基于《内经》解读“水谷之道路”—三焦

王雅蓉 许筱颖

(1.北京中医药大学中医学院2020级硕士研究生,北京 102488;2.北京中医药大学中医学院中医基础理论教研室,北京 102488)

三焦理论始见于《内经》。历代医家围绕三焦形质的有无、部位和功能等众说纷纭。任应秋教授将其归为五类:无形三焦说、腔子三焦说、胃部三焦说、油膜三焦说和三段三焦说[1]。烟建华教授指出,后世医家大部分认为三焦是津液之道和气道[1]。《中医基础理论》[2]综合各方面观点,从六腑三焦、部位三焦和辨证三焦等角度阐发其概念,具有高度概括性。追本溯源才能正本清源。《内经》中与三焦有关的论述较为丰富。研究相关内容,有助于加深人们对三焦部位和生理功能的认识。现将三焦相关概念在《内经》中出现的频次、三焦通道的构成、三焦的生理功能、三焦的现代研究,和《内经》中三焦相关病证的病机描述总结如下。

1 三焦相关概念在《内经》中出现的频次

为了解相关原文在《内经》中的分布情况,我们统计了相关概念的出现频次。电子检索采用《中华医典》数据库。检索和提取范围为《素问》《灵枢》全文。检索词分别为“上焦”“中焦”“下焦”“三焦”“两焦”。其中,“两焦”仅在《灵枢》的2篇原文中出现过2次。见表1。

表1 检索结果 次

2 三焦通道的构成

《灵枢·邪客》中,胃中五谷可转化为宗气、津液和糟粕3种物质。它们分别沿着“三隧”,即3条道路离开胃。其说虽不够全面,却大致揭示了三焦的通道作用。《难经·三十一难》将三焦的生理功能概括为“水谷之道路”和“气之所终始”。基于《内经》文本,我们认为,三焦可能是饮食水谷、吸入之清气等经历人体的通道,即只要是机体内由水谷和清气等变化而成的物质,如血、糟粕等,都走行在三焦中,传化之府、经络、血脉、溪谷、腠理等均属于三焦。本文主要通过梳理水谷及其所化物质在三焦中的传化过程来论证此观点。

胃、小肠、大肠、膀胱、魄门等可看作水谷及其所化物质经历人体的中央主干道。主干道的胃与全身相连,向全身提供营养物质,下焦接受来自全身的代谢产物,使可利用的物质经脏腑气化重新布散,并将不可利用的物质排出体外。根据《内经》相关文本,我们推测,三焦可能由两部分构成。第一,主干道;第二,主干道与全身各处之间、全身各处之间运送营养物质和代谢产物的通道,以下简称“周围三焦”。上焦、中焦和下焦均在主干道上。周围三焦可能是饮食水谷、吸入之清气等所化的精气、津液、血、营气、卫气和宗气等物质的运行通道。促使三焦中物质正常生化和运行的动力来自仓廪营气、游行其间之相火、全身脏腑气化和宗气等。

2.1 主干道

2.1.1 上、中、下三焦的位置 根据《灵枢·营卫生会》《难经·三十一难》,上、中、下焦的位置均在主干道上。“上焦者,在心下……中焦者,在胃中脘……下焦者,当膀胱上口”(《难经·三十一难》)。上焦位于膈下胃上口,内而不出。中焦位于胃中脘,腐熟水谷。下焦位于膀胱上口,分别清浊,出而不内。上、中、下焦均位于膈以下,所以《灵枢·经脉》三焦手少阳之脉“下膈”后,循属之“三焦”很可能指此。

2.1.2 上、中、下三焦的作用 《灵枢·五味》提出,胃中谷之精微,可“出于胃之两焦”溉养五脏,“别出两行营卫之道”。上焦布散的精微由中焦化生,所以此处先谈中焦,后论上焦。中焦能蒸化津液,别行化血,将精微上注于肺,又能产生糟粕。中焦如沤是对中焦变化物质、分别精微和糟粕等作用的概括。上焦如雾是对上焦宣发营卫之气和宗气、布散精微、主司呼吸等作用的概括。下焦与膀胱、大小肠和魄门等有关,司津液气化和糟粕排泄等,受全身脏腑气化的调节。《灵枢·营卫生会》有“下焦如渎”,《素问·灵兰秘典论》提出三焦为“决渎之官”,揭示三焦、下焦能运行水液,疏通壅塞。

2.2 周围三焦 水谷所化之精气、津液、血、营卫之气、宗气等物质可从胃经周围三焦布散全身。根据《素问·经脉别论》“饮入于胃……五经并行”,津液可从胃经脾升肺降,入周围三焦行至全身。全身的代谢产物可随津液经周围三焦进入膀胱。膀胱中的津液可携不可利用的物质以各种形式排出体外,或借脏腑气化作用升入肺中布散全身。周围三焦中的物质可借脏腑气化作用布散全身。胃中糟粕,沿主干道以次传下,经泌别清浊后,排出体外。可知周围三焦应是从主干道的胃伸向全身、津液从全身回流膀胱、以及膀胱中的津液经气化重新布散等过程的道路。《灵枢·营卫生会》大致描述了物质从主干道行至全身、津液渗入膀胱的路线趋势,“上焦出于胃上口,并咽以上……”“中焦亦并胃中,出上焦之后……”“下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉……”。

以下将结合《内经》文本,讨论水谷及其所化物质在三焦中的传化过程。

3 三焦的生理功能

“天食人以五气,地食人以五味”(《素问·六节脏象论》)。《灵枢·五味论》提出,水谷禀天地气味,入机体各走五体发挥不同的作用。“脾胃者……五味出焉”(《素问·灵兰秘典论》),饮食水谷入胃,脾为五味“行其精气”(《素问·奇病论》),上焦“宣五谷味”,第一,“熏肤,充身,泽毛”(《灵枢·决气》);第二,各归所喜之五脏,五脏化五气。《素问·六节脏象论》提出,“五气入鼻,藏于心肺”,可增益五色、音声;“五味入口,藏于肠胃”,可汲养五气,五气和则生机起,津液相成,神自生。营气居于仓廪之器、传化之府,司转味入出、化糟粕之职。水谷精微各禀气味支持人体的生命活动。以下将浅述水谷所化各种物质在三焦中的运动变化过程。

3.1 三焦为精气的运行通道 水谷中精微者,有精、气之分。依据《灵枢·决气》,精由两神相互作用而产生,常先于人体变化而发动,气由上焦发散,如雾露灌溉大地般温养皮毛和身体。水谷可分为液态之水和固态之谷。《灵枢·五味》提出,谷入胃中,其精微“先出于胃之两焦,以溉五脏”。因为上、中、下三焦中,上焦“出于胃上口”,中焦“亦并胃中”(《灵枢·营卫生会》),所以“胃之两焦”指中、上二焦。由中、上二焦发出的两条道路,是谷之精微的运行通道。依据《素问·经脉别论》“食气入胃……留于四脏”,固态谷之精微,精散至肝,气散至筋。心没有精的布散,却有浊气的布散,精布散至脉,即血管,脉气携精内渗经脉,经气携精归于肺,百脉携精朝于肺,肺中之精又可布散至皮毛。皮毛之精与脉中之精共同回流至府。府精发挥神明的作用,将精气布散至“四脏”。

可知,府连接皮毛、脉、五脏。“五脏六腑者,各有畔界”(《灵枢·胀论》)。金雨静等[3]认为,三焦在里为焦膜,可作为脏腑的“畔界”,沟通脏腑,在外为腠理,联络皮毛、络脉等。姜良铎教授指出,三焦可上下连接脏腑,内外沟通脏腑与肌腠、四肢百骸,向全身输送水谷精微、津气等[4]。姚荷生教授认为,三焦在内包裹脏腑,向外与腠理相通应。三焦又可通行精气,所以府很可能是三焦[5]。

“心者……神明出焉”(《素问·灵兰秘典论》),“其充在血脉”(《素问·六节脏象论》),“血气者,人之神”(《素问·八正神明论》),血气行于血管、经脉中,府中之精可布散至脉,精随血气而行,在不同时辰部位发挥神明作用,可能与人神禁忌有关[6]。因此,三焦府可能与血脉、经脉等有关。

《素问·阴阳应象大论》提出,阴阳是“神明之府”。“神明之府”与“府精神明”(《素问·经脉别论》)表述相似。我们推测,四时阴阳是万物变化之父母,府因其精与之相通应。土含四象,人之“四时”在脾,人之“阴阳”在肾。与春夏生清和阴阳中的“阳”相对应,脾转输上升之宗气、营卫之气和肾阳等,至人的上窍、腠理和四肢。与秋冬生浊和阴阳中的“阴”相对应,脾转输下降的津血、糟粕和肾阴等,至人的下窍、五脏和六腑。肾之精主先天,脾胃之精主后天,二者发挥神明作用,使人与四时阴阳相通应。清代医家罗美认为,“府”可能与其中的仓廪营气及游行其间之相火的气化作用有关,主出化精气[1]。

3.2 三焦为津液的运行通道 《素问·经脉别论》中言:“饮入于胃……上归于肺,通调水道,下输膀胱。水精四布,五经并行。”水精可能是水谷中液态水之精气,即津液。中焦受营气,蒸津液上输于脾,脾将津液升散入肺。肺气肃降,将津液注入三焦,布散全身,并注宗气于其中,通调水道,全身的代谢产物随津液进入膀胱,《素问·灵兰秘典论》“膀胱者……津液藏焉,气化则能出矣”,经气化,膀胱中不可利用的物质排出体外,膀胱中的津液经三焦升入肺中,形成循环。三焦中的津液,可在脏腑的气化作用下行至全身各处。

《灵枢·本输》提出了位于膀胱以下,上入膀胱的三焦走行,“三焦者……上踝五寸……入络膀胱”。其走行与足少阳经、足太阴经、足太阳经别均有联系,从足少阳胆经之光明穴开始,向上别走厥阴,行至足太阴脾经的“腨内”,继续向上行至委阳,随后并入足太阳膀胱经的经别,行至膀胱。其中走行的津液应携着代谢产物回流膀胱。

王洪图教授[7]认为,津液进入膀胱后,可经全身脏腑的气化作用化为血液、汗液、尿液等离开膀胱。董宜华主任医师认为,脾肾阳气可使津液上行。肾与膀胱可通过三焦相连,肾司气化,可向三焦注入少阳相火,脾主升,共同使膀胱中的津液经气化进入三焦,“四布”、并行五经,并升入肺中。唐容川《中西汇通医经精义》中曰:“凡人饮食之水,无不入于膀胱……水入膀胱,化气上行则为津液。”[8]李今庸《读医心得》提出,三焦元阳可蒸动膀胱中的津液敷布温养脏腑组织[9]。后文也将讨论,膀胱中的津液可经气化由三焦行入腠理毫毛,即“卫出于下焦”。现代医学认为,胃肠将饮食消化为糖类、脂类和氨基酸类,这些物质经全身能量代谢后产生二氧化碳、水和氨类[10]。二氧化碳由呼气排出,水和氨类主要由泌尿系统排出,即全身的代谢产物可由呼吸系统和泌尿系统排出。《灵枢·本脏》:“六腑者,所以化水谷而行津液者也。”三焦、膀胱在“行津液”方面发挥了重要作用。

3.3 三焦为营-血、卫-津的转化场所和运行通道 根据《灵枢·五味》,谷入胃中,可化为精微或营卫之气,精微可经中上二焦溉养五脏,营卫之气“别出两行”。营气化血气,在《内经》中有两条路径。

3.3.1 营气化血气—经脉为上焦之道 《灵枢·营卫生会》:“中焦……出上焦之后,此所受气者……蒸津液……上注于肺脉,乃化而为血。”肺手太阴之脉起于中焦“胃中”,故胃中津液、营气,可在脾的转输下直接注入肺脉化为血。血气行于二十八脉,以时外荣四末,内养脏腑。

营气精专柔和,行于脉中,按照十二经脉阴阳表里的流注次序运行,周而复始,没有停歇。卫气慓疾滑利,行于脉外,昼与营气偕行于阳经二十五周,夜独行于五脏二十五周。卫气从五脏行至阳经人则寤,从阳经行至五脏人则寐。五脏与阳经之间靠阴阳跷脉连接。营卫之气运行一昼夜,恰至夜半,二气大会于手太阴,共同开启新一轮昼夜的循行。

根据《灵枢·营卫生会》“上焦出于……大会于手太阴矣”,气出于上焦之胃上口,沿着食管向上,穿过膈,在胸中布散,后转向腋下,循着肺手太阴之脉、大肠手阳明之脉、胃足阳明之脉的顺序展开。我们发现,上焦延伸之路线也和十二经脉的流注次序相同。

因此,出于上焦、走行于十二经脉的这条路线很可能就是营气的运行通道。据此,我们推断,经脉者,上焦之道也,即经脉很可能是三焦的一部分。金雨静等[3]综述指出,经脉分布区致密的结缔组织,与三焦实质“间充质”纤维骨架和“组织液界面流动网络”结构,物质相同,结构基本重合。

3.3.2 营气化血气—血脉为中焦之道 “血脉者,中焦之道也”(《灵枢·五味》)。据张亚星等[11]考证,气穴、孙络、溪谷相通,是组合在一起的结构,营卫居其中。溪谷是经脉在穴位处发出的,由肌肉围成的,通向骨髓的分支,孙络是通向皮肤的分支。根据《灵枢·痈疽》“肠胃受谷……中焦出气如露,上注溪谷……因息乃行……与天合同”,水谷入胃,可化为营气。营气泌津液,注溪谷,向外渗至体表的孙络,化赤为血气,血气再从孙络向内依次注入三百六十五络、十二经脉。“血者,神气也”(《灵枢·营卫生会》),营气泌津液,津液入脉,脉舍神,则津液化为血。

营气泌津液化血气,由脉注经的过程与前文“脉气流经”(《素问·经脉别论》)相似。又“营卫者,精气也”(《灵枢·营卫生会》),“精气之行于经者为营气”(《灵枢·卫气》),《灵枢·营卫生会》提出脏腑均受营卫之气,这些证据都指向,上文的精气或许和营卫之气的概念有所重叠。贺娟教授[12]认为,“脉气流经”属于经脉的上行向心性循行模式,与十二经循环模式并存于人体,二者为人体经脉循行的两种模式。

金雨静等[3]综述指出,组织液有两种存在形式。第一,长程流动。皮肤中纵向分布的脂肪小叶间隔,能介导穴位区组织液的长程定向流动,这可能是经络的传输方式,即营气的传输通路。血管外膜、真皮层纤维骨架,均可支持物质的长程有序流动,二者可能是卫气的传输通路。第二,局部扩散。非穴位区皮下组织中的组织液,由于没有纵向分布的脂肪小叶间隔,只能在局部扩散。依据董宜华主任医师及田合禄教授[13]的观点,气血行于体表微循环网络,应为局部扩散,血气[14]行于血脉、经脉,应为长程流动。因此,三焦还是气血的运行通道。

张维波教授[15]经多年研究发现,营卫之气以微小液体颗粒的形式行于人体内互相连通的微小通道中,可聚集为较大水团,化为津液。因此,营气可泌为津液。

3.3.3 卫-津转化—“卫出于下焦” 卫气也可化为津液。“地有泉脉,人有卫气”(《灵枢·邪客》),提示卫气可能存在液体形式。《灵枢·营卫生会》提出,汗“不循卫气之道而出”的原因是,伤风致腠理开,卫气不循其道,见开而出。可知,汗在正常情况下应循卫气之道而出,提示卫气或许可转化为汗。“毛蒸理泄”,提示化汗之卫气在毫毛腠理。《灵枢·决气》中,津为“腠理发泄,汗出溱溱”,说明卫津可互相转化。

膀胱、三焦与腠理毫毛可能是连在一起的结构。肾司气化,可使膀胱中的津液进入三焦,行至腠理毫毛,这些津液可能就是卫气,可化为汗排出体外。依据《灵枢·本脏》,三焦、膀胱与腠理毫毛在各项外形指标上呈正相关,像腠理毫毛一样有厚薄之分。《灵枢·胀论》中,三焦气胀可致皮肤气满,按之浮而不坚。“腠者,是三焦通会元真之处”(《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》),指出三焦与“腠”相通应。津液“下输膀胱”后,肾司气化布散膀胱之津液至体表的过程可能就是“卫出于下焦”(《灵枢·营卫生会》)。李今庸在《读医心得》指出,临床上暑病往往津气同虚,可能为津液不足无以化气所致,故用白虎加人参汤清热益气生津,也说明津气可互相转化[8]。营卫之气均可化为津液,津液注于脉可化为血,所以“夺血者无汗,夺汗者无血”(《灵枢·营卫生会》)。

3.4 三焦为气的运行通道

3.4.1 三焦为营卫之气的运行通道 若血气津液在宗气的推动下正常运行,与天地相应,气就可升入肺中正常宣发。水谷入胃,可化为营卫之气和宗气。卫津既可互相转化,则全身卫气可由两部分组成,第一,产生于中焦,宣发于上焦的卫气;第二,因肾司气化从膀胱而出之津液所化的卫气。辽宁中医药大学王锐卿在2022年《黄帝内经》国际学术论坛上,基于《内经》文本,总结了营卫之气灌养五体的路径,摘录如下:卫气主要行于分肉之间,向表可化为汗发越皮腠,向里可经溪谷、骨属渗灌骨空,骨空可补益脑髓,髓海与目系相连,以上部位均有卫气布散。卫气可经肉分、筋骨间隙等虚空性结构,或在躯干和脏腑间、与分肉溪谷相连的、用于划分脏腑区域的肓膜,行入脏腑,上渗于目。营气主要行于脉中,向表可由孙脉行至体表,向里可经溪谷下渗于骨,少阴脉可直接入骨。冲脉为营卫之气走行的分支。田合禄教授[13]也提出,营卫之气可行于体表腠理之微循环网络,并可向内深入,行于肌肉、筋、骨节等处。

3.4.2 三焦为宗气的运行通道 宗气由上焦发散至胸中,与吸入的清气会合后,分为两部分。第一部分停留胸中汇成气海。第二部分从胸中行出,分为两路,第一路向上沿喉咙走行于心肺、鼻等部位,行使呼吸、嗅觉等功能;第二路向下进入三焦,推动血、津液等有形物质运行,后入气街滋养先天原气。宗气可行于十二经隧,随着宗气所主的一次呼吸,营卫之气可向前行进六寸,“与天合同”。值得注意的是,三焦手少阳之经脉、络脉、经别和手心主经别的走行均经过胸中。

3.4.3 三焦为原气之别使 依据《灵枢·经脉》《灵枢·经别》等篇,三焦可通过经络系统与肛、膀胱、肾、肺、胸中、心、心包、足少阳胆经、足太阴脾经、足太阳膀胱经之经别相连。三焦与各脏腑、经络的关系有待进一步挖掘。值得注意的是,肾与三焦、膀胱二腑相合。三焦可并入足太阳膀胱经之经别“散之肾”,故有“少阳属肾”(《灵枢·本输》)之说。可知,肾和三焦连于下,向三焦注入原气,肺与三焦连于上,向三焦注入宗气,宗气还可沿三焦向下充养肾原。

《难经》提出,肾有二,左为肾,右为命门。命门原气为脐下肾间动气,周行于三焦,司全身气化。张介宾《景岳全书》[16]中提到,“命门为元气之根,为水火之宅,五脏之阴气非此不能滋,五脏之阳气非此不能发。”烟建华教授[1]认为,命元阳气为脏腑活动提供动力,命元阴精为脏腑提供滋养,三焦为其生化场所。“焦,火所伤也”(《说文解字》)提示火与三焦联系紧密。心为五脏六腑之大主,徐灵胎《医学源流论》[17]提出三焦为心肾二火相交的场所。刘保和教授在《<西溪书屋夜话录>讲用与发挥》[18]中提出了“枢轴-轮周-辐网”理论,认为在中医学天人相应理论的指导下,游行于人体上下内外的“火”就是少阳相火,其载体为少阳三焦。相火出自肾阳,即肾阳向三焦输注原气可司全身之气化。田合禄教授[13]认为,相火气化正常则三焦通畅而体康年寿,相火太过或不及,则三焦不通而发百病。

三焦是原气运行的通道,气止之处为原穴。原穴在经脉上,经脉也是原气运行的通道。贺娟教授[12]认为,原穴可能是肾所藏的真气或原气从三焦进入经脉的入口。经脉接受先天真气和后天营气的共同蓄养,三焦也可运行原气和营气,再次说明经脉和三焦具有相似性。

张天星等[19]依据《灵枢·刺节真邪》之“真气者,所受于天,与谷气并而充身”,认为通过人体气穴出入之真气也走行于三焦。据张仲景《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》,腠理应是三焦的一部分。体内原气、外来真气、血气在腠相通会,行入腠理、三焦中。经全身代谢后,不可利用的废气大多回到主干道经下焦魄门排出。

3.5 三焦为糟粕的运行通道 待“谷气津液已行,营卫大通”(《灵枢·五味》),胃中不可利用之水谷才化为糟粕。糟粕“以次传下”,行至《难经·三十一难》之“膀胱上口”。张介宾《类经》[20]认为“膀胱上口”对应水分穴,是下焦的起点。

下焦在此提取糟粕中的津液渗入膀胱。膀胱中的津液可经全身脏腑气化被重新布散吸收或排出体外。其余糟粕在此别行向后,进入回肠,经魄门排出。

全身脏腑气化可调节下焦之膀胱与魄门。《灵枢·本输》中提到,三焦可约束下焦,三焦实可致闭癃,三焦虚可致遗尿。《素问·五脏别论》中,不能久藏水谷的魄门也由五脏调节。据此,我们推断,约束下焦之三焦的力量很可能来自全身脏腑气化。结合前文,三焦是全身脏腑气化的场所。

4 三焦的现代研究

安星燕等[21]提出,三焦广泛存在于人体几乎所有器官、组织的黏膜下层,可作为场所支撑机体各大系统和维持组织器官功能,是除功能脏器组织外的所有人体组织,主要由支架、胶原、间充质干细胞、周细胞群体等构成,具有运输养分和激素、代谢水液、调节免疫、传导信号、发挥干细胞储备增殖分化、连接和濡养组织细胞等作用,人体水液,除了位于细胞内的,绝大部分都在三焦中。

Benias P C等[22]在鼻窦的黏膜下层发现了断断续续的,倾斜着排成线状的胶原纤维束。这些纤维束形成了独特的网状结构。其间质空间内充满液体,并能引导液体流入淋巴结中。同时观察到,在胃肠道、膀胱、真皮、支气管周围和动脉周围等很多部位的软组织和筋膜的黏膜下层中,都有类似的结构,而且这种结构在间歇性地有规律地压缩。这种规律性压缩与脉动类似,体现了人体的舒缩节律。这些部位正是间充质干细胞系统被发现的部位。赵春华教授经多年研究发现,间充质组织系统可能是三焦的生物学基础[21]。

我们认为,这种广泛存在于人体、相互联通的网状结构,很可能就是“周围三焦”,可作为场所和通道,承载脏腑的气化作用,支持水谷、清气等在机体内的转化、运行和排泄等活动。

针对三焦的广泛性,多位学者也均有讨论。孔光一等[23]提出了三焦膜系理论,认为外通性膜系直接与外界相通,主要为呼吸道和消化道,主要功能为吸纳营养和排出糟粕,以内输为主,内通性膜系指的是血流内外的膜层,主要功能为输布营养物质和产生糟粕,以外输为主,肾膜是三焦膜系统的起源,使原气通行全身。陈潮祖教授认为,膜是筋之延伸,三焦由膜和膜外组织间隙构成,外布皮肉,内系脏腑,上至巅顶,下至足,无处不在[24]。张天星等[19]认为三焦包括膈下三个大罅隙,及其延伸全身的无数细小罅隙。

5 《内经》中三焦相关病证的病机描述

《内经》对5种与三焦有关的疾病的病因、病机和症状进行了描述,对临床有很强的指导意义。我们依据病因的不同,将其分为三类进行描述。5种疾病中,4种与上焦有关。依据《素问·举痛论》《素问·调经论》等篇,发热是上焦病的常见症状。

5.1 情志内伤致病 《素问·调经论》中曰:“悲则气消。”过度悲哀可致上焦不通,荣卫之气不得宣散,郁而化热。热则消耗肺气,致宗气生成不足,血气津液运行失去推力,阴阳俱不足,而有“脉虚空”的表现。《素问·举痛论》:“恐则精却。”恐惧过度可使肾气不固,精气下陷,下不济上,而使上焦之气不能正常宣散,气留下焦则致下焦胀。

5.2 劳倦致病 《素问·调经论》:“有所劳倦……故内热。”劳倦可致形气衰少,脾胃虚弱,水谷精微化生不足,上焦之气衰少而无以宣散,致胸胃之气郁而发热。即“阴虚生内热”。

5.3 六淫致病 《素问·调经论》:“今寒气在外,则上焦不通……故寒栗……上焦不通利……故外热。”寒邪外束可致上焦卫气失于宣散,体表失于温煦而发生寒栗,或导致汗孔不通,卫气不得发越而成郁热。即“阳虚则外寒”和“阳盛生外热”。《灵枢·平人绝谷》:“下焦下溉诸肠。”下焦可清涤诸肠,泌别清浊。《素问·至真要大论》“湿客下焦,发而濡泻”,若寒湿之邪侵犯下焦则可致大小肠不利而发为泄泻。

在治疗方面,刘渡舟教授认为由慢性肾炎发展而来的氮质血症为湿毒壅滞三焦。三焦气化不利,使肺失宣降,脾失健运,肾失蒸化。本证为邪盛伤正,治法以祛败三焦邪毒为主,方用荆防肾炎汤疏利三焦升降出入,使三焦通畅,阳气回复,人即安和[25]。姜良铎教授指出肺结节之病机为三焦郁滞,致气血津液生化运行失常[26]。痰瘀痹阻三焦及全身,损害多系统、脏器。治疗以疏利三焦、“通、化、调”为大法,方用通化方理气疏风,杜痰瘀之源。

6 小结

基于以上论述,我们认为,三焦可能是饮食水谷、吸入之清气等在机体转化、运行和排泄等的场所和通道。胃、小肠、大肠、膀胱、魄门等可看作水谷及其所化物质经历人体的中央主干道。水谷所化的营养物质由主干道的胃行至全身,津液经气化可从膀胱升入肺中布散全身。全身的代谢产物,可随津液回到主干道的膀胱,经气化重新布散,或以各种形式排出体外。胃中不可利用的水谷化为糟粕沿主干道泌别清浊后排出体外。以上人体生理活动的进行离不开脏腑气化和先后天阳气的推动作用。这条主干道、主干道和全身各处之间、全身各处之间的道路很可能就是三焦,包括传化之府、经络、血脉、溪谷、腠理等。水谷、清气等源于大自然,因此,三焦还是调和人体与自然关系的重要器官。可见,三焦在人体病生理病理模型中具有相当重要的地位。全面认识三焦尚需时日。文中部分观点来自董宜华主任医师、北京中医药大学郭霞珍教授口授,感谢两位老师对笔者的理论指导。