膏摩的临床应用研究进展※

袁永娥 卫景沛 杨俊行 付景娜 果海娇 史 磊 徐 栋

(1.北京中医药大学东直门医院脑病科,北京 100700;2.中国中医科学院广安门医院南区针灸科,北京 102600)

膏摩是一项重要的中医外治疗法。膏,即药膏;摩,即按摩。膏摩是将药膏涂于人体体表,再施加按摩手法,使药膏能够很好的被人体所吸收,从而达到治疗疾病的目的,是药膏与推拿手法的有机结合。在《圣济总录》中对其有明确的描述:“膏者谓摩傅之药……按之弗摩,摩之弗按,按止以手,摩或兼以药,曰按曰摩,适所用也。摩之别法,必与药俱……”时至今日,膏摩疗法已经广泛应用于临床多学科疾病当中,为了继承和发展这项中医疗法,本文通过查阅古代书籍以及检索近5年相关研究文献,现将膏摩临床应用进展总结如下。

1 古代膏摩的应用

膏摩在我国有非常悠久的历史,最早可追溯到《五十二病方》,书中记载了以动物油为介质,主要治疗瘙痒和冻疮等皮肤类疾病[1]。《灵枢·经筋》中曰:“卒口僻,急者目不合……治之以马膏,膏其急者,以白酒和桂。”记载了用马膏配合白酒和桂枝治疗面瘫的方法。直到《金匮要略》中才正式出现了“膏摩”一词,“若人能养慎,不令邪风干忤经络,适中经络,未流传脏腑,即医治之,四肢才觉重滞,即导引吐纳,针灸膏摩,勿令九窍闭塞”,还在《中风历节病脉证并治》中记载了一首膏摩方“头风摩散”,由附子和盐组成,治疗头风病。为后世医家将膏摩广泛应用于临床开创了先河。

到了晋代时期,膏摩疗法得到了很好的发展。葛洪在《肘后备急方》中共记载了10余首膏摩方,其中包括被后世医家所熟知的苍梧道士陈元膏、丹参膏,以及出自名家之手的裴氏五毒神膏、华佗虎骨膏、扁鹊陷冰丸等。常用药物有附子、花椒、川乌、细辛、当归、川芎、雄黄、朱砂、干姜等,主要用苦酒或猪脂作为调和介质,治疗四肢疾病、肢节疼痛、不仁、头风、心腹积聚、胸胁痞满、产后血积、痈肿、结核、丹疹、蜂毒、偏枯等,涉及内、外、妇、五官类多种疾病[2-3]。操作过程中强调“摩时须极力,令作热,乃速效”,指出在按摩时要有一定的力度和次数,并且“向火摩之”,利用火的温热作用加快药物的吸收,起到增强疗效的作用[4]。

《刘涓子鬼遗方》是我国现存最早的一部外科学专著。其中记载的膏摩疗法,在外科疾病中得到了广泛的应用。全书共记载膏摩方14首,其中10首专用于治疗外科疾病。如治疗痈疽病证的大黄膏、生肌膏散、欧脂膏、黄芪膏;治疗金创外伤的生肉膏;治疗疥、癣、恶疮的丹砂膏等。大部分使用的是植物药,其次是动物药,再加少量矿物类药,常用药物有大黄、独活、当归、生地黄等,因外科疾病多为热毒深重,气血亏虚,所以治宜清热解毒,补益气血,托毒生肌,恢复正气[5]。此外,还最早记载了使用膏摩治疗妇人难产:“赤膏……妇人产乳中风及难产,服如枣核大,并以膏摩腹,立生……”药物为冶葛皮、白芷、花椒、大黄、川芎、巴豆、附子、丹参、猪脂等。因难产多为气血亏虚或气滞血瘀,使用辛、苦、温性味的药物,结合手法,达到催产的作用。

孙思邈的《千金方》是继《肘后备急方》后记载膏摩方最多的古籍,而且对《肘后备急方》中的一些膏摩方,如苍梧道士陈元膏、丹参膏、五毒膏等进行了继承和改良,除了调整部分药味及药量,还补充了作者临床使用的经验[6]。全书共记载膏摩方40余首,主要治疗伤寒中风、痈疮肿毒及妇科、儿科等疾病。书中许多膏摩方既可外用,又可内服,如《千金翼方》中记载的“丹参膏”,以丹参、秦艽、羌活、花椒、牛膝、乌头、连翘、白术、菊花等药物组成,以苦酒五升,麻油七升,合煎至苦酒尽,去滓,用猪脂煎成膏。运用时病在腹内服之,在外摩之。治疗肢节痛挛不得屈伸、湿痹不仁、偏枯拘屈、口面喎斜、耳聋齿痛、风颈肿痹、脑中风痛等疾病,适应证广泛[7]。

《太平圣惠方》对膏摩进行了系统的总结与发展,其记载的膏摩方数量是迄今为止最多的一部医籍。包括8张摩顶膏方,并运用于眼科疾病的治疗,3张治疗肾虚腰痛的摩腰方,以及治疗以痹证为主的摩风膏方等。同时对膏摩方法也有进一步的发展,出现了“细细用铁匙摩之”,这是膏摩的工具的最早记载。对于做成膏后的膏渣也有相关用法及说明:“若是可服之膏,膏渣亦可酒煮饮之;可摩之膏,膏渣则宜以敷病上,以盖欲兼尽其药力故也。”以达物尽其用的效果。

《圣济总录》共记载膏摩方60余首,用药规律以清热药、解表药、温里药和活血药为主,核心药味为川芎、花椒、附子、当归、细辛和肉桂[8]。多用于治疗外科、皮肤科、五官科、骨伤科、儿科、妇科等疾病,如治疗头风和眼疾的摩顶膏,治骨出臼磋跌的当归膏摩方,治中风口喎的皂荚摩膏方,治疗虚劳腰痛的大补益膏摩方等,收录于“诸风门”“诸痹门”“虚劳门”“眼目门”等13病门中。其中大补益膏摩方是对《太平圣惠方》中“摩腰圆”理论的进一步发展。对膏摩的工具也有进一步的改良,提出“生铁熨斗子”的使用,为“向火摩之”和“铁匙摩之”的发展。此外,在“诸风门”中还提到取少许药膏摩于前顶连囟、百会、两鬓处,以散热毒气,为首次提出膏摩在穴位上的应用[9]。

到了清代,吴尚先的《理瀹骈文》对膏摩有了更进一步的总结和发展。其继承了《圣济总录》的理论基础,明确指出:“外治之理,即内治之理,外治之药,亦即内治之药。”并按照这一理论将以前许多内服的古方改良为膏药方,运用于外感、内伤、妇科及儿科等多种疾病的治疗,取得了很好的疗效。此外,书中还对膏药的熬制有详细的讲解,强调要熬取药物的精华,降低药物副作用,注意火候的掌握和药物化合的温度和时机。对后世医家用中医外治法治疗疾病产生了巨大影响[10]。

2 现代膏摩的应用

2.1 骨科 膏摩疗法目前已广泛应用于许多骨科疾病的术前保守治疗和术后康复中。李述文等[11]将70例行肩关节镜下肩袖修补术的患者随机分为2组,对照组35例采用常规术后康复治疗,包括外展支架固定和肩关节被动训练,治疗组35例在对照组的基础上加用中药膏摩治疗,膏摩方组成:白芷、当归、附子、生地黄、天雄、乌头、人参、防风、细辛、制乳香、没药、红花等,取患侧肩髃、肩髎、曲池穴及阿是穴,采用一指禅推法及掌按揉法,自上而下紧推慢移,每日1次,疗程6周。结果:治疗组治疗后疼痛视觉模拟评分(VAS)明显低于对照组(P<0.05)。陈玉柳等[12]对81例全膝关节置换术的患者进行早期功能康复,对照组40例采用常规功能康复,试验组41例在对照组治疗基础上采用中药膏摩联合经皮穴位电刺激治疗。结果显示,术后第3、7、14天试验组的疼痛VAS明显低于对照组(P<0.05),痛阈值和美国特种外科医院(HSS)膝关节置换术后评分高于对照组(P<0.05)。蔡健等[13]治疗跗骨窦综合征患者23例,采用探穴针罐灌注疗法联合筋舒霜(药物组成:红花、蕲蛇、三七粉、桃仁、当归、吴茱萸、川芎、制附子、制乳香、制没药、白芷、川乌、冰片)膏摩跗骨窦及其周围组织,手法以按揉、弹拨、推捋为主,治疗每4天1次,1个疗程为16天,共治疗4次。结果:痊愈率56.5%,总有效率91.3%,疗效显著。陶吉明等[14]将40例膝关节僵硬患者随机分为2组,对照组20例采用关节松动术治疗,治疗组20例在关节松动术治疗之前,先进行膏摩治疗,予冬青膏(药物组成:凡士林、冬青油、薄荷)涂于患膝周围,采用按揉、弹拨等手法按摩10 min,再配合膝关节周围穴位(鹤顶、内外膝眼、委中等)的点按,最后运用擦法使药物更好的吸收。治疗时间25 min,隔天1次,共治疗10次。结果:治疗组疼痛VAS、关节功能活动量表评分(LKSS)、膝关节最大被动活动度(TPM)、伸膝峰力矩(PT)较对照组均有明显的改善(P<0.05)。摆雪等[15-16]将膝骨关节炎兔随机分为正常组、模型组、手法组、膝痹膏高浓度组、膝痹膏中浓度组、膝痹膏低浓度组各10只。正常组和模型组不进行干预,手法组使用单纯手法干预,膝痹膏3组在手法组的基础上分别使用高、中、低浓度的膝痹膏进行膏摩干预。干预8周后结果显示,膝痹膏中浓度组的白细胞介素6(IL-6)、IL-1β和肿瘤坏死因子α(TNF-α)浓度明显低于除正常组外的其他组,基质金属蛋白酶1(MMP-1)、MMP-3、MMP-13的含量明显低于模型组、手法组和低浓度组(P<0.05)。说明膝痹膏摩法能有效改善膝骨关节病的病理表现,抑制软骨基质的降解和破坏,减缓疾病的进展。

2.2 儿科 小儿因其口服药物较成人困难,故而膏摩疗法有着一定的优势,且疗效显著。王琳等[17]用银翘凝胶膏摩(药物组成:金银花、连翘、苦杏仁、薄荷、桑叶等)膏摩肺经、肝经,顺时针方向运内八卦,指揉肺俞、膻中穴,并联合贴敷肺俞、膻中穴治疗急性上呼吸道感染小儿30例,总有效率达93.33%,明显高于单纯推拿组和贴敷组(P<0.05)。施诗等[18]将80例先天性肌性斜颈小儿随机分为2组,治疗组40例使用三色散为介质进行推拿,药物组成:蔓荆子、白芷、木瓜、紫荆皮、赤芍、丹参、当归等,采用推揉、牵拉、旋转等方法按摩小儿患侧的胸锁乳突肌,每天1次,每次10 min;对照组40例以滑石粉为介质,其余治疗方法与治疗组相同。治疗2周后结果显示,治疗组超声测定双侧胸锁乳突肌的差值明显小于对照组,症状体征评分较对照组亦显著降低(P<0.05)。刘陨君等[19]使用健脾消积膏(药物组成:山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子)膏摩治疗便秘患儿36例,采用清大肠、清补脾经、运内八卦、揉膊阳池、摩腹、推下七节骨、捏脊的方法,总有效率达91.7%。梁群等[20]将92例反复呼吸道感染小儿随机分为2组,各46例。2组在急性感染期均予抗感染、止咳化痰、降温等对症处理,缓解期对照组予止汗固表方(药物组成:黄芪、白术、防风、五味子、牡蛎)口服,治疗组在对照组治疗基础上将止汗固表方制成药膏,膏摩和穴位贴敷壮医肩胛环穴及其内的龙脊、夹脊穴,施术3 min后以掌跟从下至上平推肩胛环穴内的龙脊穴和夹脊穴10遍,然后顺时针环形平推肩胛穴10遍,然后用药膏每次贴敷4 h,隔天1次。2组均治疗60天,观察1年。结果:治疗组治疗后年发病次数及病程减少优于对照组,治疗组患儿治疗后免疫球蛋白A(IgA)、IgG水平改善优于对照组(P<0.05)。

2.4 脾胃科 侯姿蕾等[30]将100例慢性萎缩性胃炎患者随机分为2组,对照组50例予化浊解毒中药口服(药物组成:藿香、佩兰、白花蛇舌草、黄连、枳实、三七粉、厚朴、香附、全蝎等),治疗组50例在对照组治疗基础上加用中药膏摩(药物组成:藿香、桂枝、延胡索)治疗,加热后敷于中脘、上脘等穴位。每次30 min,每周5次,疗程1个月。结果:治疗组总有效率74%,对照组总有效率60%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。李春红等[31]将70例脾胃虚寒型腹胀患者随机分为2组,对照组35例采用常规中医内科护理,观察组35例在对照组基础上使用温中理气药膏(药物组成:红花、三七粉、路路通、川乌、草乌、羌活、独活)进行中药膏摩治疗,采用手指点按气海、天枢、中脘及关元穴,腹部按摩,以及敷药、加热的方法。治疗10天。结果:观察组总有效率97.1%,对照组总有效率74.2%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05)。霍永利等[32]将96例肝郁脾虚证腹泻型肠易激综合征(IBS-D)患者随机分为2组,对照组48例予匹维溴铵片治疗,治疗组48例予口服痛泻药方配合中药膏摩(药物组成:藿香、桂枝、延胡索、吴茱萸、白术、白芍)治疗,2组均治疗4周。结果:治疗组总有效率86.67%,对照组总有效率65.12%,治疗组疗效优于对照组(P<0.05),治疗组治疗后胃肠道症状评分、肠易激综合征严重程度评分和中医证候评分均明显低于对照组,生活质量评价量表评分高于对照组(P<0.05)。说明中药膏摩联合口服痛泻药方可明显改善IBS-D患者的胃肠道症状,提高生活质量。

2.5 肿瘤科 中药膏摩对于肿瘤的治疗主要是减轻癌性疼痛,减轻肺部肿瘤导致的咳嗽、咯痰、气喘等症状,改善化疗后的骨髓抑制,以及恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘等消化道症状,体现了恶性肿瘤“绿色治疗”的理念[33]。马花锁等[34]将68例用含有顺铂方案化疗的肺癌患者随机分为2组,各34例。对照组在化疗第1～3天予盐酸甲氧氯普胺单侧足三里肌肉注射,第5天予盐酸托烷司琼氯化钠静脉滴注,治疗组在对照组治疗基础上,在化疗前1 h加用降气止呃方(药物组成:党参、旋覆花、苦杏仁、紫苏叶、半夏、竹茹、茯苓)进行中药膏摩治疗,以中脘为中心采用掌揉法,后点按天枢穴和中脘穴,每天1次,每次15～20 min,治疗5天。结果:治疗组呕吐缓解总有效率91.18%,明显高于对照组的73.53%(P<0.05),治疗组治疗后血清5-HT水平和中医证候量表评分均低于对照组(P<0.05)。

3 小结

随着现代中医药的不断进步和发展,非药物疗法越来越受到人们的重视。膏摩疗法作为一种重要的外治法,已经逐渐走入了人们的视野,在临床各学科得到了广泛的应用[35-36],取得了良好的疗效。近年来关于膏摩的临床研究层出不穷,但基础研究仍相对较少,这可能与操作手法受限有关。通过总结古今膏摩疗法的相关文献,我们要认真学习和继承古人的经验,进一步研究和发展,发挥出膏摩治疗疾病的优势。