颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术联合脑—硬膜—颞浅动脉贴敷术治疗烟雾病患者的安全性分析

徐 静 孙增昆 王丹平

河南省商丘市第一人民医院 1 神经外科 2 手术室 476000

烟雾病是神经外科常见疾病,是一组病因未明的以颅内双侧颈内动脉末端及大脑中动脉、前动脉等进行性狭窄直至闭塞的脑血管病变,并且随着病情的进展还会继发颅底异常血管网的形成,这种血管病变在脑血管造影中图像类似于烟雾状,故而俗称为烟雾病。烟雾病的临床症状表现有脑出血、癫痫发作、认知功能异常等,严重影响患者的生命健康和生活质量,并可危及患者生命[1]。目前对于烟雾病的治疗主要以手术治疗最为有效,通过手术的方式对颅内狭窄闭塞的血管进行重建,以恢复患者的颅脑血流动力学供应状态。其中颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术、脑—硬膜—颞浅动脉贴敷术均为烟雾病患者治疗中常用的手术方式[2],但何种手术方式能够获得满意的手术效果尚未取得统一的临床共识。近些年我院在烟雾病手术治疗方面的研究不断深入,在颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术联合脑—硬膜—颞浅动脉贴敷术治疗烟雾病方面积累了丰富的经验[3]。为此,本研究中结合我院近期的临床实践,以烟雾病患者为观察对象,分析颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术联合脑—硬膜—颞浅动脉贴敷术的效果及手术安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 以2019年1月—2021年11月我院收治的68例烟雾病患者为观察对象,分为对照组、观察组,各34例。观察组:男18例、女16例,年龄30～75岁,平均年龄(53.37±11.23)岁,病程1～7个月,平均病程(3.98±1.06)个月,手术ASA分级:Ⅰ级19例、Ⅱ例15例;对照组:男16例、女18例,年龄30～75岁,平均年龄(55.29±10.13)岁,病程1～7个月,平均病程(4.38±1.02)个月,手术ASA分级:Ⅰ级21例、Ⅱ例13例;两组一般资料无统计学差异(P>0.05)。纳入标准:(1)患者经CT、MRI、DSA等检查确诊为烟雾病,符合《烟雾病和烟雾综合征诊断与治疗中国专家共识》[4]中标准;(2)患者年龄30～75岁;(3)患者均接受手术治疗,具有相应的治疗指征;(4)患者入院时经健康宣教知情研究的主要内容,并自愿参与本项研究;(5)研究方案经医院伦理学审查批准。排除标准:(1)合并其他颅脑组织损伤性疾病;(2)手术禁忌证患者;(3)术后出现严重并发症转入重症监护的患者;(4)一般人口学资料统计不完整的患者;(5)评价指标数据有缺项的患者。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组以脑—硬膜—颞浅动脉贴敷术治疗,患者术前完善各项检查,取全身静脉麻醉,麻醉起效后在患者的颞浅动脉方向做一直线切口,然后游离颞浅动脉,在颞浅动脉两侧依次切开患者的浅筋膜并游离,分离游离后的骨瓣后切口患者的硬膜,并将颞浅动脉贴敷于患者的蛛网膜表面,同时将患者的硬脑膜翻转并敷贴在蛛网膜表面,确认贴敷状态完好后取适量的颞肌筋膜填补缺损处的硬脑膜,逐层缝合手术切口完成手术操作。

1.2.2 观察组在对照组基础上联合颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术治疗,患者术前完善各项检查,取全身静脉麻醉,麻醉起效后,选择患者的改良翼点并尽量后延手术切口包括患者的颞浅动脉主干。然后将患者的皮瓣上对颞浅动脉主支进行分离,采用动脉瘤夹对患者的颞浅动脉远端夹闭,完整游离患者颞肌,操作时注意避免损伤患者的颞深动脉网。沿患者的颞上线围绕翼点形成额颞骨瓣,确认患者的脑膜中动脉及其分支,并根据患者的颞肌分离后的形态大小,将患者的硬脑膜剪开并切除。同时,将患者的蛛网膜切开并使上述游离出的颞浅动脉穿过患者的颞肌吻合大脑中动脉皮层分支。然后检查患者的吻合口是否有出血现象,确认无出血后依次缝合患者的固定颞肌底部以及对应位置硬膜边缘。将患者的颞肌于蛛网膜贴敷并与硬膜边缘进行固定缝合,对颞肌肌膜和硬膜对端进行有效缝合,骨瓣于颞肌外放置,颅骨行复位固定,逐层缝合皮肤后完成手术。

1.3 观察指标 (1)手术优良率:手术效果评价标准参照《烟雾病治疗中国专家共识》[5]制定。优:脑血流供应恢复正常,MRS评分、NIHSS评分下降幅度>80%;良:脑血流动力学指标显著改善,MRS评分、NIHSS评分下降30%～80%;差:脑血流指标无改善,MRS评分、NIHSS评分下降<30%。手术优良率=(优+良)/总例数×100%。(2)脑血流动力学指标:于患者术前1d、后3d采用DCU7型全数字彩色多普勒超声诊断仪(徐州凯信医疗设备公司) 测量患者的脑部血流动力学指标,包括脑血流量(CBF)、脑血容量(CBV)、峰值时间(TTP)、平均通过时间(MTT)水平,患者仰面平躺于检查床上,将超声探头置于颞窗部位,从多个切面获取脑部的二维M型彩色多普勒,记录多普勒的相关数据。(3)神经功能评分:于患者术前、术后1个月采用改良Rankin量表(MRS)、美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)、简易智力状态检查量表(MMSE)评估患者的神经功能,MRS量表得分范围0～5分,分值越低神经功能越好,NIHSS量表得分0～42分,分值越低神经缺损越轻,MMSE得分0～30分,分值越高精神状态越好。(4)手术安全性:统计比较两组患者围术期的硬脑膜下血肿、颞肌肿胀、桥动脉闭塞、高灌注综合征等并发症发生率。

2 结果

2.1 手术优良率 观察组手术优良率为94.12%,高于对照组的76.47%(χ2=4.783,P=0.035<0.05),见表1。

表1 两组手术优良率比较[n(%)]

2.2 脑血流动力学指标 术后3d,观察组患者的CBF、CBV高于对照组,TTP、MTT低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组脑血流动力学指标比较

2.3 神经功能评分 术后1个月观察组患者的MRS评分、NIHSS评分低于对照组,MMSE评分高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组神经功能评分比较分)

2.4 手术并发症发生率 观察组、对照组围术期并发症发生率分别为14.71%、11.76%,组间差异无统计学意义(χ2=0.787,P=0.375>0.05),见表4。

表4 两组手术并发症发生率比较[n(%)]

3 讨论

根据相关的流行病学调查显示,烟雾病在临床上有较高的发病率,且多种年龄阶层的患者均可发病。目前,对于该病的发病机制尚未明确,现有的研究表明遗传因素、颅内血管畸形、动脉内膜增生等都是烟雾病发病的高危因素[6]。由于颅内动脉管腔狭窄或闭塞,进而引起的脑内缺血、供血不足,表现为肢体无力、言语障碍、头晕头痛及意识障碍,严重者出现休克昏迷等。目前,对于烟雾病的治疗尚无有效的治疗药物,而通过外科手术的血管重建被认为是治疗烟雾病最为有效的治疗方式,颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术、脑—硬膜—颞浅动脉贴敷术均为目前临床治疗烟雾病的常用术式,何种手术治疗方式能够获得更好的手术效果及更高的安全性也是目前烟雾病手术治疗研究的重点方向[7]。

在本文中,观察组患者手术优良率显著提高,体现了颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术与脑—硬膜—颞浅动脉贴敷术联合治疗的良好应用效果。这是因为颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术的实施结合了直接搭桥、间接搭桥相关优势,可在较短的时间内有效改善患者的脑局部血流供应状态,同时最大限度利用颈动脉的血供,对于改善患者的脑部血流灌注和侧支循环的建立有良好效果[8]。而脑—硬膜—颞浅动脉贴敷术的实施则是通过在患者的脑皮质表面贴敷富含血管的肌肉组织,进而可对患者的脑皮质产生刺激并能进一步促进患者颅内滋生出新的血管,可有效建立患者的侧支循环[9]。因此,颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术与脑—硬膜—颞浅动脉贴敷术的联合应用能够相互取长补短、相辅相成,对于烟雾病的治疗发挥协同增效的目的,进而显著提高患者的手术优良率。在脑血流动力学指标比较中,术后3d,观察组患者的CBF、CBV高于对照组,TTP、MTT低于对照组,表明颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术联合脑—硬膜—颞浅动脉贴敷术能够改善患者的脑部血流供应,这是因为该联合手术方案可早期增加患者的脑部血流灌注,而间接颞肌贴敷术可提供长期血运重建,可在短时间内恢复患者正常的脑血流供应[10]。在预后神经功能评分比较中,术后1个月,观察组患者的MRS评分、NIHSS评分低于对照组,MMSE评分高于对照组,表明颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术联合脑—硬膜—颞浅动脉贴敷术治疗能够改善患者的神经缺损功能,得益于患者的脑部血流供应恢复正常,患者的脑内各神经组织损伤状态得到有效修复,进而使得患者的各项神经功能和认知功能状态恢复正常。在手术安全性比较中,观察组增加颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术治疗,患者的手术并发症未显著增加,提示该联合手术治疗方案有较好的安全性。

综上所述,颞浅动脉—大脑中动脉搭桥术联合脑—硬膜—颞浅动脉贴敷术治疗烟雾病患者的疗效显著,能够提高患者的手术优良率,改善患者的脑血流动力学指标和神经功能评分,且不增加患者的手术并发症,安全性良好。