加拿大作业表现量表在手外伤康复中的应用

阚 弢,林 杰,沈力波,宋 杰

湖州市第一人民医院,浙江湖州 313000

手外伤是躯体最常见的损伤之一,占所有损伤的6.6%～28.6%[1]。手外伤患者由于肌腱粘连、关节僵硬、肌肉萎缩等问题,导致不同程度的运动功能、感觉功能、心理功能障碍以及日常生活活动能力、工作能力下降等。手外伤患者进行有计划、有针对性的康复治疗是手功能获得最佳恢复的必要条件。以往的治疗模式常以治疗师为中心,治疗师采用标准化的评定量表评估手功能,并依据个人经验制定治疗计划,忽略了患者的实际需求,致使患者参与康复治疗的主动性差和积极性低。加拿大作业表现量表(Canadian Occupational Performance Measure,COPM)是患者对自理活动、生产活动和休闲活动三方面的表现和满意度的自评量表[2],强调以患者为中心,关注患者的真实需求,帮助患者确定康复目标,并据此指导有目的、有意义的治疗。既往研究[3-5]在脑瘫、脊髓损伤、关节炎等患者中应用COPM均获得良好的效果。本研究应用COPM为手外伤患者制定个性化的康复训练方案,并观察该方案对手外伤患者的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年1月至2021年12月在湖州市第一人民医院治疗的64例手外伤患者为研究对象,采用随机数字表法分为观察组和对照组,各32例。纳入标准:诊断为手外伤;伤口已愈合;存在显著的手部功能障碍;生命体征平稳;自愿参与本研究,并签署知情同意书。排除标准:存在严重心脑血管疾病或严重肝肾功能损害者;合并神经损伤者;存在认知障碍,不能配合检查和治疗者。脱落标准:中途停止康复锻炼超过10 d者。研究过程中,观察组脱落2例,对照组脱落1例,最终观察组30例、对照组31例完成研究。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究已通过医院伦理委员会批准。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1对照组

进行手外伤常规康复训练。内容包括:运动治疗、作业治疗、物理因子治疗。运动治疗由运动治疗师指导患者完成,包括关节活动度训练、肌力和耐力训练、灵活度训练等;作业治疗由作业治疗师指导患者完成,包括插木钉板、捡豆子、搭积木等作业活动及感觉训练;物理因子治疗由物理治疗师指导患者完成,包括蜡疗、超声波治疗等。治疗时间为每周选取5 d,运动治疗、作业治疗每天各1次,每次30 min,物理因子治疗各项目每天1次,每次20 min,共干预3个月。

1.2.2观察组

在对照组基础上进行COPM指导的家庭康复训练。开展康复训练前,由运动治疗师和作业治疗师在安静明亮的治疗室内采用半结构化的访谈方式,与患者面对面交流,询问患者在自理活动、生产活动、休闲活动3个方面的问题。其中,自理活动分为个人护理、功能性行走、社区生活3个条目,生产活动分为工作、家务管理、学习3个条目,休闲活动分为安静娱乐、活动性娱乐、社交活动3个条目[6]。COPM活动范畴举例见表2。具体方法:第一步,确定问题,让患者对生活中每项活动进行回忆,从中选择自己期望达到或想要完成得更好的活动,并记录下来;第二步,重要性评分,对第一步中选择的各项活动的重要性进行评分,从1分到10分,评分越高,代表重要程度越高,评分前5项的活动即为患者在治疗期间最关注和最想解决的问题;第三步,满意度评分,患者对5个问题的满意度进行评分,从1分到10分,评分越高,说明满意度越高。完成以上步骤后,运动治疗师和作业治疗师与患者沟通,确定康复目标,一起分析患者无法完成这些活动的原因和限制因素,共同制定具有针对性的家庭康复训练方案,并指导患者在家中完成,共干预3个月。

表2 COPM活动范畴举例

1.3 评价指标

1.3.1手指关节活动度

总主动活动度(total active motion,TAM)即掌指关节、近端指间关节、远端指间关节的主动屈曲角度之和减去各关节主动伸直受限角度之和[7]。TAM的改善情况反映治疗前后的关节主动、被动活动情况及肌腱的功能情况。治疗3个月后,将患侧TAM与健侧进行比较:显效,患侧TAM达到健侧的75%以上;有效,患侧TAM达到健侧的50%～75%;好转,患侧TAM<健侧的50%,但高于干预前;无效,TAM没有变化。

1.3.2日常生活活动能力

治疗前、治疗3个月后,治疗人员应用改良Barthel指数(Modified Barthel Index,MBI)评估患者的日常生活活动能力。MBI包括10项内容,每项内容根据患者完成的依赖程度分为5个等级,满分100分,得分与患者的日常生活活动能力呈正比[8]。

1.4 质量控制

对参与本研究的全部人员进行统一培训,规范评估与治疗标准。COPM访谈过程遵循客观原则,确保真实性。治疗师每周跟进患者家庭康复训练情况,如发现问题,及时指导和纠正。

1.5 统计学方法

所有数据均采用SPSS 21.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布采用均数±标准差描述,组间比较采用两独立样本t检验。计数资料用例数(%)描述,采用2检验或秩和检验进行比较。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗后TAM改善情况比较

治疗3个月后,观察组TAM改善情况优于对照组,差异有统计学意义(P=0.003)。见表3。

表3 两组治疗后TAM改善情况比较 例(%)

2.2 两组治疗前后MBI评分比较

治疗前,两组MBI评分比较,差异无统计学意义(P=0.400)。治疗3个月后,观察组MBI评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.001)。两组治疗前后的差值比较,差异有统计学意义(P=0.015)。见表4。

表4 两组治疗前后MBI评分比较

3 讨论

3.1 基于COPM的家庭康复训练对手外伤患者TAM的改善作用

本研究发现,应用COPM指导的家庭康复训练方案对手外伤患者的TAM有积极影响。其一,本研究制定的家庭康复训练方案不仅包括活动的具体开展,还包括促进各项活动的基础性关节活动,改善了关节活动范围。传统的关节活动训练对受累关节按顺序进行各方向的被动与主动运动,而基于COPM制定的家庭康复训练方案根据患者的活动需求,设计关节活动训练的优先次序,更加具体和细致。COPM将需求和训练紧密联系,训练内容指向康复目标,患者充分认识到COPM指导的关节活动训练是完成自己目标活动的基础和重要成分,增加患者的主观能动性和配合度,治疗效果提高,TAM改善。其二,具体的活动如洗澡或弹琴等,涉及手的多方向动作,一方面产生挤压泵效应,促进血液循环,减轻手部关节肿胀,缓解关节僵硬,另一方面减少肌腱与周围组织的接触,可预防肌腱粘连,促进关节活动。此外,活动能力与手部运动功能存在一定程度的相关性,COPM将各项活动与运动功能联系起来,使得日常生活活动能力与关节活动度相互影响、相互促进。本研究结果显示,观察组TAM改善情况优于对照组,差异有统计学意义(Z=2.984,P=0.003),说明基于COPM的家庭康复训练方案对手外伤患者TAM有一定的改善作用。

3.2 基于COPM的家庭康复训练对手外伤患者日常生活活动能力的促进作用

本研究对手外伤患者应用COPM指导制定的家庭康复训练方案,研究结果显示,COPM指导的个体化家庭康复训练结合常规康复训练对手外伤患者的日常生活活动能力有更好的改善作用。这与王赛华等[2]对偏瘫患者应用COPM指导训练后改善其日常生活活动能力的研究结果基本一致。首先,对手外伤患者而言,积极参与是康复过程的重要方面。以往的治疗模式较少考虑患者的需求,造成治疗师与患者之间的目标差异,治疗师常关注患者的运动功能,而患者可能更加关注具体活动的参与及对环境的适应[9],造成治疗师制定的康复训练方案与患者主观需求之间的差异。这两种差异极易造成患者被动地参与康复训练,认为训练并不能真正解决自身的实际问题。COPM强调以患者为中心,帮助治疗师更好地了解患者,发现并校正两者在问题关注点上的差异[10],确定最符合患者需求的目标。据此指导的康复训练方案始终围绕需求,患者的感受和期望得到最大程度的重视,患者参与训练的主动性与积极性大幅度提高。康复锻炼积极性的提升可促进运动功能尽快恢复,有效提高患者日常生活活动能力[11]。其次,本研究采用COPM指导制定的方案进行家庭康复训练,熟悉的家庭环境和家人的支持使患者保持最佳心理状态,康复训练依从性更好,活动表现力更强,日常生活活动能力随之明显改善。同时,融入到家庭生活的训练使患者的可操作性更强,康复训练的持续时间更长,促进患者各项能力的康复,改善日常生活活动能力[12]。治疗师依据COPM确立治疗目标,结合患者的具体病情和特定需求,设计个体化的训练内容,配合辅助器具的使用及环境的适当改造等,患者反复训练、强化,从而提高其完成日常生活活动的能力。