中医治疗抑郁症的全背景文献计量学分析

李亚慧 杨 名

世界卫生组织(WHO)最新发布的报告指出,全球大约有3.22亿抑郁症患者,中国的抑郁症患者约为5500万,抑郁症具有高患病率、高自杀率、高经济负担的特点[1],目前临床上需要更多疗效较好、不良反应较少的药物来丰富治疗[2]。

文献计量学是运用统计学和数学的方法,定量地分析知识载体的交叉科学,集数学、文献学、统计学为一体,注重量化的综合性方法学。本文通过中国知网和万方数据库收录的2009年—2019年近10年的文献进行文献计量学分析来更好的明确中医药治疗抑郁症的优势和目前研究的问题所在,从而为后期研究提供指导。

1 研究方法

1.1 检索策略计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(Wan Fang Data)数据库,搜集中医药治疗抑郁症的文献。以“抑郁”or“郁证”and“中医”为关键词进行检索,检索时间为2009年1月1日—2019年12月31日。

1.2 纳入与排除标准纳入标准:近10年涉及抑郁症中医治疗相关的公开发表文献,语言限定为中文。排除标准:新闻、广告、科普性质、护理类、纯西医治疗及质量较差的文献;无法获取原文及查找不到原文的文献;重复发表的文献只纳入1篇。

1.3 疾病名称规范对相关文献研究涉及的疾病按照《内科学》[3]教材中的病名进行规范。

1.4 建立数据库将所有检索记录导入NoteExpress软件进行查重筛选,然后逐一阅读文题和摘要进行文献筛选、文献分类并进行资料提取。整个过程由2名研究者分别独立进行文献筛选、文献分类以及资料提取工作,如遇分歧,由第三方协助裁定。最后将所有的资料信息导出至Excel 2017软件进行描述性统计分析。

2 结果

2.1 纳入文献的结果及基本特征共检索出3874篇,其中知网检索出2598篇,万方数据库检索出1276篇,剔除重复文献943篇,删除广告、新闻、科普、护理类、纯西医治疗的文献849篇,与抑郁症无关的文献341篇,最终检索出1741篇文献。见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 抑郁症中医治疗文献的时间分布及文献类型统计抑郁症中医治疗的文献量呈逐年递增的趋势,尤其是在2018年之后,随着人们对于精神类疾病的关注度增高,相关的文献量出现大幅增加的趋势,也提示目前抑郁症发病量的增多和中医治疗的需求量显著提升。见图2。纳入的文献中期刊类文献最多,共1155篇,占所有文献的66.34%,其中在核心期刊文献占34.41%,非核心期刊文献占比稍少为31.94%。见图3。

图3 抑郁症中医治疗文献类型统计

2.3 刊登抑郁症中医治疗文献的期刊分布纳入的文献分布于251种期刊,其中刊登过文献不足5篇的占期刊总数的75.11%;刊登过5～11篇文献的占13.86%;刊登过12篇以上文献的占12.24%。见表1。

表1 刊登抑郁症中医治疗的期刊分布

2.4 抑郁症中医治疗文献的疾病分布纳入的文献中多数为抑郁症中医治疗的文献占41.48%;特殊类型抑郁症的中医治疗占10.44%;抑郁症合并其他疾病的占48.08%。将特殊类型抑郁症按照文献数量进行总结,共涉及8种疾病,多数涉及的文献数量不足20篇,目前发病较高的也是排名前3,分别为产后抑郁症、更年期抑郁症和老年抑郁症。产后抑郁症的发病率已达11.38%～15.01%[4],目前已经是世界范围内危害公众健康的重要问题,会严重危害孕产妇的身心健康,甚至出现残害婴儿的极端行为[5]。女性在更年期阶段激素水平显著波动,剧烈波动的激素水平非常容易诱发抑郁症,近期的研究更表明更年期综合征合并抑郁症的概率为31.69%[6]。老年抑郁症是老年人群中较常见的精神障碍,研究表明有高达23.6%的老年人患有抑郁症状,这与老年人常罹患慢性躯体疾病且其社会功能的部分丧失导致心理落差[7]。提示应对产后女性、更年期女性及老年人更多的关注精神健康问题。 抑郁症合并其他疾病的文献中,涉及疾病文献数量1～8篇占62.28%;文献数量10篇以上占37.72%。将这11种疾病按照发文量进行排序,前3名分别是脑卒中、冠心病、糖尿病。

随着目前中国人口老龄化的加剧,脑卒中的发病率出现持续增长的态势,这也是中国病死率最高的疾病之一,研究表明卒中后抑郁的发病率达31%[8]。冠心病作为心脑血管疾病中的高危疾病,不但病死率较高,而且PCI术后十分容易诱发抑郁症,发病率可达35%[9],这些慢性疾病都是严重危害家庭和社会的公共卫生问题。

2.5 抑郁症中医治疗的理论研究将相关的理论研究中涉及的证型予以统计,不足1%的证型共21个忽略不计,占比>1%共有21个证型,其中占比前5位的证型分别为肝郁气滞证、肝郁脾虚证、气郁化火证、肝郁肾虚证和心脾两虚证,可以看到大多数文献是从肝郁来论治抑郁症,但其病因也包括脾虚、肾虚、心气虚、胆气虚、气血两虚、心肾不交等病因。

2.6 抑郁症中医治疗的实验研究抑郁症中医治疗的实验研究整体文献整体较少,其中药效学实验占比最大,共有71篇,药物活性成分的筛选共有16篇,疾病的作用机制共有12篇,其次还有动物模型筛选及药物的代谢组学研究等。

2.7 抑郁症中医治疗的临床研究首先对临床研究进行简单的分类,临床研究有843篇,其中不涉及药物的有27篇,单纯外治法的有318篇,均予以排除,不纳入统计,涉及药物的临床研究有498篇,临床研究中采用中西医结合治疗的有268篇,采用中医治疗的有230篇,对涉及的药物类别进行分析,自拟方和经典名方是占比前2位,占83.94%,中成药和中药单体等其他类别占比较少。由此可见在抑郁症的中医治疗中是以中药复方为主的。对临床研究的具体类型进行简单统计,其中临床观察研究是最多的,共267篇,占53.61%,随机对照试验共106篇,占21.29%,其次还有队列研究、病例报道和病例对照研究,对随机对照试验进行进一步分析,发现其中双盲、有随机方式的较严格的临床研究数量较少,仅有47篇,占整个随机对照试验的44.33%,不足一半。整个临床研究相关的质量欠佳,对随机方法、盲法、样本量的计算等方面很多没有详细表述,对临床研究的具体研究类型很多缺乏表述。

3 讨论

随着对抑郁症相关疾病的关注度逐渐上升,抑郁症相关的中医治疗文献也逐年呈现递增的趋势,这是目前中国对心理健康重视的体现,越来越多的心理健康问题也是影响居民幸福生活指数的重要方面。在治疗身体疾病的同时更多对患者采用人文关怀、心理支持等,也要求医生对患者的心理健康问题关注度提高。其中文献类型以期刊文献为主,核心期刊较多,发文量较多的省份集中在北京、山东、江苏等较发达的东部沿海地区。特殊类型抑郁症以产后抑郁症、更年期抑郁症和老年抑郁症为主,抑郁症合并疾病的前3位为冠心病、糖尿病、脑卒中,提示对于产后女性、更年期女性及合并各种慢性疾病的老年人,需要更多的关注心理健康问题,对这些患者也应该高度警惕是否有合并抑郁症的可能[10]。

抑郁症中医治疗的理论研究较为混杂,目前的研究中抑郁症的证型是以肝郁气滞、肝郁脾虚、气郁化火和心脾两虚为主,气郁的体质更容易发生抑郁症[11],肝郁气滞更容易影响气机运化,导致肝气乘脾,脾气失和,肝病则母病及子,影响心血生成,出现心血不足,肝郁、脾虚、心血虚都是现代研究中抑郁症的主要病因病机[12]。

抑郁症中医治疗的实验研究以药效学为主,涉及药物作用机制及靶点的深入研究较少,结合网络药理学而进行的系统研究数量不足。中医治疗抑郁症的有效性及具体作用机制需要后期通过更多的实验研究来说明。

抑郁症中医治疗相关的临床研究是目前数量最多的,整体临床研究以临床观察为主,严谨完善的随机对照试验占比较少,很多临床研究对样本量、盲法及随机方法的描述缺乏,很多临床研究的质量不佳。但临床研究中出现的不良反应较少,很多临床观察显示的有效率等于或高于西药治疗组,虽然研究不甚严谨,但中医药治疗确实在减少不良反应的发生率和增加患者依从性上起到较好的效果。但是目前大规模的、较高级别的随机对照试验数量不足,不利于形成较高级别的循证等级证据来指导临床,尤其是对于西药疗效不佳或者不能耐受西药的抑郁症,中医治疗是否可以作为首选药物,需要更多证据支撑。因此未来还需要开展更多大规模、更高级别的多中心随机对照研究,来为中医药治疗抑郁症的临床提供更多数据支持,从而更好的为抑郁症患者服务。

心理健康人的认知、情绪、意志行为是一个完整的、和谐的统一体。这种和谐性是使个体具有良好的社会功能和有效地进行各种活动的心理基础。在日常生活中这种和谐表现为从容处事和宽容待人。所谓从容,孔颖达疏:“谓举动有其常度”。人生活在大千世界中,总要应对各种事件,心理健康的人能够从容处事,从容应对,这是心理自我调控能力支配下情绪、意志行为的集中体现。例如:面对名誉、地位、利益,能够做到“退一步天高地宽,让三分心平气和”;面对灾难、失败、意外,能够处变不惊,应付自如;面对烦恼、痛苦,能象古人那样“古今多少事,多付笑谈中”等等。说明其应对各种心理创伤有很强的康复能力,这是心理健康的重要指征。

宽容待人,是改善人际关系的润滑剂。这需要开阔的胸怀和善良仁爱之心,也是人格健康的标志。宽容待人,不仅可以化解生活上、工作中、家庭里的各种矛盾和人际冲突,从而建立一个和谐的工作和生活的氛围,有利于提高生活的情趣和工作学习的效率,获得良好的社会功能。人的欲望难以彻底满足,乃是人之共同心理特点,欲壑难填常是苦恼的根源之一。所谓七情六欲是人之常情。节欲守神是中国古代养生家的共同识见。老子在《道德经》中主张“清静无为”“少私寡欲”,要求达到“致虚极,守静笃”的境地。庄子承老子之说强调“虚静恬淡,抱神以静”。《黄帝内经》受道家思想影响,提出“恬淡虚无,真气从之”“嗜欲不能劳其目,淫邪不能惑其心”等主张。诸葛亮“非淡泊无以明志,非宁静无以致远”,常常成为人们的座右铭。这些记载集中体现了古代养生家的智慧和经验。用现代语言来诠解,就是说一个心理健康的人善于驾驭自己的欲望,淡泊名利,知足常乐,保持内心的宁静平和。这并非提倡消极避世,无所作为,及时行乐,而是教人将欲望控制在适度的范围内,树立正确的价值观,冷静客观地对待名利,抵制各种诱惑,积极地面对生活,有效地调控自己的心理活动。

“天人相应”“形神合一”,是中医学基本的学术思想,保持人与自然的和谐,维持形神的协调,是保证健康的关键,心理健康也离不开上述原则。中医学认为,人不仅是一个生物的人,更是一个自然的人、社会的人。人不能脱离自然和社会环境独立相处,自然和社会环境的种种 变化必然要影响人的生理、心理变化。《黄帝内经》云:“天地之大纪,人神通应也”。人要维护心理健康,必须处理好人与自然、人与社会的关系,保持相互的协调和谐。现代心理学中把“心理和环境的同一性”作为评定心理健康的首要指征,这与中医学的观点有异曲同工之妙。

《黄帝内经》有“四气调神”之专论,强调顺时调神的养生原则。像春天,人的情志须与万物生机勃勃的气象相适应,“以使志生”;夏天,人的情志应与万物茂盛的气象相适应,“使志无怒”;秋天,人的情志要与万物平定的气象相适应,“使志安宁”;冬天,人的情志该与万物闭藏的气象相适应,“使志若伏若匿”。人的心理活动与春生、夏长、秋收、冬藏这样的季节变化相适应,才能维护心理健康。至于心身关系,始于先秦“形神合一”的哲学思想。张介宾有“形者神之体,神者形之用”“无神则形不可活,无形则神无以生”的名句。心身关系的本质是“形神合一”,而心身关系即是心理与生理的关系。故心理健康必以生理健康为基础,心理问题也可以影响生理的健康。所以要维护心理健康,一要强调躯体无病痛,二要注意心与身的协调和谐,如此“形与神俱,而尽终天年”,由此见中医对身心统一的重视。

抑郁症的治疗不但是对心理问题的治疗,更是对身心统一的维护,从天人合一的理念中也更多看到抑郁症治疗需顺应天时、顺应人体变化,脏腑功能的协调与心理的调和宁静是相互影响、相辅相成的,需内调五脏,外治精气神,顺环境而为。