富血小板血浆对肩关节镜下肩袖修补术疗效的影响

黑静友　孙明需　张玉岩　马温儒　赵夏

［摘要］目的觀察富血小板血浆（PRP）对肩关节镜下肩袖修补术术后效果的影响。方法选取2015年1月—2021年7月于本院关节外科就诊并接受肩关节镜下肩袖缝合术治疗的肩袖损伤病人78例，术中联合使用PRP治疗的40例病人为试验组，未使用PRP治疗的38例病人为对照组。比较两组手术前和术后1个月、3个月、1年的视觉模拟疼痛评分（VAS评分）、美国加州大学肩关节评分（UCLA评分）、肩关节Constant-Murley评分、前屈角度、外展角度、外旋角度的差别。结果试验组平均住院时间短于对照组（t=2.22，P<0.05），试验组术后1个月及3个月UCLA评分和Constant-Murley评分均大于对照组（F=11.99～74.15，P<0.05）；试验组术后1个月的前屈、外展、外旋角度大于对照组（F=8.43～28.88，P<0.05）；试验组病人术后3个月的前屈和外展角度大于对照组（F=28.03、33.60，P<0.05）。结论肩关节注射PRP在肩袖损伤修补术后短期效果明显，能够加快肩关节功能和活动度的恢复，但远期效果相比单纯肩关节镜下肩袖修补术并不显著。

［关键词］肩损伤；回旋套损伤；关节镜检查；富血小板血浆；治疗结果

［中图分类号］R684.7;R457.14［文献标志码］A［文章编号］2096-5532（2023）03-0412-04

doi：10.11712/jms.2096-5532.2023.59.098［开放科学（资源服务）标识码（OSID）］

［网络出版］https：//link.cnki.net/urlid/37.1517.R.20230804.1521.002;2023-08-0715：34：51

EFFECTS OF PLATELET-RICH PLASMA ON THE OUTCOME OF ARTHROSCOPIC ROTATOR CUFF REPAIR  HEI Jingyou， SUN Mingxu， ZHANG Yuyan， MA Wenru， ZHAO Xia （Department of Joint Surgery， Liaocheng Second Peoples Hospital， Liaocheng 252600， China）

［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the effects of platelet-rich plasma （PRP） on the outcome of arthroscopic rotator cuff repair. MethodsWe included 78 patients who underwent an arthroscopic surgery to repair an injured rotator cuff at the department of joint surgery of our hospital from January 2015 to July 2021. Forty cases received PRP treatment （experimental group）， while 38 cases did not （control group）. The two groups were compared in terms of the visual analogue scale score， University of California at Los Angeles （UCLA） shoulder score， Constant-Murley shoulder score， range of flexion， range of abduction， and range of external rotation before operation and 1 month， 3 month， and 1 year after operation. ResultsThe mean length of hospital stay of the experimental group was significantly shorter than that of the control group （t=2.22，P<0.05）. The UCLA scores and Constant-Murley scores at 1 month and 3 month after operation were significantly higher in the experimental group than in the control group （F=11.99-74.15，P<0.05）. The experimental group showed significantly greater degrees of flexion， abduction， and external rotation at 1 month after operation （F=8.43-28.88，P<0.05） and significantly greater degrees of flexion and abduction at 3 month after operation （F=28.03，33.60，P<0.05） compared with the control group. ConclusionInjection of PRP into the shoulder joint can improve the short-term efficacy of arthroscopic rotator cuff repair to promote the recovery of shoulder joints function and range of motion， but no superior long-term effects were observed.

［KEY WORDS］shoulder injuries; rotator cuff injuries; arthroscopy; platelet-rich plasma; treatment outcome

肩袖损伤是肩关节常见损伤之一，肩关节镜下肩袖修补术为治疗肩袖损伤的首选手术方法[1]。中小型肩袖损伤修复后再撕裂率为20%～40%，而大型或慢性肩袖损伤术后再撕裂率达94%[2-3]，严重影响了病人的预后。近年来，富血小板血浆（PRP）在肩袖损伤的治疗中受到关注[4]。PRP是通过离心的方法从自体血中提取的血小板浓缩物，其在促进肩袖损伤修复过程中起到了积极作用[5-6]。也有研究显示，PRP并没有为肌腱完整性或功能的恢复提供帮助[7]，但是能够降低肩袖的再撕裂率[8]。本研究观察关节外科肩袖损伤病人应用肩关节镜下肩袖修补术联合PRP治疗的效果。

1资料与方法

1.1对象与分组

选取2015年1月—2021年7月于本院关节外科就诊并接受肩关节镜下肩袖缝合术治疗的肩袖损伤病人97例，排除19例随访信息不全的病人，本研究共纳入病人78例。纳入标准：①肩关节疼痛，伴患侧上肢外展无力，日常活动受限，经保守治疗无效；②术前MR检查结合术中关节镜下探查明确为完全型肩袖撕裂（Ⅲ级），且为中度肩袖撕裂（1～3 cm）；③能够有效配合手术治疗，定期随访复诊；③病人知情同意本研究。排除标准：①有既往肩关节手术史；②伴有严重血管神经损伤、周围软组织损伤、骨損伤，或被证实为轻度肩袖撕裂或巨大撕裂；③合并盂唇撕裂、肩关节不稳、盂肱关节骨性关节炎；④未遵从康复计划进行康复锻炼及不能按时随访者。根据术中是否联合使用PRP治疗，将病人分为试验组和对照组。其中试验组40例，男17例，女23例；对照组38例，男19例，女19例。所有病人平均年龄（48.35±7.05）岁。记录每位病人的年龄、性别、身高、体质量、体质量指数、患肩侧别、手术时间、关节腔生理盐水灌注量、切口愈合等级和住院时间等信息。所有病人术前均行肩关节正位X线平片及肩关节核磁共振检查（MRI）。本研究已获得我院伦理委员会批准（2015医伦审第3号），所有病人均已签署知情同意书。

1.2观察指标

记录两组病人术前、术后随访时的视觉模拟疼痛评分（VAS评分），测量患侧肩关节前屈、外展、外旋角度，使用美国加州大学肩关节评分（UCLA评分）和Constant-Murley 肩关节功能评分评估肩关节功能恢复情况。

1.3PRP制备和使用

首先，在无菌条件下用50 mL注射器采集病人自体静脉血于第1个离心管中，注射器中所加抗凝剂是枸橼酸钠，抗凝剂∶血液=1∶9，总共50 mL。采集的自体静脉血采用2次离心血浆提取法制备PRP。第1阶段为相对低速离心（1 800 r/min，离心15 min），使血浆和血小板与红细胞、白细胞分开，应用20 mL无菌注射器吸取离心管下层的红细胞层，吸至其上液平面距离心管底端1 mm处；再次配平后进行第2阶段离心，为相对高速离心（3 500 r/min，离心15 min），进一步分离和浓缩血小板血浆组分。离心结束后使用20 mL无菌注射器从上至下吸取上清液直至上液平面达离心管的5 mL刻度处，摇匀即得PRP，用10 mL无菌注射器吸出备用，此时已获得最佳的血小板浓度。所有手术均由同一组医生完成。手术中，将穿刺长针置入试验组病人肩袖损伤处的腱骨结合部备用，撤出关节镜，排出肩关节内的生理盐水。将制备好的PRP提取液，通过长针注入指定部位，适当活动肩关节，使PRP充分覆盖肩袖缝合后的腱骨界面，缝合切口。对照组的病人只完成手术，不进行PRP治疗。

1.4病人术后康复计划和出院标准

所有病人均严格按照本院关节外科肩袖损伤术后康复锻炼计划进行康复训练。术后麻醉清醒后，使用外展沙发垫固定患肢于外展45°位。术后4～5 d，复查血常规、红细胞沉降率等相关炎性指标，排除感染，切口换药愈合良好，无红肿、渗出，患肢肩关节被动外展达到90°，可出院。术后前4周内病人仅进行被动患肩关节前屈、外旋活动；第4周后逐渐恢复肩关节的主、被动活动。

1.5统计学方法

采用SPSS 25.0软件完成统计学分析。正态分布的计量资料以±s表示，两组间均数的比较采用两独立样本比较的t检验，两组病人治疗前后不同时间临床功能评分及肩关节活动度的比较采用重复测量设计的方差分析；计数资料以频数表示，组间比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组基本资料比较

两组基本资料相关指标的比较，差异均无统计学意义（P>0.05）， 基线资料均衡可比。见表1。试验组住院时间短于对照组，差异有统计学意义（t=2.22，P=0.03）。见表2。

2.2两组病人临床功能评分分析和比较

重复测量方差分析结果显示，两组病人术前、术后1个月、术后3个月及术后1年VAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。 两组病人术前及术后1年UCLA评分差异均无统计学意义（P>0.05），术后1个月及3个月试验组UCLA评分高于对照组（F=25.01、74.15，P<0.05）。见表4。两组病人术前及术后1年Constant-Murley评分差异无统计学意义（P>0.05），术后1个月及3个月试验组Constant-Murley评分高于对照组（F=11.99、27.28，P<0.05）。见表5。

2.3两组病人肩关节活动度的分析和比较

重复测量方差分析结果显示，两组病人术前及术后1年肩关节前屈活动度差异均无统计学意义（P>0.05），术后1个月及3个月试验组肩关节前屈活动度优于对照组（F=15.38、28.03，P<0.05）。见表6。两组病人术前及术后1年肩关节外展活动度差异无统计学意义（P>0.05），术后1个月及3个月试验组肩关节外展活动度优于对照组（F=8.43、33.60，P<0.05）。见表7。两组病人术前、术后3个月及术后1年肩关节外旋活动度差异无统计学意义（P>0.05），术后1个月试验组肩关节外旋活动度优于对照组（F=28.88，P<0.05）。见表8。

3讨论

老年人的肩关节疼痛是常见病、多发病，其疼痛常常是由肩峰撞击综合征和肩袖损伤所导致。根据Zlatkin分类，依据MR检查结果，从肌腱外形、局部信号强度、肌腱连续性等出发，将肩袖损伤主要分成4级[9]。肩关节镜下肩袖缝合术是目前治疗肩袖损伤的首选手术方式，其目的是减轻疼痛，恢复肩关节功能。肩袖的腱性部分缺乏血供的特点决定了肩袖撕裂不易愈合和愈合后易再撕裂。随着PRP技术的出现和推广，临床上越來越多地将其应用于肩袖损伤的治疗中。PRP是自体的新鲜全血经离心后分离出来的富含血小板的血浆浓缩物，全血中正常血小板浓度是（150～350）×109/L，PRP中血小板浓度至少为1 000×109/L[10]。血小板中的细胞因子包括转化生长因子-β（TGF-β）、血小板源性生长因子（PDGF）、胰岛素样生长因子（IGF-Ⅰ、IGF-Ⅱ）、成纤维细胞生长因子（FGF）、表皮生长因子（EGF）、血管内皮生长因子（VEGF）和内皮细胞生长因子（ECGF）等在细胞增殖、趋化、细胞分化和血管生成中均发挥重要作用，PRP中的细胞因子浓度可以达到正常全血的3～5倍[4]。富集的血小板在纤维蛋白原的作用下形成血凝块，为细胞生长迁延提供框架，起到支架作用。有研究结果表明，单纯注射PRP可以减轻肩袖损伤病人的肩关节疼痛，并且改善其功能[11-14]。手术中联合应用PRP时，肩关节功能的恢复明显加快，术后疼痛可减轻[15-17]，而且PRP对于肩袖组织无任何损伤作用[18]。这与本研究结论相似。尽管PRP不是治疗肩袖损伤所必需的，但是其在肩袖修复手术中的应用是有价值而且安全的。

虽然PRP可以刺激细胞增殖，但对于Ⅰ型胶原蛋白的有效合成并无刺激作用[19]。有研究表明，肩袖损伤后修复的过程，是被富含Ⅲ型胶原的瘢痕组织取代[20]。虽然本研究显示，PRP对于提升肩袖损伤术后远期效果的作用不显著，但是因为试验组病人术后1年随访结果与对照组相比没有明显差异，这也证实了应用PRP的安全性。

本研究随访显示，对于肩袖损伤病人，肩关节镜下肩袖修复术联合肩关节腔内注射PRP术后短期内的效果较单纯前者有明显的优势，表现为病人术后肩关节功能和活动度恢复明显加快。然而，在术后1年随访时所有病人均获得满意的肌力和肩关节活动度，未诉肩关节疼痛，病人肩袖损伤部位符合临床愈合标准，试验组病人与对照组病人的功能相当，PRP提高术后远期效果的作用并不显著。

综上所述，肩关节注射PRP在肩袖损伤修复术后短期疗效明显，能够加速肩关节功能的恢复，但是其远期效果较单纯肩关节镜下肩袖修复术优势并不显著。所以，PRP对于肩袖损伤后修复过程是有益而安全的。

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（本文编辑周晓彬）