训练；舌部运动：嘱患者做主动伸缩舌、向左右及上下运动，以增强舌肌力量；冰刺激：通过冰冻棉签沾上少量的水，对软腭、舌根及咽后壁部位施加刺激，要求患者空吞咽，每次10～15 min，每日1次；声门闭锁练习：持续发元音“i”音，以促进声带最大程度的闭合，降低误吸的风险。②摄食训练：基于患者用食情况，确定食物浓度，第一口食物量不超过2 mL，在这一过程中，患者应采取坐立位，或是保持30°仰卧位，颈部前伸、下颌回缩、头歪向患侧。进餐后，30 min内继续保持该体位，不得切换到平卧姿态，否则食物反流容易引起患者出现误吸。协助患者进行上述的康复训练项目实施，密切关注病情变化，若患者身体出现不适及时将病情告知主管医师。

1.3 观察指标 以下评估标准在患者入组和治疗周期结束之后各评估1次，共计2次。①吞咽功能：根据Ellul等研究员于1996年制定标准吞咽功能障碍评估表（Standardised Swallowing Assessment，SSA）的相关标准评估疗效。在患者情绪平稳、精神状态良好时，观察患者3次吞咽5 mL饮用水，评估喉运动、重复吞咽等情况，评价总分为5～11分；如上述无异常，则继续观察患者吞咽60 mL饮用水，注意有无咳嗽等情况，并计算饮水过程所花费的时间，评价总分为5～12分。通过计算得出患者的误吸风险，最终进行对比。②饮水情况：应用洼田饮水试验评分表进行评估患者饮水量，饮水次数，饮水呛咳情况等。在患者情绪平稳、精神状态良好时，患者取端坐位，饮30 mL温开水，评定患者吞咽所需时间和呛咳情况。③生活质量：应用特异性吞咽障碍生活质量量表（SWAL-QOL）评估吞咽障碍患者总体生活质量以及吞咽负担、吞咽症状、进食时间等11项子维度。评估分数得分越高提示生活质量越高。④中医症状积分：根据《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》搜集中风后症状改善的程度与临床疗效，观察指标包括神志、语言、面瘫、眼征、上肢瘫、指瘫、下肢瘫、趾瘫、其他症状，每项评分0～3分，总分最高27分，最低0分，分值越高说明症状越重。临床疗效：基本恢复：≥81%；显著进步：≥56%，＜81%；进步：≥36%，＜56%；稍进步：≥11%，＜36%；无变化：＜11%；恶化（包括死亡）：负值。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件分析数据，计数资料以[n（%）]表示，组间比较用χ2检验；符合正态分布的计量资料以（）描述，组间比较行t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者洼田饮水试验对比 与对照组比较，两组洼田饮水试验分级均呈下降表现，且干预后试验组洼田饮水试验分级均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。且试验组治愈率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表1 两组患者试验前后洼田饮水试验分级比较

表2 干预后两组患者洼田饮水试验疗效比较

2.2 两组患者误吸风险等级对比 试验组误吸风险等级优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者试验前后误吸风险等级比较

2.3 两组患者生活质量对比 干预前，两组SWAL-QOL量表评分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组SWAL-QOL量表评分高于干预前，其中试验组SWAL-QOL量表评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 干预前后两组患者的生活质量对比（分，）

表4 干预前后两组患者的生活质量对比（分，）

2.4 两组患者中医症状积分对比 干预前，两组中医症状的总积分对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，两组中医症状的总积分低于干预前，且试验组中医症状的总积分低于对照组，结果有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组患者中医症状积比较（分，）

表5 两组患者中医症状积比较（分，）

3 讨论

吞咽功能障碍在临床脑卒中患者中占很大比例，因吞咽器官功能降低，导致吞咽食物不能顺利地从口腔进入胃。在治疗上以保守治疗为主，如营养支持、药物治疗、康复治疗[8-9]。但上述治疗由于病程时间长，病情容易反复，若无长期规范的治疗，可致吞咽功能衰退而易发生肺炎、发热、体质量减轻等症状，从而严重影响患者的生活质量[10-11]。

吞咽功能障碍是脑卒中后最常见的症状之一，总属本虚标实，以肝肾不足、气血亏虚为本，以风、火、痰、瘀为标[12-13]。风痰阻络型脑卒中后吞咽障碍的关键病位在咽、喉、舌等部位，以痰气阻喉为脑卒中后吞咽障碍的主要病机，风、痰、瘀、虚为主要中医病理特点，四者往往是相兼为患，发为本病，故治宜醒脑开窍、祛风化痰、疏通经络[14-15]。

中医认为，脑卒中吞咽功能困难多由内风挟痰阻滞经络导致，治疗上应以醒脑开窍、祛风化痰、疏通经络为主[16]。而铜砭刮痧法在中医角度来说具有疏通经络、调行气血、祛风化痰的功效，有利于利窍开咽[17]。从西医角度有机械刺激神经、肌肉和促进血液循环的作用，有助于恢复、重建神经反射弧和改善微循环并减轻组织缺氧[18]。而治疗过程中取穴以督脉（百会至大椎，主取百会与风府），足太阳膀胱经（通天至大抒），足少阳胆经（率谷至肩井，重点刮风池，完骨），经外奇穴（颈夹脊），手少阳三焦经（角孙至肩髎），足阳明胃经（大迎、颊车、地仓），足阳明胃经（人迎至气户），任脉（承浆至中脘，重点廉泉、夹廉泉、膻中），经外奇穴（颈夹脊）等，通过铜砭刮痧刺激的穴位及经络，可激活舌咽肌群，有助于协调处理反射弧的重建及吞咽过程[19-20]。在为期1个月的刮痧刺激，有效地改善了患者吞咽功能，降低患者误吸的发生率。本研究中，相较于对照组，试验组的吞咽功能恢复、生活质量的改善、中医症状的改善都有更明显的好转。

综上所述，铜砭刮痧可以优化风痰阻络型脑卒中后吞咽障碍患者康复护理，降低中医症状积分，提高生活质量，临床效果显著，值得进一步推广。