急性脑梗死患者纤溶酶治疗前后血管内皮和凝血因子的变化

韦日恒 覃海东 黄显仁 韦志祥 江贤智

来宾市人民医院，广西 来宾 546100

脑梗死是脑部血液循环障碍引起的一种缺血性脑卒中，在脑血管疾病中较为常见约70%），中老年患者是高发人群［1］。脑梗死的发生因素为各种原因引发的颈部、颅内大动脉粥样硬化，具有较高的致残率和病死率，而治疗的主要原则是尽快恢复脑组织的血氧供给，改善脑组织微循环状态的同时加速受损细胞的修复，以达到保护脑组织、降低继发性脑损伤发生概率的目的［2］。溶栓治疗是较为有效的改善预后、恢复血管再通的方法，而较为常用的药物之一就是重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant human tissue-type plasiminogen，rt-PA），其对纤溶酶原有激活作用，可以破坏纤维蛋白网架，进而有效溶解血栓［3］。研究证实，rt-PA 在急性脑梗死（acute cerebral infarction，ACI）患者的治疗中具有较高的安全性和效果［4］。rt-PA不仅可以加速发病时间4.5 h内的急性脑梗死患者的神经功能改善，还可以提高临床疗效，降低发生不良反应的概率［5］。本文主要分析ACI患者纤溶酶治疗前后的凝血因子、血管内皮因子变化情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019-03—2022-03 于来宾市人民医院治疗的急性脑梗死患者76 例为研究组，年龄49～76（68.14±2.17）岁，女34 例，男42 例，糖尿病30 例，高血压46 例。纳入标准：确诊为ACI，且同意进行纤溶酶治疗；发病时间低于4.5 h；未应用过抗凝剂。排除标准：存在其他恶性肿瘤；存在血液系统疾病；身体其他重要器官存在严重的功能障碍；合并精神疾病、严重创伤或智力障碍者。选取同期的健康体检者76例为对照组，年龄49～77（64.59±2.27）岁，女37例，男39例，糖尿病32例，高血压44例。2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有研究对象均签订知情同意书，本研究经院伦理委员会批准通过。

1.2 方法研究组患者给予常规的营养神经、抗血小板、扩张血管以及脱水等治疗，同时给予纤溶酶治疗，0.9 mg/kg，先静脉推注10%，余加250 mL 生理盐水静滴，45～60 min 内滴完。采集对照组体检时及研究组治疗前后的外周静脉血5 mL测定凝血因子相关指标（济南爱来宝，TSA9000C 全自动血凝仪），包含D-二聚体（d-dimer，D-D）、活化部分凝血活酶（activated partial thromboplastin，APTT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）；同时通过酶联免疫吸附法对血管内皮因子进行测定，指标包含一氧化氮（nitric oxide，NO）、内皮素-1（Endothelin-1，ET-1）。

1.3 观察指标观察对比研究组治疗前后和对照组的凝血因子、血管内皮因子指标变化情况。观察对比研究组治疗前、治疗1 d、3 d 后的凝血因子和血管内皮因子变化情况。

1.4 统计学方法所有数据应用SPSS 20.0 软件包进行分析，计数资料以率（%）表示，行χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组治疗前凝血因子、血管内皮因子指标与对照组比较研究组患者治疗前NO、D-D、ET-1水平较对照组高，APTT、PT水平较对照组低（P＜0.05），2组TT比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 研究组治疗前凝血因子、血管内皮因子指标与对照组比较 （±s）Table 1 The indexes of coagulation factor and vascular endothelial factor in the study group were compared with those in the control group before treatment （±s）

表1 研究组治疗前凝血因子、血管内皮因子指标与对照组比较 （±s）Table 1 The indexes of coagulation factor and vascular endothelial factor in the study group were compared with those in the control group before treatment （±s）

组别对照组研究组t值P值n 76 76 D-D/（mg/L）0.06±0.01 1.72±0.22 11.294 0.019 APTT/s 33.35±2.23 26.67±2.54 10.391 0.021 TT/s 16.43±3.23 16.05±3.64 1.032 0.074 PT/s 13.64±2.87 11.02±1.42 11.935 0.012 NO/（μmol/L）6.07±2.01 14.24±4.12 15, 203 0.001 ET-1/（ng/L）25.07±6.33 134.09±12.06 15.116 0.006

2.2 研究组患者治疗前后凝血因子、血管内皮因子水平比较治疗1 d、3 d 后患者的D-D、NO、ET-1 水平均比治疗前低，APTT、PT 水平均比治疗前高（P＜0.05），治疗前后的TT 对比差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 研究组患者治疗前后凝血因子、血管内皮因子水平比较 （±s）Table 2 Comparison of levels of coagulation factors and vascular endothelial factors in the study group before and after treatment （±s）

表2 研究组患者治疗前后凝血因子、血管内皮因子水平比较 （±s）Table 2 Comparison of levels of coagulation factors and vascular endothelial factors in the study group before and after treatment （±s）

注：t1、P1为治疗1 d与治疗前比较，t2、P2为治疗3 d与治疗前比较

时间治疗前治疗1 d治疗3 d t1值P1值t2值P2值D-D/（mg/L）1.72±0.21 1.23±0.19 0.94±0.17 14.203＜0.05 14.526＜0.05 APTT/s 26.67±2.69 34.42±2.05 33.88±2.26 14.113＜0.05 14.637＜0.05 TT/s 16.05±3.64 16.01±3.42 16.08±3.03 1.302 0.075 1.005 0.074 PT/s 11.03±1.41 13.62±1.82 13.32±2.06 14.096＜0.05 14.589＜0.05 NO/（μmol/L）14.24±4.24 11.01±3.66 9.13±3.37 14.204＜0.05 14.671＜0.05 ET-1/（ng/L）135.09±30.25 125.41±30.24 117.46±34.21 14.332＜0.05 14.553＜0.05

3 讨论

ACI 是常见的脑缺血性疾病，诱发机制较多，而动脉粥样硬化是主要因素。ACI 具有较高的病死率和致残率，且进展较快，临床主要症状为头疼眩晕、短暂性肢体麻木等［6-7］，溶栓是其主要治疗方法之一［8］。

ACI 的发生与血管壁病变、血流动力学及血液成分具有相关性，发病后30 d 内的病死率3%～5%，而3 个月后病死率明显增加，约10%［9-12］。目前临床治疗方法较多，主要为改善微循环、扩张血管及降低血液黏稠等，rt-PA有利于改善发病时间在6 h内ACI患者的预后［13-14］。纤溶酶是常用的一种溶栓药物，具有较好的溶栓效果，蛋白水解酶是其主要的组成部分，可直接作用于患者的纤维蛋白以及纤维蛋白原，促进rt-Pa 分泌的同时加速纤维蛋白的溶解，进而降低血液黏稠度，抑制血栓形成。纤溶酶的主要特点：首先具有较强的安全性：即和其他蛇毒毒性相比，其没有神经毒或出血毒等毒性，且具有较高的产品纯度［15-16］；其次，具有较强的特意亲和性和底物转移性：在纤维蛋白水解方面的速度较高，亲和性较高，实际应用中基本不会导致过度纤溶情况的出现，且具有较强的选择性，可直接和血栓中的纤维蛋白发生作用［17］；最后具有较强的适度性：针对，可适度降解血浆中的纤维蛋白原，不仅有利于血液黏度的降低，同时不会激活整个纤溶系统，因此可以降低发生溶栓并发症的概率［18］。rt-PA 可以加速ACI 患者脑组织微循环的改善及神经细胞修复，且毒副作用不明显［19］。

rt-PA 半衰期较短，只有5 min，因此大剂量或持续用药会增加患者发生出血的几率，临床需要对凝血功能指标进行评估［20］。ACI 患者发病后机体中的自由基水平会呈爆发性增高状态，进而导致大量炎症细胞浸润、增殖，减慢一氧化氮生成速度的同时导致内皮素的释放量、合成量明显增加，进而过度激活血小板，损伤脑组织［21］。本研究显示治疗前研究组患者的NO、D-D、ET-1 水平比对照组高，APTT、PT 水平比对照组低，可见与健康人群相比，ACI 患者存在一定的血管内皮损伤和凝血异常情况。ET-1是一种对脑循环进行调节的活性多肽，同时还可加速缺血区的神经凋亡，进而降低缺血区的血供；凝血状态、炎症反应等和血管内皮损伤之间存在相关性，而血管内皮损伤一定程度上会加重ACI 患者的病情［22］。rt-PA 的应用对纤溶酶原有激活作用，同时其和纤维蛋白具有较高的亲和力，可以直接对凝血块产生作用，具有较好的溶栓效果，有利于脑部供氧、供血的恢复，同时对脑细胞具有一定的保护作用［23］。治疗1 d、3 d后患者的D-D、NO、ET-1水平均比治疗前低，APTT、PT水平均比治疗前高，表明rt-PA具有保护血管内皮细胞的作用，但会增加发生出血风险的概率。原因在于rt-PA 是提取于白眉蝮蛇蛇毒中的一种外源性蛋白酶，不仅可以作用于血浆纤维蛋白原，降低其分子量，进而有利于其在血液循环中的清除，同时可以降低外周血管阻力，改善患者的微循环，因此影响血流速度、血液黏度［24］。rt-PA 的应用可以降低新生血液中的纤维蛋白，进而降低形成小血栓的概率，抑制血小板的黏附、聚集。rt-PA可有效改善患者机体中的红细胞变性能力，降低血液黏稠度的同时加速血流速度，进而有利于患者缺血状态的早日改善；因其半衰期相对较短，所以不会长时间对凝血系统产生作用。

与健康人群相比，急性脑梗死患者存在明显的凝血因子、血管内皮因子改变情况，而纤溶酶是较为理想的治疗方法，可有效改善患者的凝血功能，加速其血管内皮功能的恢复，进而有利于患者预后。