某三甲医院碳青霉烯类抗菌药物不合理用药的危险因素研究

2023-08-25赵玲张毅王珊珊

河南医学研究 2023年15期

赵玲,张毅,王珊珊

(南阳市第一人民医院药械科,河南南阳 473000)

碳青霉烯类抗菌药物是目前抗菌活性最强的抗生素,因其对β-内酰胺酶稳定、毒性低等特点被运用于严重细菌感染治疗中,且其效果较佳[1]。中国抗菌药物管理和细菌耐药现状报告(2019年)显示,碳青霉烯类抗菌药物消耗量呈上升趋势[2]。而导致碳青霉烯类抗菌药物消耗量持续升高的一个重要原因是:为了提高抗感染效果,部分医务人员倾向于选择碳青霉烯类抗菌药物,存在不合理用药情况[3]。而碳青霉烯类抗菌药物的不合理使用引起了一系列临床不容忽视的问题,如病原菌耐药问题、严重不良反应(胃肠道反应、神经毒性等)等,给患者健康带来了严重的威胁[4]。《遏制细菌耐药国家行动计划(2016—2020年)》明确指出,抗菌药物管理应作为临床重点监管项目之一[5]。虽然目前已经具有相关的用药共识、指南等,但在临床实际治疗中,不合理用药情况仍较为严重。因此,有必要对碳青霉烯类抗菌药物不合理用药情况及其相关因素进行探究,为医院制定合理的碳青霉烯类抗菌药物管理体系提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法,选取2021年5月至2022年 5月在某三甲医院接受碳青霉烯类抗菌药物治疗的住院患者为研究对象。(1)纳入标准:①住院时间≥3 d;②年龄18周岁;③存在感染症状:体温≥37.5 ℃;④实验室检查血常规异常,感染指标升高等;⑤患者及其主治医师签署知情同意书。(2)排除标准:人口学信息缺失。(3)剔除标准:用药期间主动出院、病死、转院。

1.2 研究方法

1.2.1调查方法

在本研究调查前,由某三甲医院药械科成立研究小组(成员为5名临床经验>5 a的药械科工作人员),所有成员需经过统一的培训,熟知《碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识》[6]、《抗菌药物临床应用指导原则(2015年版)》[7]等内容。并依据医院特殊类抗菌药物的管理流程,结合各科专家建议开展本次研究。

1.2.2调查内容

药师通过电子信息系统的病案信息数据库查看患者的基本信息,并自制人口学资料统计表,采集患者年龄、性别、住院时间、所属科室、医疗付费方式、是否及时降阶梯治疗[明确病原及药敏结果后,是否及时进行病情评估,采用降阶梯治疗方案(即抗生素降级治疗)];同时统计主治医师性别、年龄、工作年限等。

1.2.3不合理用药评估方法

研究小组成员,通过电子信息系统的病案信息数据库,提取2021年5月至2022年5月住院患者的经静脉途径给药的碳青霉烯类抗菌药物处方,评估用药是否合理,涵盖给药剂量是否合适、给药频率是否合适、是否及时调整用药、药物选择适宜、联合用药是否适宜等。统计患者不合理用药发生情况,并纳入发生组,其余则纳入未发生组。

1.3 质量控制

调查完成后,由专业统计学人员对本次数据进行审核、修订,每个调查对象仅统计1次,不重复、不交叉;若仍不符合要求需进行剔除。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 碳青霉烯类抗菌药物不合理用药发生情况

共纳入了215例患者,用药期间1例转院,2例主动出院,最终212例患者进入本次研究。经评估35例患者存在不合理用药情况,发生率为16.51%(35/212)。其中不合理用药涉及科室中泌尿科占比最大,为25.71%。见表1。

表1 碳青霉烯类抗菌药物不合理用药所属科室

2.2 两组不合理用药一般资料

发生组患者年龄大于未发生组,未及时降阶梯治疗占比高于未发生组,主治医师工作年限短于未发生组(P<0.05);组间其他资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者一般资料比较

2.3 多因素分析

将表1中差异有统计学意义的变量作为自变量并赋值(见表3),将不合理用药发生情况作为因变量(发生=1,未发生=0),采用logistic回归分析,结果显示,患者年龄较大、主治医师工作年限较短是碳青霉烯类抗菌药物不合理用药的相关因素(P<0.05)。见表4。

表3 自变量赋值表

表4 多因素分析结果

3 讨论

碳青霉烯类抗菌药物为特殊类抗菌药,随着其消耗量的增加,耐药性成为不可忽视的问题,这极大限制了该药物的使用,因而降低不合理用药情况具有必要性。本次研究中,其不合理用药发生率为16.51%,略低于李海霞[8]研究中的17.42%。可能与本研究中未统计儿科用药情况有关。且本次研究中,泌尿外科碳青霉烯类抗菌药物不合理用药发生率较高,可能是由于泌尿外科涉及的病原菌种类较多,对抗菌药物使用要求较高,易出现不规范用药情况。

本研究结果显示年龄是碳青霉烯类药物用药不合理的因素。随着年龄的增长,患者肝、肾功能可出现减退现象,其对抗菌药物的代谢能力减弱,而该药物主要通过肾排泄,肝、肾功能减退后,药物清除减少,导致部分患者出现药物不良反应[9]。因而对于年龄较大的患者需评估其肾功能情况,应减量使用,同时根据肌酐清除率调整剂量[10]。此外,大部分高龄患者伴有较多基础疾病,临床使用药物较多,可能出现碳青霉烯类抗菌药物与其他抗菌药物联合现象,但研究发现,碳青霉烯类抗菌药物与部分抗菌药物联用可出现用药不适宜情况,如美罗培南与头孢他啶联用时,同类药物的作用机制相似,可能竞争相同的作用靶点,进而存在抗菌谱重复情况,可加重药物的不良反应,甚至出现耐药性问题[11]。此外,患者合并多种疾病时,需在多个科室开药,而在此过程中,药剂师较难对其所用药物进行协调或无药剂师进行审核,可能会出现给药频率不当、调整药物无指征等情况,进而导致使用碳青霉烯类药物存在较多不适宜情况。对此建议,对于合并多种疾病的患者,临床医生可结合患者实际情况,由药剂师带头组建特殊类抗菌药物监控小组,药剂师对各科室的抗菌药物进行统计、分类,并对使用情况进行点评,同时主治医师开抗菌药物时需由监控小组进行审核,及时调整不合理用药情况,减低不合理用药发生率。

本研究还显示,主治医师工作年限也是导致不合理用药的一个重要因子,主治医师工作年限缩短1 a,其不合理用药的风险则增加0.690倍。一般主治医师工作年限越短临床工作经验越少,对碳青霉烯类抗菌药物的知识储备可能较为缺乏,可出现用药不合理现象。杨桂玲等[12]研究发现,医生药学知识专业水平不足可导致临床用药不适宜。该结果也有效支持了本研究结论。此外,厄他培南可作为预防用药用于直结肠手术中,若抗感染治疗经验较少,临床医生为了追求抗感染治疗效果,可能出现厄他培南用药过量的情况。对此建议,医院或各科室可定期开展经验交流会,以此减少因工作经验不足导致的不合理用药情况;同时,各医生需了解抗菌药物抗菌谱和动力学特点,并结合患者的实际情况合理使用抗菌药物。

此外,本研究单因素分析中,未及时降阶梯治疗可导致碳青霉烯类抗菌药物用药不合理。碳青霉烯类抗菌药物作为临床特殊用药,需结合病原菌检测结果进行用药,在用药过程中需根据患者病情合理采用降阶梯治疗。但是患者病情多变,部分医生按照以往的经验来调整用药时间、方案等,可能未及时降阶梯治疗,出现用药不合理情况。因本次研究大多数患者均及时降阶梯治疗,未经验用药,所以本研究多因素分析结果显示未及时降阶梯不是危险因素。