新形势下加强公立医院医疗保险管理的探讨

唐艳光 邓燕 洪燕

一、前言

身体健康是促进人类全面发展的必然条件，医疗保障制度是保障人民群众健康的有力支撑，二者相互关联、密切联系。“全民医疗保险”时代，为公立医院带来新情况、新机遇、新挑战。如何应变、求变、适变，既能保障医院可持续发展，又保障参保患者利益，最大限度地创造社会效益，这是一个摆在医疗保险管理人面前的现实迫切问题。

二、当前医院医疗保险管理存在的挑战

（一）宏观政策调控带来的挑战

当前，我国医疗保险改革与发展进入新常态，取得的成绩斐然，但也面临新的问题和挑战。

1.外部挑战。一是财政管理部门对医疗机构的支撑作用弱化。2020年以来，全国经济增速放缓，公共财政收入增速降低，公共财政对医疗机构的补助能力逐渐弱化。同时，伴随医疗保险待遇刚性需求难以下调，医疗保险基金支付范围难以根据收入进行合理调节。二是医疗保险基金增长速度放缓。三是患者对医保报销政策心理预期较高。

2.内部挑战。一是医院的生存空间进一步受到挤压。医疗保险基金收入受影响导致医疗保障管理部门严格控费，将医疗保险收入与实际费用支出之间差额压给医院，医院的生存发展受到强烈冲击。二是医疗服务价格太低，影响医院经济运行。从取消药品加成到取消耗材加成，医疗服务价格虽然有所调整，但远远没有达到两者金额对冲的平衡。目前，国内不同地区医疗价格水平存在差异，且在较低水平运行。三是控费与处罚力度加大。按医疗保障管理部门要求，符合规定的医院经济受影响，违规时又受到处罚，导致收费合规与医疗保险总额控制成为催生医院加强内部精细化管理的必然选择。

（二）支付方式改革带来的挑战

进入新时代、新征程，党和国家对全面建立具有中国特色的医疗保障制度体系作出了一系列重大决策部署。2018年5月31日，式挂牌成立国家医疗保障局，隨后陆续发布多项改革政策，对加快建成多层次、多维度且覆盖面广的医疗保障体系提出了明确的要求。2018年12月10日，国家医疗保障局组织开展DRGs付费国家试点申报工作，下发《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（〔2018〕23号）。2019年5月，DRGs付费国家试点工作正式启动，全国确定了30个试点城市。2020年11月召开全国试点医院模拟运行启动会，确定22个模拟运行试点城市，重庆市从2020年12月1日起正式模拟运行[1]。2021年12月1日重庆4家大型公立医院正式开始DRGs付费结算试运行，其中市级和区县医院各两家。

传统医疗付费一般采用按项目付费、按总额付费、按人头付费、单病种付费和按床日付费等方式。按项目付费，由政府统一定价，医疗保险按医疗项目支付，收费公开透明，但易引发过度医疗问题，进而导致医疗保险费用上涨；按总额付费，付费总额固定，医疗保险能控制总费用，能有效遏制医疗保险费用上涨，但该方式较为简单、粗放，易引发医疗服务质量问题；单病种付费能较为合理地控制医疗保险费用，但单病种覆盖范围有限，适用性较弱；按人头付费、按床日付费原则上适用于一些专科类疾病，如精神类疾病。DRGs付费是按病种预付费标准付费，能够较为科学、有效地进行医疗保险控费，有效限制过度医疗、刺激医疗技术提升，适用于住院患者[2]。

（三）管理手段变化带来的挑战

1.2020年，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）要求“高起点推进标准化和信息化建设”。“智慧医疗保险”在2021年出台的《国家医疗保障局关于印发加强网络安全和数据保护工作指导意见的通知》中多次被提到。2021年，《“十四五”全民医疗保障规划》提出“建设智慧医疗保险”的目标[3]。目前，部分医院在信息管理智慧化方面，还存在重视程度不高、经费投入不足、信息人员配置不到位等问题，导致“医疗保险智慧”管理成为医院发展的“短板”，进而适应新的支付制度和公立医院绩效考核也成了“拦路虎”，需要引起重视。

2.医疗保险控费时代的到来，必然要求公立医院重视本院的运营管理体系建设。有效的运营管理体系建设对医院的资源整合及合理配置具有极为重要的作用。目前部分公立医院并未成立运营管理部门，管理人员多为医疗护理专业背景，不懂物价、财会、医疗保险、病案、信息管理等知识，队伍综合素质有待提升。

3.传统的医院管理中，各职能部门管理相对独立、分割，容易形成“信息孤岛”。面对新形势、新挑战，需要整合医院内资源，通过精细化管理形成有效工作合力。同时，面对纷繁复杂的医疗大数据，仅靠医疗保险工作人员，难以及时、精确核对数据和全面评估各项考核指标，需要医疗保险与病案、医务、物价等多部门共同配合，才能适应发展。

三、新形势下加强医疗保险管理的对策

近年来，随着新医改政策全面出台，医疗保险制度改革不断加快和持续深入，在这种机遇挑战下，面对“医、保、患”利益三角关系，对医院医疗保险管理提出更多、更新、更高的要求。本院作为医科大学附属医院、区域中心医院，积极践行“健康中国重庆行动”要求，在组织管理、服务质量、管理效能、资源整合、人才培养等方面进行实践与探索，力求兼顾医疗保险、医院、病人三方利益。

（一）加强组织领导，整合管理效能

新时代、新形势、新要求，医疗保险管理工作需由单一管理部门发展为多部门统筹协调管理，由单一项目支付方式转变为多元复合型支付方式，从粗放型管理转变为精细化管理，才能充分发挥“看病钱”“救命钱”的作用，促进医疗保险高效管理[4]。医院通过加强组织领导，形成“三级管理”体系，统一思想、锚定目标、明确责任。成立医院医疗保险管理领导小组，由院长作为组长；组建医疗保险办公室，搭建医疗保险、物价、病案合署办公模式；明确科主任作为科室医疗保险管理的第一责任人，建立“医疗保险协管员”制度，协助本科主任开展科内医疗保险日常管理。建立医疗保险办公室对口联系临床科室机制，每季度进行“下科室”医疗保险专项培训，从基础知识、医疗保险流程、管理规定、科室运行指标、重点关注等方面，对科室进行反复培训。每季度通过对科室费用构成、自费构成、高值耗材限额情况、影响指标因素等进行全面分析，形成“医疗保险运行季度简报”，使科室知晓并主动开展医疗保险管理。

（二）加强过程监督，提高就医体验

医院建立《医疗保险考核管理办法》和《医疗保险质量与持续改进检查表》，成立院级督导检查组，不定期开展督导检查，并将检查结果与绩效挂钩、与医师医疗保险处方权限挂钩、与医生评先评优挂钩；根据上级政策调整变化，每年编印下发《医疗保险知识管理手册》，作为医护人员口袋书；开展医疗保险知识岗前考核，要求医师、护士、技师均须持证上岗，使政策理解准确、解答准确、运用准确；随着考核指标核算方式的变化，医院制定《医疗保险服务核心指标分解方案》《医疗保险服务核心指标考核方案》《医疗保险服务核心指标清算方案》等，做到“人人肩上有指标”。同时，将年度协议指标细化为月度指标，并通过院内信息管理系统实现闭环管理，促进医疗保险管理精细化。

（三）加强信息建设，提升病案质量

病案首页内容是患者诊疗信息的集中呈现，其录入内容关系到科室工作考核指标和医疗数据的准确性、真实性、客观性，也影响医院管理质量、医疗保险费用结算等。为进一步落实《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016版）》要求，确保病案首页数据的真实性、有效性、客观性，医院依托信息管理系统，实现了76项必填数据的自动抓取功能，极大节省人力成本，提高工作效率；利用信息技术，及时完善更新《疾病和有关健康和问题的国际统计分类（第十次修订本 ICD-10）》《国际疾病分类：手术与操作ICD-9-CM-3（第9版临床修订本）》编码库数据，并与院内外信息软件工程师不断沟通交流，確保编码库与诊断词条的对应链接的准确性[5]；加强医疗保险和病案工作的信息监督管理，建立“以奖代罚”长效机制。职工工资除基本工资和绩效外，对于工作完成好、效率快、质量高的人员，给予一定专项奖励，激发工作积极性和创新性。

（四）加强费用管控，实现精细管理

国务院印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》明确指出[6]，建立以公益性质和运行效率为核心的公立医院绩效考核体系，健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，提高医务人员待遇，提高医务人员积极性。随着医疗保险预付制时代的到来，以及单病种、DRG/DIP付费制度改革的不断深化，国家不断加强控制医疗保险费用过快增长。DRG付费与传统医疗保险付费方式最大区别在于，医疗保险机构不需要按照医疗资源消耗情况逐一核算补偿金额，而是将病人“住院次数”作为基本定价单元，然后根据患者的诊断结果对应病种的费率标准向医院支付费用[7]。所以医疗机构要成立运营管理部门，通过对病种分值、权重的测算和适配调整，设立专项费用，对科室CMI值、DRG组数、总权重等进行评价考核，激励医务人员将病人收治从“量”向“质”进行转变，不断提升时间效率、费用效率，促进医疗机构“三个转变、三个提高”。同时，医院正在积极探索建立基于RBRVS及DRG下的医院精益绩效构建，以期实现内外科不同的绩效核算方式，推动不同学科的高质量发展。

（五）加强人才培养，适应行业发展

目前，部分医院的医疗保险办、病案室、物价办等部门人员存在学历低、职称低、年龄大、专业不对口等现象，不利于医院健康发展，加强上述专业技术人员专业培训尤为重要。一是要配足专职人员。按照当地政策要求，医疗保险办配足专门负责医疗保险工作的专职人员，让事情有人干，让人能干事。二是要有专业背景。随着医疗保险支付制度的改革，医疗保险不仅涉及费用核算，还与病案、物价等工作息息相关，团队成员需要有医学、统计、信息管理、财会等背景。三是要加强定期培训。医院设立专项培养经费，通过“请进来送出去”的方式，不断提升专职人员的工作能力。

四、结语

在新医改形势下，我们要把握机遇、正视挑战，让医疗机构回归应有的角色定位，不断强化医疗保险管理部门职能，建立部门间协同机制，加强人员培训，完善信息化建设，及时规范医疗行为，处理好医、保、患三者关系，持续推进医疗机构高质量发展。

引用

[1]王珊，杨兴宇，郎婧婧，等.全国按疾病诊断相关分组收付费在医院的应用探讨[J].中国医院管理，2017，37（6）：5-7.

[2]杨斌.公立医院DRGs成本核算研究——以云南省A医院为例[D].云南：云南财经政法大学，2020.

[3]李欣芳，屈海龙，李响，等.新时代智慧医疗保险发展与展望[J].中国医疗保险，2022（5）：60-63.

[4]何紫棠，刘晓坤，等.34家医院医保精细化管理案例的定性比较[J].中国卫生质量管理，2022，29（4）：42-4549.

[5]魏威，陈忻，陈剑铭，等.病案首页疾病诊断缺陷分析[J].中国病案，2014，15（7）：14-16.

[6]国务院.国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知[Z].2012-03-14.

[7]宋国玉，谢丽娜.三级公立医院应对DRGs付费的运营管理思考[J].纳税，2021，15（36）：134-136.

作者单位：重庆医科大学附属大学城医院