腹膜透析合并急性肺动脉栓塞行介入溶栓治疗的护理

何佩佩,孙淼娟,陈 丽,殷晓红

浙江大学医学院附属第一医院,浙江杭州 310003

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)是来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,是静脉血栓栓塞(venous thromboembolism,VTE)的一种,在心血管疾病死亡原因中位列第3位[1]。研究[2-3]发现,合并肾功能不全或慢性肾脏病的患者VTE发病率以及不良结局发生率均升高,肾功能不全是影响VTE预后的重要因素。腹膜透析患者处于慢性肾脏病终末期,如果发生PTE,治疗复杂,预后较差,病死率高。2022年2月,浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心收治1例腹膜透析合并急性PTE的患者,经过多学科的治疗和护理,患者病情好转出院,出院后1次家庭访视和3次门诊随访,患者均恢复良好。现将护理经验报告如下。

1 病例简介

患者,男,74岁,居家腹膜透析4年余,每1～3个月规律门诊随访。2022年2月9日8:00患者感胸痛伴胸闷,电话联系腹膜透析门诊,腹膜透析护士评估后,判断可能发生心肌梗死、PTE等急性心血管并发症,建议家属立即联系120急救车来医院急诊就诊;9:30患者至医院急诊中心,查体:体温37℃、脉搏110次/min、呼吸30次/min、血压180/108 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、血氧饱和度92%,医嘱予双鼻导管3 L/min吸氧、硝酸甘油10 mg+0.9%氯化钠溶液40 mL微量泵静脉推注,完善心电图、超声心动图、胸部CT、心肌酶谱、肌钙蛋白、D-二聚体等检查;于11:00拟以“胸痛、慢性肾脏病5期、腹膜透析”收住肾脏病中心病房。入科后患者意识清,精神软,主诉胸痛伴胸闷,双下肢无浮肿,无腹部不适,腹膜透析进出顺利,滤液清,无尿,大便正常。查体:体温36.8℃,脉搏90次/min,呼吸23次/min,血压168/98 mmHg,血氧饱和度98%。患者既往有高血压病史8年、糖尿病病史10余年、高脂血症10余年,均通过药物治疗,1个月前行右髋关节置换术。入院后查肺动脉增强CT检查示:右上肺及右下肺局部动脉分支腔内少许动脉栓塞,胸主动脉壁多发钙化。心肌酶谱:羟丁酸脱氢酶204 U/L,乳酸脱氢酶244 U/L,磷酸肌酸激酶77 U/L,肌钙蛋白I 0.588 ng/mL。医生确诊为急性PTE,于2月10日行右肺动脉造影+尿激酶注射溶栓+右髂静脉球囊扩张术,手术过程顺利,术后予低分子肝素钙注射液4 100 U每12 h 1次皮下注射、阿司匹林100 mg每天1次+氯吡格雷75 mg每天1次+阿托伐他汀20 mg每天1次口服治疗。患者住院期间未发生出血、心脑血管并发症等,于2月24日出院。出院后1次家庭访视和3次门诊随访,患者均恢复良好。

2 护理

2.1 早期识别居家腹膜透析患者PTE症状

研究[4]显示,早期识别PTE可提高救治成功率,降低大出血与死亡的风险。目前认为,在栓塞发生48 h内进行溶栓效果最好[5]。腹膜透析患者大部分时间居家治疗,早期识别患者PTE等心脑血管并发症至关重要。医院腹膜透析随访门诊基于Triangle慢性疾病分层管理模型和住院患者分级护理制度制定了腹膜透析分层随访制度[6],根据患者的病程、合并疾病和自我管理能力等将患者分为危重层、高风险层和平稳层。危重层患者指发生急性并发症的患者,如腹腔脏器穿孔、腹腔大出血、急性脑血管意外、急性PTE、急性腹膜炎未治疗或治疗72 h内等,需予即刻处理、住院治疗或每日随访(含门诊和远程随访);高风险层患者指需要高度关注的患者,如因并发症(如并发骨质疏松骨折导致住院手术治疗)住院的腹膜透析患者出院2周内、植入腹膜透析导管1个月内、腹膜炎巩固治疗期等,需1周内远程随访(电话或互联网+护理)和2周内门诊随访;平稳层患者指透析充分性达标、营养达标、无急性透析相关并发症和自我管理能力良好等患者,需1个月内远程随访(电话或互联网+护理)和2个月内门诊随访。此外,告知所有患者24 h紧急联系方式,形成双向沟通。该例患者右髋关节置换术后两周,属于高风险层患者,予出院后1周电话随访1次、术后2周门诊随访1次,随访时予髋关节置换术后康复指导和居家紧急情况的识别等健康教育。患者术后1个月静息状态下发生胸痛伴胸闷,家属立即电话联系腹膜透析门诊,腹膜透析护士指导其来医院检查是否发生心肌梗死、PTE等严重心血管并发症,患者从发生胸痛至医院急诊中心历时1.5 h,为溶栓治疗争取到最优时间窗。

2.2 及时启动院内PTE救治团队行规范化胸痛评估

PTE诊治复杂,早期救治涉及多个学科。研究[4]显示,及时启动PTE救治团队能提高救治效率,促进高级别治疗的应用,降低大出血、死亡风险。该例患者入院后,需鉴别PTE、心肌梗死、心律失常和心力衰竭等,立即启动由急诊科、心血管内科、呼吸内科、骨科、肾脏病科、血管外科、放射影像科、麻醉科医生组成的PTE救治团队,完善心肌酶谱、D-二聚体、肌钙蛋白、动脉血气分析、心电图、超声心动图、下肢及颈部血管超声、肺动脉增强CT等检查。肺动脉增强CT检查示右上肺及右下肺局部动脉分支腔内少许动脉栓塞,胸主动脉壁多发钙化,结合患者症状、体征,PTE救治团队诊断该患者为急性PTE,护士密切观察患者的生命体征和胸痛症状,待生命体征平稳转入肾内科行介入溶栓治疗。

2.3 术后优化抗凝管理及预防出血

慢性肾脏病是VTE的危险因素,也是抗凝导致大出血的危险因素[7]。VTE合并慢性肾脏疾病的抗凝治疗微循环专家共识[7]建议,慢性肾脏病患者VTE出血风险的评估仍然使用HAS-BLED评分,得分≥3分提示出血风险高危。该例患者的HAS-BLED评分为3分(高血压、肾功能不全、年龄>65岁各占1分),出血风险高。该例患者术后接受四联抗血栓药物治疗,出血风险增加。为预防穿刺部位出血和血肿,患者术后卧床时间比一般患者延长1倍,为48 h,右股动脉穿刺处弹力绷带加压包扎24 h,局部予1 kg左右沙袋压迫6～8 h,穿刺侧肢体制动12 h。PTE介入溶栓治疗的效果和安全性优于静脉溶栓[8],但尿激酶注射介入溶栓术后联合低分子肝素钙注射液抗凝治疗最严重的并发症之一是颅内出血。术后护士监测患者血压,观察患者是否有头痛、腹痛、黑便、牙龈出血等情况,监测凝血功能、血小板计数、D-二聚体等。患者住院期间,未发生穿刺部位、颅内出血,出院后随访,均未发现出血相关并发症。

2.4 行早期康复功能锻炼预防PTE复发

腹膜透析患者常伴随肌肉减少、体力减退等,普遍存在运动功能衰退[9],加之该例患者在1个月前行右髋关节置换术,术后活动较前减少。经康复科会诊后,医护人员共同制定以下康复方案:护士动态监测患者双下肢的皮肤温度、腿围以及足背动脉搏动等,每班交接;呼吸训练,教会患者缩唇呼吸、腹式呼吸,3次/d,呼吸频率8～10次/min,以10 min/次开始,逐渐增加到15 min/次;踝泵运动,做踝关节背伸、跖屈运动及踝关节环绕运动,频率30～60次/min,每组2～3 min,除睡眠时间外,每小时1组;有氧锻炼,术后13～48 h协助患者每2 h 1次翻身、床上坐起2～3次/d,每次15～20 min,术后48 h后在生命体征平稳的情况下下床活动,活动时注意动作缓慢,循序渐进,家属陪护,下床活动时护士密切观察患者有无头晕、呼吸困难、胸痛、胸闷、晕厥等情况发生。锻炼过程中,予使用便携式心电监护设备持续监测,活动强度以心率增加≤20次/min、Borg呼吸困难评分≤13分为宜。该例患者住院期间及出院后未再次发生PTE。

2.5 初步构建居家腹膜透析患者PTE预警方案

肾功能受损是PTE发生和复发的危险因素[10],为早期识别居家腹膜透析患者PTE的发生风险,基于循证和本案例护理经验,初步构建居家腹膜透析患者PTE预警方案,见图1。

图1 居家腹膜透析患者PTE预警方案

3 小结

本例居家腹膜透析合并急性PTE患者,合并多种慢性疾病,介入溶栓术后出血和心脑血管并发症发生率高,医护人员需严格遵循分层随访制度进行随访,早期识别居家患者PTE的发生、争取最优溶栓时间窗,术后优化抗凝管理及预防出血相关并发症,指导患者进行康复锻炼,构建居家腹膜透析患者PTE预警方案,为处理居家腹膜透析患者急性PTE提供参考。