颈动脉狭窄 斑块易损性与急性轻型缺血性脑卒中神经功能进展及早期预后的关联性

林 秀 杨源瑞 吴 婕 崔艳萍 胡媛媛 肖丕娟 陈 博

西部战区总医院，四川 成都 610083

急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）是指脑动脉突发性梗阻致局部区域脑组织出现血液供应障碍，导致脑组织缺氧坏死［1-3］。急性轻型缺血性脑卒中（acute minor ischemic stroke，AMIS）是AIS临床常见类型，占50%。AMIS 患者脑组织损伤较轻，通过积极的血管再通大部分患者预后较好，但一旦在急性期出现神经功能恶化（neurological deterioration，ND），病情进一步加重，可能增加患者的致残风险，同时对患者的生命安全造成威胁，预后不利［4-6］。提前预防、早期干预是降低风险的最佳手段。AMIS是动脉粥样硬化致动脉狭窄、血供减少，导致神经功能损伤而引发的一系列症状［7-8］，故考虑ND可能与脑血流动力学及脑灌注状态有关。动脉粥样硬化形成的关键在于颈动脉斑块，颈动脉狭窄导致动脉血供下降，对脑血流循环造成不良影响［9-10］。既往学者多关注颈动脉斑块形成和颈动脉狭窄程度对AIS 的预测价值［11-13］，对其ND 的发生影响关注较少。本研究对颈动脉狭窄、斑块易损性与AMIS神经功能进展及早期预后的关联性进行探讨，为临床诊疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性选取2018-10—2022-10西部战区总医院收治的90 例AMIS 患者为研究对象。纳入标准：（1）符合AMIS 诊断标准且经头颅MR 确诊；（2）首次发病且在发病6～24 h入院；（3）入院时美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）［14］评分低于3分；改良Rankin评分（modified Rankin scale，mRS）［15］低于3分；（4）临床资料完整。排除标准：（1）癌变者；（2）血液系统障碍者；（3）肝肾心等脏器功能不全者；（4）存在颅内出血或有占位性病变者。分组：根据其发病1周内是否存在ND分为ND组（n=24）和非ND组（n=66）。ND定义为［16］治疗后1周内NIHSS评分增长幅度高于2分。

1.2 治疗方法2组患者均接受呼吸支持、抗凝、扩容、静脉溶栓等对症治疗。

1.3 观察指标（1）自制资料采集登记表，收集2组患者临床相关资料并比较一般资料（年龄、性别、基础疾病、既往史、吸烟史、喝酒史、入院时NIHSS）、血脂代谢相关指标［脂代谢指标三酰甘油（triacylglycerol，TG）、总 胆 固 醇（total cholesterol，TC）、高密度脂蛋白胆固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、载脂蛋白B与载脂蛋白A1 比值（apolipoprotein B/ApoA1，ApoB/ApoA1）］。（2）收集2组患者影像学相关资料，观察颈动脉狭窄情况（有和无）及斑块性质（稳定和易损）。均于入院时利用颈动脉超声系统（GE Vivid E95 型彩色超声诊断仪，探头频率7.5 MHz）对颈总动脉及颈内动脉扫描，测量颈动脉内中膜厚度（carotid intima-media thickness，CIMT），斑块形成标准为CIMT在1.2 cm及以上，且凸向管腔局部结构发生改变，病变动脉狭窄程度≥50%定义为存在狭窄，根据颈动脉彩色超声结果将存在低回声和混合回声定义为易损斑块，高回声定义为稳定斑块。分析影响AMIS 神经功能恶化的影响因素。（3）观察有无狭窄及有无易损斑块患者的发病30 d 后的预后（mRS 评分）差异。mRS评分≥3分为预后不良，反之则为预后良好。

1.4 统计学处理以双人录入法进行数据的整理和核对，采用SPSS 21.0 统计学软件进行统计学分析。计量资料经检验符合正态分布，以均数±标准差（±s）表示，行t检验；计数资料以百分比（%）表示，行χ2检验，多因素Logistic 回归分析影响AMIS 患者发生ND的危险因素，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者一般资料比较2 组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general clinical data between the two groups

2.2 2 组血脂代谢指标比较2 组TG、TC、HDL-C、LDL-C 比较差异无统计学意义（P＞0.05）；ND 组ApoB/ApoA1比值大于非ND组（P＜0.05）。见表2。

表2 2组血脂代谢指标比较 （±s）Table 2 Comparison of lipid metabolism indexes between the two groups （±s）

表2 2组血脂代谢指标比较 （±s）Table 2 Comparison of lipid metabolism indexes between the two groups （±s）

组别ND组非ND组t值P值n 24 66 TG/（mmol/L）1.68±0.89 1.56±0.75 0.638 0.525 TC/（mmol/L）4.68±1.25 4.53±0.92 0.619 0.538 HDL-C/（mmol/L）1.15±0.35 1.26±0.42 1.145 0.255 LDL-C/（mmol/L）3.12±0.89 2.86±0.72 1.420 0.159 ApoB/ApoA1 1.06±0.21 0.91±0.26 2.538 0.013

2.3 2组颈动脉狭窄及易损斑块发生情况比较ND组颈动脉狭窄发生率为66.67%，高于非ND 组的28.79%（P＜0.05）；ND组易损斑块发生率为41.18%，高于非ND组的18.18%（P＜0.05）。见表3。ND患者彩色多普勒血流显像（color Doppler flow imaging，CDFI）可见双侧颈总动脉、颈内动脉起始部、颈外动脉起始部及双侧椎动脉管径正常，内膜欠光滑，右侧颈总动脉主干及分叉处查见强弱不均匀回声附着，较厚处约2.7 mm，致该处面积狭窄率约75%，左侧颈总动脉主干及分叉处查见低回声附着，较厚处约2.9 mm，斑块处可见血流充盈缺损（图1）。非ND患者可见双侧颈总动脉、颈内动脉起始部、颈外动脉起始部管径正常，内膜欠光滑，右侧颈总动脉分叉处查见低回声附着，较厚处约2.1 mm，左侧颈内外动脉起始处查见低回声附着，较厚处约2.8 mm，纤维帽完整；斑块处可见血流充盈缺损（见图2）。

图1 ND患者颈动脉超声图Figure 1 Ultrasonographic image of the carotid artery in patients with ND

图2 非ND患者颈动脉超声图Figure 2 Carotid artery sonogram in patients without ND

表3 2组颈动脉狭窄及易损斑块发生情况比较 ［n（%）］Table 3 Comparison of carotid artery stenosis and vulnerable plaque occurrence between the two groups ［n（%）］

2.4 Logistic回归分析存在颈动脉狭窄、易损斑块是导致AMIS 患者发生ND 的独立危险因素（P＜0.05）。见表4。

表4 Logistic回归分析Table 4 Logistic regression analysis

2.5 预后评价ND 组发病30 d 后预后不良发生率为75.00%（18/24），高于非ND 组的16.67%（9/66）（χ2=27.422，P＜0.001）；颈动脉狭窄患者发病30 d后预后不良发生率为62.86%（22/35），低于非颈动脉狭窄患者的12.72%（7/55）（χ2=22.994，P＜0.001）；存在易损斑块患者发病30 d后预后不良发生率为61.54%（16/26），低于无易损斑块患者的20.31%（13/64）（χ2=14.388，P＜0.001）。

3 讨论

AMIS起病急，病程快，对于重症患者，通过积极的血管再通大部分患者预后较好［17-18］。ND 是AMIS的严重并发症，可推动病情恶性发展，预后不利，本研究显示，90例AMIS患者发病1周内有24例患者出现ND现象，发病率为26.67%，与既往研究相近［19］，说明ND 的发病率较高，对患者的生命威胁较大，了解影响其发生因素具有重要意义。故本研究采取回顾性分析法对我院AMIS ND 与非ND 患者临床相关资料进行对比，探讨影响AMIS 患者ND 发生的影响因素，以期提前预防，早期干预，改善患者预后。

研究显示，ND 组ApoB/ApoA1 比值大于非ND组，提示ApoB/ApoA1 比值增大可能与ND 的发生有关。分析其原因可能是，ApoB 作为LDL-C 组成的关键成分，可促进载脂蛋白进入血管壁，诱导巨噬细胞分泌发挥其吞噬作用，激活炎症反应，促进动脉粥样硬化发展［20］。HDL-C 是动脉粥样硬化的保护因素，而ApoA1 则是HDL-C 的关键成分，具有抑制脂质氧化和调节免疫机制的作用，可通过抑制免疫反应细胞通过内皮细胞的迁移，抑制单核细胞的活化和t淋巴细胞接触细胞因子的产生，从而增强其抗炎作用，减少炎症因子的分泌［21-22］。ApoB/ApoA1 比值越高，提示ApoB 水平越高，ND 的发生风险越高。既往研究［23］也提出ApoB/ApoA1 比值与缺血性脑卒中的发生有关，本研究与其部分相似。

研究显示，ND组颈动脉狭窄及易损斑块发生率均高于非ND组，说明颈动脉狭窄与易损斑块的形成与ND的发生有关，与既往研究部分相似［24-25］。分析其原因可能是，颈动脉狭窄导致血管机械化阻塞，动脉血流量降低，引起脑部供血不足，可能诱发颅内血管出现栓塞，加重脑卒中症状，也可能出现新的病发灶，加重神经功能损伤程度，诱发ND 发生。粥样硬化斑块的形成是导致颈动脉狭窄的病理基础［26］，斑块分为稳定性和易损性，稳定性斑块纤维帽较厚，内含脂质物少，不易破裂，而随着脂质增多，斑块慢慢形成并增大，引起血管狭窄，动脉血供减少，脑组织血流灌注量不足，发生缺血坏死，释放自由基，诱发AMIS发生，损伤神经功能。易损性斑块纤维帽薄，内含脂质物多，极易发生病变，可能导致一些继发性的血管狭窄发生，如斑块脱落导致血管阻塞，斑块出血出现血肿导致血管狭窄，或是斑块破裂，内皮细胞暴露，易引起血小板团聚，促进血栓形成，阻塞血管［27-30］。斑块的形成可能导致血管狭窄，但稳定斑块导致的发病仅与其大小有关，易损斑块病变导致的血管狭窄病危性高于稳定斑块，因其病变引起的血栓，可能迅速发展为“罪犯斑块”，推进动脉粥样硬化进展，加重脑组织血流循环恶化，加重脑神经功能障碍，诱发ND发生［31］。

进一步分析显示，存在颈动脉狭窄、易损斑块是导致AMIS 患者发生ND 的独立危险因素，提示临床对于存在以上临床特征的AMIS患者需提高警惕，提早预防。研究显示，ND 组预后不良发生率高于非ND组，且颈动脉狭窄患者和存在易损斑块患者发病30 d后预后不良发生率均高于非颈动脉狭窄患者和无易损斑块患者，提示颈动脉狭窄、易损斑块形成与ND 患者的预后也具有相关性，与颈动脉狭窄、易损斑块形成可能推进病情恶性发展有关。

AMIS 发生ND 可能与ApoB/ApoA1比值升高，存在颈动脉狭窄、易损斑块形成有关；颈动脉狭窄、易损斑块形成是影响AMIS患者发生ND的独立危险因素，且与预后相关。