目标导向输液在凶险性前置胎盘剖宫产术中的应用*

王小红，陈亮，谭稳青，李爱媛，李珍

（湖南省妇幼保健院 麻醉科，湖南 长沙 410008）

凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘且胎盘附着在原子宫瘢痕部位的情况，多伴有胎盘植入，产后出血发生率极高。随着生育政策的开放，瘢痕子宫再次生育人数增加，随之而来的是凶险性前置胎盘、产后出血的增多。产后出血的治疗手段主要是积极的手术止血和有效的容量复苏，有效而精准的血流动力学监测是复苏成功的前提，因此目标导向的液体治疗策略被越来越重视［1］。FloTrac/Vigileo 系统是微创血流动力学监测手段，具有实时、连续、便捷等优势，目前已被临床广泛使用［2］，其监测的参数之一每搏量变异度（stroke volume variation,SVV）与传统的血流动力学指标［中心静脉压（central venous pressure,CVP）、平均动脉压（mean arterial pressure,MAP）、心率（heart rate，HR）等］相比能够更早且准确反映心脏前负荷的变化，心脏指数（cardiac index,CI）是指单位体表面积的心输出量，能实时准确监测心脏功能。笔者的研究旨在探讨FloTrac/Vigileo 监测系统监测SVV 及CI 用于指导术中液体治疗，对凶险性前置胎盘剖宫产术中产后出血患者容量状态及预后的影响，以期为临床治疗提供参考，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年1 月至2023 年1 月在湖南省妇幼保健院行择期剖宫产的凶险性前置胎盘产妇62例，且符合以下条件：美国麻醉医师协会（American Society of Aneshesiologists,ASA）分级为Ⅰ或Ⅱ级，年龄>18 岁，随机分组。将所有符合条件的研究对象分随机分为两组，观察组（n=31）使用FlotTac/Vigileo 系统监测SVV 和CI 及常规心电血压监测、CVP 监测；对照组（n=31）行常规心电血压监测及CVP 监测。观察组年龄22～43 岁，平均（28.5±4.8）岁；体重指数18～31 kg/m2，平均（22.3±2.4）kg/m2；术前血红蛋白94～130 g/L，平均（123.4±28.8）g/L；1 次剖宫产史18 例，2次剖宫产史12 例，3 次剖宫产史1 例；产时孕周34～36 周5 例，36～37 周18 例，≥37 周8 例。对照组年龄21～42 岁，平均（29.3±5.7）岁；体重指数18～30 kg/m2，平均（22.1±2.7）kg/m2；术前血红蛋白95～132 g/L，平均（124.5±31.2）g/L；1 次剖宫产史16 例，2 次剖宫产史15 例；产时孕周34～36 周8 例，36～37 周17 例，≥37 周6 例。两组年龄、体重指数、术前血红蛋白水平、产次、产时孕周等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究符合医学伦理学标准，并经本院医学科学伦理委员会审核批准（审批号：2020-S071），对患者采取的治疗和检测已获得过患者或家属的知情同意。

排除标准：①合并严重并发症：如心衰，肝肾功能不全；②凝血功能异常；③肺部感染；④严重贫血者；⑤不愿意参与实验者；⑥未在全身麻醉下行手术者。

1.2 麻醉方法

所有研究对象均无常规术前用药。入室后监测HR、血压（blood pressure,BP）、心电图（electrocardiogram,ECG）和经皮血氧饱和度（saturation of peripheral oxygen,SpO2），开放上肢静脉通道及左侧桡动脉穿刺置管监测动脉内血压和右侧颈内静脉穿刺置管监测CVP，观察组患者连接FloTrac/Vigileo 监测仪（美国爱德华生命科学有限公司）监测CI、SVV。依次静脉注射丙泊酚（1.5 mg/kg），瑞芬太尼（1.0 μg/kg），罗库溴铵（0.8 mg/kg）诱导气管插管，同时手术开始，胎儿娩出后追加舒芬太尼0.5 μg/kg，然后以丙泊酚，顺式阿曲库铵和瑞芬太尼维持麻醉。

1.3 术中液体管理方案

两组均按照米勒麻醉学规范处理，其中，当失血量<15%全身血容量时，输注等量羟乙基淀粉（hydroxyethyl starch,HES）补充，当失血量>15%全身血容量时，输注等量血浆及红细胞悬液。维持目标：MAP>65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），CVP<12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），HR<100 次/分，尿量≥0.5 mL/(kg·h)。术中对照组根据传统血流动力学监测指导补液，观察组根据Vigileo 监测结果指导输液，具体方法是：当CI≥2.5 L/(min·m2)、SVV<13% 时，按照当前液体速度输注。当CI≤2.5 L/(min·m2)、SVV>13%时，10 min 内输入200 mL HES，并观察SVV、CI，可以循环再次输入HES 200 mL，直 到SVV<13%；当CI≤2.5 L/(min·m2)，SVV<13%时，给予多巴酚丁胺。两组患者术中发生低血压时，给予去甲肾上腺素维持目标血压。

1.4 观察指标

记录麻醉诱导前（T0）、麻醉后5 min（T1）、胎儿娩出（T2）、子宫注射缩宫素后5 min（T3）、术毕（T4）四个时间点的MAP、HR、CVP；记录患者术中出血量、输入晶体量、血浆量、红细胞量及尿量；记录术中是否使用血管活性药物，术前及术毕血乳酸水平和凝血酶原时间（prothrombin time,PT），活化部分凝血酶时间（activated partial thromboplatin time,APTT），纤维蛋白原（fibrinogen,Fib）值。记录预后相关指标：计算两组术后转入重症监护病房（intensive care unit,ICU）的比例、急性肺水肿、腹壁切口愈合不良等产后不良结局发生率。

1.5 统计学方法

采用SPSS 23 软件包进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，各组间数据的比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较采用四格表χ2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同输液策略两组术中血流动力学比较

与麻醉前（T0）比较，两组在胎儿娩出前HR、MAP、CVP 均基本稳定；胎儿娩出后，两组HR 呈先增快再减慢的趋势，胎儿娩出时达峰值，术毕时最低；两组MAP 和CVP 胎儿娩出时最低；两组CVP 术毕时升高达峰值，术毕时，观察组CVP 较对照组明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组不同时间点血流动力学参数比较（n=31,±s）

表1 两组不同时间点血流动力学参数比较（n=31,±s）

注：T0 为麻醉前，T1 为麻醉后5 min，T2 为胎儿娩出时，T3 为子宫缩宫素注射5 min 时，T4 为术毕时。HR 为心率，MAP 为平均动脉压，CVP 为中心静脉压。1）与本组T0比较，P<0.05；2）与对照组同期比较，P<0.05。

2.2 不同输液策略两组术中出入量比较

与对照组相比，观察组总输液量、悬浮红细胞输注量、血浆输注量、出血量均有显著减少，差异有统计学意义（均P<0.05）；两组自体血回输量、尿量比较差异无统计学意义（均P>0.05）。见表2。

表2 两组术中出入量比较（n=31,±s,mL）

表2 两组术中出入量比较（n=31,±s,mL）

2.3 不同输液策略两组凝血功能和血乳酸指标比较

术前两组动脉血乳酸、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、Fib 比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。术毕时，观察组乳酸、PT 较对照组明显减小，Fib 较对照组明显升高，差异有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

表3 两组术前与术后血乳酸和凝血功能指标比较（n=31,±s）

表3 两组术前与术后血乳酸和凝血功能指标比较（n=31,±s）

注：PT 为凝血酶原时间，APTT 为活化部分凝血酶时间，Fib 为纤维蛋白原；†与对照组比较，P<0.05。

2.4 不同输液策略两组预后比较

与对照组相比，观察组术后肺水肿发生率、术后腹壁伤口愈合不良比率、术中血管活性药物使用率、术后转入ICU 比率较对照组下降，但差异无统计学意义（均P>0.05）。见表4。

表4 两组预后比较 ［n=31,n(%)］

3 讨论

3.1 FloTrac/Vigileo 系统监测的SVV、CI 作为产后出血容量监测指标的可行性分析

产后出血不同一般的创伤失血，孕晚期孕妇的循环血容量较孕期增加30%～50%，这样的生理改变本身使孕妇对于相对低血容量有一定的耐受性，因此，当孕妇出现容量不足的表现时其组织缺氧程度已接近失代偿水平［3］，容易出现内环境紊乱、凝血功能障碍甚至发生多器官功能衰竭。因此在发生严重产后出血的救治过程中，积极有效的止血和合理精准的液体复苏至关重要。而如何精准监测产妇的容量状态，有效指导液体复苏，一直是一个难题。

SVV 的产生是由于正压通气的吸气相时胸腔内压力升高，肺毛细血管内更多的血液进入左心室，导致左心室前负荷增加，从而每搏量（SV）增加；在呼气相时胸腔内压力降低，加之吸气相时肺静脉系统中血减少未完全代偿，左心室前负荷降低，SV 降低。SVV=(SVmax-SVmin)/SVmean，即一个周期内SV 变化差值与这个周期内SV 均值之比。与传统的血流动力学指标（CVP、MBP、HR 等）相比，SVV 能够更早且准确反映前负荷的变化，预测机体对液体的反应性［4］。CI 是指单位体表面积的心输出量，能实时准确监测心脏功能。FloTrac/Vigileo 监测手段是一种新型的血流动力学监测工具，只需要将外周任意动脉穿刺导管与专用传感器连接即可进行数据监测，通过动脉脉搏波形和人口统计学数据计算得出心输出量（CO）、CI，SVV 等血流动力学参数。相对Swan-Ganz 导管和PiCCO 来说，FloTrac/Vigileo 监测具有微创、实时、连续、便捷等优势，且许多研究已证实，三种方法监测的参数有很好的相关性［5-7］。同时已有研究将FloTrac/Vigileo 系统监测SVV>12%作为截断值用于肝切除患者、消化道肿瘤患者术中指导液体治疗，结果显示，SVV 指导的目标导向输液有利于维持患者内环境稳定，降低感染的发生率，促进术后胃肠功能的恢复［8-9］。因此，本研究利用SVV>12%作为有容量反应性的参考值，指导凶险性前置胎盘产后出血术中输液量和输液速度。

3.2 剖宫产术中使用目标导向性输液的优势

妊娠期妇女全身血容量增加，肺泡-动脉血氧分压差及肺内分流增加，易出现间质性肺水肿［10］。传统血流动力学监测指标指导输液虽然被临床广泛使用，但容易导致输注过多的晶体液，引起稀释性凝血功能紊乱，以及补液不当增加术后肺水肿等器官功能障碍的风险，尤其是在产后出血的情况下，因此合理而恰当的容量监测手段及液体治疗方案颇为重要［1］。对于产后出血的液体管理各大指南及专家共识有不同的意见［11-12］，尤其是对于大输血方案的定制，虽然大体原则是一致的，但临床执行过程中，往往存在输液过多的问题。本研究以SVV 动态血流动力学参数指导产后出血输液，旨在探讨产后出血患者个体化容量复杂策略对临床结局的影响。

本研究结果显示，观察组较对照组总的液体输入量、输血量和术中血管活性药物使用率都明显减少，说明较传统补液方法而言，目标导向液体治疗更加精准地反映容量状态，使循环功能和心脏功能都处在最佳状态，从而维持更加稳定的血流动力学，保证患者的生命安全。

3.3 产科出血目标导向输液策略对临床结局的影响

血乳酸水平反应组织灌注和氧耗与氧供平衡状态，与患者术后重要器官衰竭和病死率呈正相关，因此在休克时尽早降低血乳酸水平尤为重要。本研究中，术毕时两组血乳酸水平均较术前增加，但目标导向输液组较传统补液组乳酸水平低，说明目标导向液体治疗有助于改善组织灌注，减少乳酸堆积。

凶险性前置胎盘术中出血多，传统的补液方法容易导致液体过多，会加重术后的凝血功能障碍［1］，同时，组织间隙体液过多也会增加术后急性肺水肿的风险，组织水肿也会导致术后伤口愈合不良等不良反应。本研究中，目标导向补液组术后的PT 较常规补液组明显降低，Fib 较常规补液组升高，较传统补液组术后凝血功能显著改善。同时，目标导向补液组术后肺水肿和腹壁伤口愈合不良等术后并发症也较对照组减少，无明显统计学差距，可能因为研究的样本量太少，患者总体出血量不大，对于严重产后出血出血量大的患者，液体治疗方法对临床预后的影响有待进一步研究。

本研究的局限性：本研究是对凶险性前置胎盘术中产后出血早期液体复苏时机、方法、原则的小规模观察性研究，样本量少，观察时间有限，没有随访患者长期并发症和生存率，故需进一步更严谨的实验设计来证实该方案对此类患者的长远益处。同时，FloTrac/Vigileo 监测本身也存在局限性，对于存在心律失常、自主呼吸及潮气量<8 mL/kg 等情况，监测结果可能不准确，因此在临床工作中，需要联合多项血流动力学监测指标综合评估。