60 例小阴唇肥大合并阴蒂包皮过长同期整形的效果观察

郑美莲，曹 宁，汤逸颜，游彩莲

（福建医科大学附属漳州市医院 整形美容科，福建 漳州，363000）

小阴唇增生肥大表现为小阴唇肥大和(或)阴蒂包皮堆积,增生组织可暴露于大阴唇外。小阴唇与阴蒂包皮在胚胎发育时为同源性组织，两者因为位置不同而被冠以不同的名称，所以小阴唇肥大患者往往伴发阴蒂包皮增生。李峰永[1]等 提出根据小阴唇及阴蒂包皮组织增生的程度，将小阴唇增生分为单纯小阴唇增生型、单纯阴蒂包皮增生型及复合增生型 3 类。近年来对女性外阴关注增多，就治人数不断增加，尤其以小阴唇整形显著[2]。对此出现很多关于小阴唇增生肥大手术方式，本中心结合既往手术方式，采用弧形切除过长阴蒂包皮，将复合型小阴唇增生肥大，转花为单纯的小阴唇肥大，同时采用边缘线性切除处理小阴唇肥大，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020-2022年福建医科大学附属漳州市医院整形美容中心笔者所在手术组采用弧形切除过长阴蒂包皮，同时采用边缘线性切除处理小阴唇增生同期手术治疗小阴唇肥大合并阴蒂包皮过长患者资料，对患者临床资料进行回顾性分析。共纳入60例患者，年龄(20-45)岁，平均年龄27岁。患者症状及手术诉求:摩擦时刺激症状 35 例(58.3%)、分泌物增多22例(36.7%)、慢性泌尿生殖系统感染5例(8.3%)、性交不适20例(33.3%)、影响外观55例(91.7%)。

纳入标准：(1)18～50岁女性;临床诊断先天性小阴唇肥大合并阴蒂包皮过长的初次整形患者；(2)成年女性,小阴唇增生肥大引起了阴道炎或泌尿系感染反复发作者。排除标准：(1)身体机能状态无法耐受手术、患有不适宜手术的严重疾病(如凝血功能障碍类疾病、较严重的传染病等) 时，不适宜行小阴唇整形术。(2)存在心理障碍性疾病、对外阴外观抱有不合理期望的患者,不宜进行小阴唇整形术。(3) 外阴皮肤存在炎症、破损、可疑赘生物者，生殖道存在炎症者,排除月经期、妊娠期及哺乳期患者。(4)小阴唇宽度较短(接近1cm的患者或者无特殊情况但要求行小阴唇整形术时。本次试验所有患者已签署知情同意书。

1.2 手术方法

手术时间一般选择于经期后一周内,均在局部麻醉下进行。术前照相、会阴部备皮，患者取截石位，充分暴露外阴，术区碘伏常规消毒后铺无菌巾，于阴蒂包皮两侧大小阴唇间沟处标记斜向小阴唇边缘的弧形切口（图1B、C 中a1b1和a2b2线)，切口于阴蒂头水平处转向小阴唇外侧面。再于小阴唇外侧面距离大小阴唇间沟1～1.5cm处标记一圆滑曲线（图1B、C中b1c和1b2c2线)，上方没入小阴唇起始部阴蒂脚内，作为小阴唇外侧切口线，顺外侧切口线投影至内侧部分，标记同样曲度的内侧切口线（图1D中b1'c1'和b2'c2'），标记线内侧为保留的小阴唇部分。于1%利多卡因+1/200000肾上腺素局部浸润麻醉生效后，先于阴蒂包皮旁的阴唇间沟处的切口切开，将阴蒂包皮于筋膜下掀起，分离，形成包皮皮瓣，创面充分止血，用眼科镊轻轻夹起分离后的包皮皮瓣向斜上方的阴唇沟切口牵拉，可使阴蒂头略微显，见阴蒂包皮中线无偏移，将超越阴唇沟切口外的阴蒂包皮组织切除，切缘予5-0薇荞线间断缝合。此时阴蒂包皮过长矫正完成，小阴唇肥大合并阴蒂包皮过长已转变为单纯小阴唇肥大。再按术前标记线切除标记线外多余的小阴唇组织后，保留下来的小阴唇组织再去除适量皮下组织，避免术后边缘肥厚，创面充分止血，使用5-0薇荞线间断缝合（图1H），伤口涂上红霉素软膏，保护伤口，避免尿液刺激。

图1 A 术前图片；B、C 为阴蒂包皮弧形标记线及小阴唇外侧缘标记线，图D 为小阴唇内侧标记线

图2 为术前、术后即刻及术后6 个月

术后48小时内可局部冰敷，口服止痛药镇痛，消肿药可口服至术后一周。注意保持会阴清洁，大小便后术后应用碘伏溶液清洗消毒伤口，保持大便通畅，避免剧烈运动和性生活1个月。

1.3 随访

患者分别于术后 2 周、3 个月、6个月来门诊随访。随访内容包括检查术区恢复及有无并发症,问卷调查患者症状改善情况、自觉外观改善及性满足感提升情况以及术后总体满意度。

2 结果

总共 60例患者,4例接受单侧手术，56例接受双侧手术。术后55例获 6个月有效随访，随访方式为门诊和(或)电话随访，5例失访。有效随访患者中，55例切口均一期愈合,小阴唇形态自然、双侧对称。52患者对手术效果满意，3例患者不满意。出现了并发症2例，其中早期血肿1例，即刻行压迫止血；瘢痕增生伴明显疼痛1例，进行相应处理后，症状缓解；所有患者术后恢复良好。患者总体满意率94.5%(52/55)。

3 讨论

小阴唇是由尿道褶皱形成的纵行皮肤皱襞，贴拢在大阴唇内侧，其有内外两层，较小且薄，是女性的正常生 理解剖标志。小阴唇具有防止女性阴道口干燥、防止外来细菌侵入感染、保持阴道口清洁等作用。小阴唇基底部至外侧缘的距离超过4cm，临床称之为肥大[3]。阴蒂包皮过长容易导致阴道口的分泌物聚集于阴蒂包皮及阴蒂头之间，容易引起局部粘连、感染，在女性性生活时阴蒂头感觉不适，抵消快感。小阴唇增生肥大患者出现摩擦不适感、慢性泌尿系感染、分泌物增多等不适；随着女性对生活的质量及自身美学要求的提高，外阴整形特别是小阴唇整形需要量逐年上升。

最初针对小阴唇增生肥大，开展多种手术方式缩小小阴唇。最常用的方法主要分：弧形切除法[4]、楔形切除法及中部去表皮法[5]。楔形切除法，横向设计楔形切口切除肥大的小阴唇，优点在于保留小阴唇自然边缘，小阴唇外观自然、美观，术后疤痕隐蔽等优点；根据切口的形状，可包含W形楔形切除法、蝴蝶形楔形切除，但术后可能形成瘢痕，切口吻合处可能不对称等，所以对于术者技术要求较高。中央去表皮术是梭形切除小阴唇内侧表皮，可最大限度地保留小阴唇原有轮廓，减少术后刺激和性生活疼痛，保护小阴唇神经和血供，但可能存在小阴唇较术前增厚或出现皱褶等情况[5]，这一方法不适用于小阴唇较厚或面积大的患者。弧形切除沿着小阴唇边缘切除其突出部分，切口可设计成线形、S形等，手术切口暴露于外侧，操作简单，易掌握；但是据报道，术中破坏较多的小血管和神经，出现感觉异常等现象；术后易出现长时间明显肿胀，甚至会导致小阴唇色泽外观不自然[6]。而且Carlo[7]等人通过PubMed/Medline上缩小小阴唇手术进行全面搜索，确定了8种小阴唇整形手术方式，边缘切除术、楔形切除术、剥离皮肤(中央去皮)法、W型成形术、激光阴唇成形术、蝶形切除术，开窗术和复合整形术，从临床检查判断，所有8中技术观察到满意的效果，术后很少并发症，证实没有一种技术被证明优于其他技术。

之后的临床研究发现，对于合并小阴唇肥大合并阴蒂包皮过长患者，单纯行缩小小阴唇手术，忽略了对阴蒂包皮冗余组织进行相应的处理，导致术后阴蒂侧方包皮及上方包皮的组织冗余程度相对加重，会阴部外观不协调，因此相当一部分患者选择进行二次手术,切除 阴蒂区域冗余组织[8]。小阴唇和阴蒂包皮作为一个美学和功能复合体，联合整形的理念，被越来越多的整形外科医生所接受。Gress[9]报道了整体调节小阴唇和阴蒂的形态，也是行弧形切除法处理小阴唇；对阴蒂包皮的处理是分别将阴蒂体上、下两侧的皮肤做部分切除，在将阴蒂体与上、下两侧皮肤分别缝合。术后线条协调、患者满意度较高。但手术操作复杂，耗时较长，对手术者的技术要求比较高。孟湉[10]等人为，Gress对阴蒂上、下方较大面积的皮肤切除，阴蒂体上、下方力学平衡影像，可能造成阴蒂体位置受到牵拉改变；还有切口张力可能增加，导致阴蒂残余皮肤血供受到影响。孟湉在行阴蒂包皮的处理上，切口设计比较繁杂，不利于操作，而且在阴蒂包皮处设计两条倒V切口，手术操作也比较复杂。

我们在处理小阴唇手术中发现，小阴唇增生肥大往往合并阴蒂包皮过长，这次入组患者，单侧小阴唇肥大合并双侧阴蒂包皮肥大 3例(5%),双侧小阴唇肥大合并单侧阴蒂包皮肥大9例(15%),双侧小阴唇肥大合并双侧阴蒂包皮肥大 44 例(73.3%)，也就是阴唇增生合并阴蒂包皮过长患者占到93.3%，所以在处理该类患者应将小阴唇和阴蒂包皮作为联合整形来处理，避免出现术后阴蒂包皮过长，影响美观。

我们参照了李峰永[11]的手术理念，先切除过长的阴蒂包皮，使之转化为单纯小阴唇肥大，再行小阴唇边缘线性切除手术。但是我们在具体操作过程中有一些与之不同之处：李峰永在阴蒂包皮切开线到小阴唇边缘上1/3，这样切除阴蒂包皮后，需要再修剪阴蒂包皮与小阴唇交界区域冗余黏膜组织，而我们在阴蒂包皮切口设计到阴蒂头水平，小阴唇外侧面与阴蒂包皮交界区域就不存在冗余的黏膜组织，无需再次修整。我们在接下来的小阴唇肥大采用边缘线性切除法，虽然该手术方式曾经有如术中破坏较多的小血管和神经，出现感觉异常等现象，术后易出现切口张力过大，长时间明显肿胀，甚至会导致小阴唇色泽外观不自然，但是我们在手术过程中，边缘线形切除多余的小阴唇组织后，保留下来的小阴唇组织再去除适量皮下组织，避免术后边缘肥厚，这样缝合起来不会出现张力过大，肿胀的现象；同时我们将内外侧边缘黏膜切除后，避免像楔形切除后残留黏膜色素不均匀，整体反而更加美观。而且在随后的随访中，我们也没有受到患者出现小阴唇感觉异常的抱怨。这与Kelishadi SS[12]的报道是一致的，后者通过一项解剖学研究旨在确定小阴唇的神经密度分布，发现大多数传统的阴唇整形技术，无论是利用边缘切除或形式的楔形切除和重建，在术后保留的组织中都含有可感觉组织。所以目前大多数的手术方式对于术后小阴唇神经保留。

目前我们使用弧形切除过长的阴蒂包皮，小阴唇边缘线性切除手术对于大多数阴蒂包皮过长合并小阴唇肥大患者适用，手术操作相对简单，效果满意，容易推广。但是不能排除我们接触患者数量较少，有可能出现无法适用于每一个患者，这就要求我们术者掌握更多的手术术式，个体化设计，才能让更多的患者满意。