沈阳市某三甲医院念珠菌感染病原学监测分析*

高毅敏 ，耿大升 , ，李新鸣 ，刘光焱，金慧，张家鑫

（1.沈阳医学院基础医学院，辽宁 沈阳 110034；2.辽宁省环境污染与微生态重点实验室，辽宁 沈阳 110034；3.沈阳医学院附属中心医院 检验科，辽宁 沈阳 110024）

念珠菌是机会致病性真菌，在健康人群皮肤黏膜、开放腔道等部位可以检出，当机体发生免疫防御功能降低时，念珠菌入侵机体引发皮肤念珠菌病、黏膜念珠菌病、念珠菌血症等侵袭性真菌疾病［1］。近年来，由于慢性病患者、免疫缺陷疾病患者等免疫力低下人群的增加，以及机械通气、腹部手术、中心静脉导管等侵入性操作的应用和抗真菌药物的大量使用，导致院内念珠菌感染率和死亡率呈上升趋势，严重威胁住院患者生命安全［2-3］。了解东北地区院内念珠菌感染的病原谱和临床分布特征，从而为防治本地区医院内真菌感染提供依据。本研究对沈阳医学院附属中心医院住院患者的念珠菌检出情况进行了分析。

1 材料与方法

1.1 标本

采集2020 年10 月至2021 年10 月沈阳医学院附属中心医院住院病人送检真菌的各类标本。收集标本资料，包括患者性别、年龄、所在病区、标本来源、鉴定真菌结果等信息。

纳入标准：同一患者同一标本类型检出非重复念珠菌。排除标准：检出念珠菌以外真菌的标本；患者性别、所在病区、标本类型等数据缺失标本。

1.2 主要仪器与试剂

VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定及药敏分析仪（法国生物梅里埃股份有限公司）；生化培养箱（SHP-300 型，上海三发科学仪器有限公司）；霉菌培养箱（MHP-300 型，上海三发科学仪器有限公司）；念珠菌显色琼脂培养基（沈阳彦程生物制品有限公司）和沙保氏琼脂培养基（沈阳彦程生物制品有限公司）；革兰氏染色液（珠海贝索生物技术有限公司）。质控菌株为白色念珠菌ATCC14053（卫生部临床检验中心）。

1.3 标本采集与送检

1.3.1 呼吸道标本的采集与送检 痰液标本：患者清晨用清水反复漱口，用力咳出第一口痰于灭菌容器中。支气管肺泡灌洗液标本：以支气管镜向局部肺泡内注入无菌生理盐水，负压回收灌洗液于无菌容器内。鼻咽拭子、咽拭子、咽分泌物标本：用无菌拭子轻轻擦拭病人鼻咽部黏膜，蘸取分泌物于无菌容器中。呼吸道标本于室温条件下2 h 内送检，如不能及时送检，4℃保存不超过24 h。

1.3.2 尿液标本的采集与送检 清洗尿道口，留取清晨清洁中段尿标本10～20 mL 并及时送检。室温条件下2 h 内送检，如不能及时送检，4℃保存不超过8 h。

1.3.3 便标本的采集与送检 挑取有黏液、脓血部分的新鲜便标本（2～3 g），放置于无菌容器中。室温条件下2 h 内送检，如不能及时送检，室温条件下使用磷酸盐甘油缓冲液（PH 7.0）保存不超过24 h。

1.3.4 脓液、伤口分泌物标本的采集与送检 开放脓肿用无菌生理盐水擦洗，用灭菌拭子采取脓液和病灶深处的分泌物；封闭性脓肿用75%酒精对周围皮肤消毒，无菌注射器抽取脓液。室温条件下2 h 内送检，如不能及时送检，4℃保存不超过24 h。

1.3.5 分泌物（眼、耳等分泌物）标本的采集与送检 眼结膜标本：预先沾湿拭子，在结膜上滚动采集标本并于30 min 内送检。内耳标本：用肥皂水清洗耳道，用注射器或拭子收集液体，室温条件下2 h 内送检。

1.3.6 胸水标本的采集与送检 在未使用抗生素之前，或停止使用抗生素之后2～3 d，无菌穿刺抽取或外科手术采集标本10 mL 于无菌试管中。室温条件下2 h 内送检，如不能及时送检，4℃保存不超过24 h。

1.4 真菌培养与鉴定

1.4.1 真菌分离培养 痰液、便、脓液、伤口分泌物标本用无菌棉签挑取带血、黏液部分接种于沙保氏培养基，尿液、无菌体液标本离心后取沉淀物接种于沙保氏培养基，鼻咽拭子、咽拭子、咽分泌物、分泌物标本直接接种于沙保氏培养基，28℃培养箱培养2～7 d。当沙保氏培养基出现酵母样菌落生长，挑取可疑菌落接种于念珠菌显色培养基，35℃培养箱培养48 h，每日观察菌落颜色和特征。

1.4.2 革兰染色 参照《全国临床检验操作规程》（第4 版）的标准操作，使用革兰氏染液对可疑菌落进行涂片染色，镜检观察是否有假菌丝和孢子。

1.4.3 生化鉴定 对可疑菌落进行生化鉴定，按照检验项目标准操作规程（Standard Operating Precdure,SOP）操作，使用VITEK 2 Compact 全自动细菌鉴定及药敏分析仪鉴定菌种。

1.5 统计学方法

使用SPSS 26.0 软件统计和分析数据，患者人数和标本数为计数资料，用百分率（%）表示。

2 结果

2.1 院内念珠菌感染患者年龄分布情况

标本念珠菌阳性患者共212 人，年龄为29～100 岁，其中60 岁以下9 人（4.25%），60 岁及以上203 人（95.75%），见表1。

表1 院内念珠菌感染患者年龄分布

2.2 念珠菌检出情况

念珠菌检出前五位分别为白色念珠菌136 例（52.51%），热带念珠菌47 例（18.15%），光滑念珠菌43 例（16.60%），近平滑念珠菌10 例（3.86%），克柔念珠菌5 例（1.93%）。其中，非白色念珠菌占47.49%，见表2。

表2 念珠菌检出情况

2.3 不同病区念珠菌检出情况

不同临床病区念珠菌检出前五位为重症医学科（intensive care unit,ICU）（52.51%）、呼吸重症监护室（respiratory intensive care unit,RICU）（18.92%）、呼吸科（17.37%）、干诊内科（5.41%）和全科医学科风湿免疫科（2.70%），见表3。

表3 不同病区念珠菌检出情况

重症医学科中念珠菌检出前三位为白色念珠菌（46.32%）、热带念珠菌（21.32%）和光滑念珠菌（19.85%）。呼吸重症监护室中念珠菌检出前三位为白色念珠菌（48.98%）、热带念珠菌（16.33%）和光滑念珠菌（16.33%）。呼吸科中念珠菌检出前三位为白色念珠菌（75.56%）、热带念珠菌（8.89%）和光滑念珠菌（4.44%）。干诊内科中念珠菌检出前三位为白色念珠菌（42.86%）、热带念珠菌（28.57%）和光滑念珠菌（14.29%）。全科医学科风湿免疫科中念珠菌检出为白色念珠菌（57.14%）和光滑念珠菌（42.86%）。见表4。

表4 不同病区中念珠菌分布情况

2.4 不同标本念珠菌检出情况

在不同类型检出标本中，痰液中念珠菌检出最多（50.19%），其次为便（26.25%）、尿液（17.76%）、咽拭子（3.09%），而分泌物、支气管灌洗液等标本检出较少（2.70%），见表5。

表5 不同标本念珠菌检出情况

在呼吸道标本（痰液、咽拭子、咽分泌物、支气管灌洗液、鼻咽拭子）中检出的念珠菌排在前三位的依次为白色念珠菌（57.45%）、热带念珠菌（15.60%）和光滑念珠菌（12.06%）。在便标本中检出情况前三位依次为白色念珠菌（57.35%）、光滑念珠菌（25.00%）和热带念珠菌（14.71%）。在尿液标本中检出情况前三位为白色念珠菌（30.43%）、热带念珠菌（30.43%）和光滑念珠菌（19.57%）。在分泌物标本中检出白色念珠菌（50.00%）和其他念珠菌（50.00%）。在脓液、伤口分泌物标本中只检出白色念珠菌。在胸水标本中只检出热带念珠菌。见表6。

表6 不同标本中念珠菌分布情况

3 讨论

随着临床频繁地使用抗菌药物、抗感染治疗、化学疗法等诊疗手段，院内念珠菌感染率居高不下［2］。院内真菌感染不仅增加医疗负担，还延长患者住院时间、增加患者经济负担、引起病情恶化甚至威胁患者生命安全［4］。由于念珠菌感染缺乏典型症状，临床诊断率较低，病情发展迅速，导致院内念珠菌感染的病死率较高［5］。因此，有必要开展对院内念珠菌感染的监测分析。真菌培养和染色镜检仍然是诊断念珠菌感染的金标准，准确的微生物检测结果有助于临床的早期诊断和及时治疗［6-7］。

本研究中，95.75%的念珠菌阳性住院患者在60 岁及以上，表明老年患者是念珠菌感染的高发人群。老年患者一般患有慢性消耗性疾病，机体免疫防御功能低下，并且经常接受中心静脉导管、机械通气、腹部手术、肠外营养等侵入性操作，容易发生院内机会性真菌感染［8］。

本研究发现医院内念珠菌感染以白色念珠菌检出率最高，而非白色念珠菌以热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌为主，与北京市多家念珠菌检出一致［9］，表明白色念珠菌是引起本地区念珠菌感染最普遍的病原菌，但是非白色念珠菌在念珠菌感染中的作用也不容忽视。法国尼斯某医院也发现白色念珠菌检出最高，但是非白色念珠菌构成与我们的结果不同［10］。院内念珠菌感染中菌种构成差异可能是因为地理分布、医院类型、患者特征等因素而呈现不同结果［11-12］。因此，研究念珠菌感染的地域特点不仅有助于比较不同地区的念珠菌感染率、死亡率以及评估念珠菌病带来的医疗负担，还可以根据当地医院感染情况进行针对性防治［4,11］。

本研究发现ICU 和RICU 的念珠菌检出率最高，与PINTO-MAGALHÃES 等［13］报道葡萄牙某医院ICU 病房念珠菌检出率最高一致。因为ICU类病区的患者通常病情危急，由于机械通气、全胃肠外营养、留置尿管、抗生素及免疫抑制剂的应用而使机体免疫力下降，增加了念珠菌感染几率［14］。呼吸科念珠菌检出也较高，可能因为该病区患者以呼吸系统疾病为主，因呼吸机、纤支镜等操作引起机体免疫力下降，定植在呼吸道的念珠菌通过黏附、诱导内吞和积极渗透作用入侵机体［15-16］；同时为了防治肺部细菌感染而不规范使用抗生素，导致肺部微生态失衡，增加机体对真菌的易感性，使肺部二重感染经常出现［17］。此外，本研究中，念珠菌在不同临床病区均有检出且种类丰富，表明院内念珠菌感染具有复杂性，提示临床不应该只重视重点病区真菌感染情况，而是要加强对整个医院真菌流行病学的监测。

笔者的研究也发现，呼吸道标本中念珠菌检出率最高，与JAMIL 等［18］的结果一致。由于呼吸道具有开放型部位的解剖特点，暴露于环境中的念珠菌孢子被机体吸入［19］。当呼吸道防御屏障因使用气管插管等侵入性设备发生损伤时，呼吸道黏膜上皮细胞清除异物能力下降，定植于呼吸道的念珠菌孢子转变为菌丝入侵机体引发感染［20］。另外，当免疫力低下患者发生皮肤、胃肠道等呼吸道以外部位的念珠菌感染时，念珠菌可能通过血液播散到肺部而引起继发性真菌感染［21］，因此，呼吸道极易受到院内念珠菌侵袭。此外，念珠菌在便、尿液等其他标本中均有检出，提示念珠菌在机体内寄居部位广泛。

综上所述，随着院内念珠菌感染趋势的不断扩大和菌种构成的多样化，念珠菌已成为影响住院患者生存与预后的重要致病菌。因此，医院应定期对患者念珠菌的感染情况进行监测。目前，我国东北地区关于院内真菌感染的数据仍然较少，笔者对本院院内念珠菌检出情况进行了分析，可为东北地区院内真菌感染研究提供依据。由于念珠菌感染的病原谱有明显的地域特点，因此，开展本地区院内念珠菌病原学监测，有利于预防、早期诊断院内感染的发生。