针刺治疗肩周炎机制研究*

周欣婷 常光哲 片英舟 李温鑫

肩周炎(Frozen shoulder,FS)俗称凝肩、漏肩风,是肩周部分软组织退行性改变所引起的慢性炎症反应。临床表现为肩周疼痛(入夜尤甚)和全方位活动范围受限(尤其是外展、外旋和后伸),严重时甚至影响患者的日常活动。平均发病年龄为50岁,发病率为3%～5%[1],且女性多于男性,左肩多于右肩,糖尿病患者为好发人群。中医将肩周炎归属为“痹证”范畴,肝藏血,主筋,年老肝肾不足、人体气血亏虚,则血不荣筋,筋失濡养,导致筋脉拘急引发痹证;过度劳累,外感风寒湿邪等因素也可诱发此病。ISAKOS委员会将导致FS的病因进行分类[2],主要包括关节内、关节外、关节囊和神经方面的病变。

现阶段对于FS的治疗,有口服药物止痛、痛点封闭和手术治疗,虽见效快,但存在价格高昂,不良作用明显、易反复等弊端。中医治疗方式多样,包括针刺、推拿、拔罐、小针刀等,因不良作用小、经济实惠、疗效确切、不易复发等优点[3],为人们所接受。中医针刺种类繁多,且作用不一,笔者主要通过对近10年发表关于针刺治疗FS的临床文献进行整理,尝试从不同角度阐述各类针刺方式在治疗FS上所发挥的不同作用机制,为临床治疗提供参考。

1 针刺治疗肩周炎的机制研究

1.1 传统针刺控制炎症FS的发生伴有慢性炎症反应,Lho等[4]通过测定肩峰下滑囊和关节囊中炎性细胞因子得出结论:滑囊内分泌物增多会使炎症因子表达增加,而FS会造成分泌物渗出,引发炎症,刺激周围软组织,导致肩周疼痛。故在FS发病早期及时采用针刺治疗,可抑制炎症发展,防止病情恶化。

中国传统针刺将穴位作为靶点[5],通过对患处施针刺激穴位,以此调节内在相关脏腑、经络的功能,达到治疗目的。研究表明[6],神经免疫通路、下丘脑-垂体-肾上腺轴(Hypothalamic-Pituitary-Adrena,HPA轴)、相关因子等,在针刺时会被激活,继而促使递质释放并直接作用于免疫细胞发挥作用。Yang等[7]对患有类风湿性关节炎的大鼠进行实验,针刺其双侧足三里穴位,15 d后大鼠踝关节肿胀、疼痛症状明显改善,结果表明针刺会促使巨噬细胞极化为具有抗炎作用的“M2”表型。综上,传统针刺手段能有效减轻炎症反应。据统计,传统针刺手法治疗36例FS患者,2个疗程后患者症状改善明显,总有效率100%[8]。何静等[9]通过运用信息可视化技术,总结出针刺治疗FS取穴多偏于天宗穴、阿是穴、曲池、肩痛穴、董氏奇穴等。

除此之外,Li等[10]还认为针刺可刺激肥大细胞膜上的机械敏感通道,促使生物活性物质从肥大细胞中释放出来,刺激神经受体,继而产生镇痛作用。

1.2 眼针疗法改善血液循环肩周炎发病初期未予重视,长期可导致局部血液循环不通,形成缺血性病灶,引发疼痛中医上讲“不通则痛”即是如此。研究表明,眼针可以促进血液循环,改善内在脏腑功能及微循环[11,12]。

现今关于眼针治疗FS作用机制的研究较少,解剖提示眼周遍布血管、神经。观察眼周变化可推测出相关脏腑的状态,即“司目之外变,揣测脏腑经络之内变”;《素问·五脏生成》中提出:“诸脉者,皆属于目”,说明经络循行与眼关系密切。而眼与脏腑又通过内在经络相通,所以眼针疗法不仅可以促进微循环,也可由表及里、由外而内,改善机体内部的病理状态。眼针是彭静山教授在王肯堂《证治准绳·目门》的启发下所独创的微针疗法,它将五轮八廓作为理论核心,通过观察眼区色泽等方面的变化,推断相关病变脏腑,在此基础上辨证施针[13]。

眼针治疗FS机制可能是通过针刺眼周穴位,调节与经络相关的内在脏腑,改善病灶处血流不痛的病理状态,血行流畅则疼痛减轻,促进疾病恢复。如:行眼针治疗因受寒出现右肩、后外侧痛甚的FS患者,因小肠经循行于肩部后外侧,辨证后取心与小肠区,针刺后症状明显减轻,且先前呈鲜红色的眼区丝络较之前变淡,表明眼针治疗FS疗效可观[14]。

其他研究也证实,经眼针治疗后的实验组在缺血区脑组织血流、缺血区大脑皮层尼氏染色等方面均优于其他对照组[15],说明眼针能有效地促进血液流通。此外,眼针在促进受损部位功能恢复,改善神经传导方面也具有一定优势[16]。

1.3 浮针疗法降低肌张力研究表明肩关节稳定状态与肌肉能否正常收缩有关[17],滑囊内分泌物质的渗出会加重炎症[4],当炎性细胞因子作用于关节处时会导致关节疼痛、肌张力增高,肌肉不能做正常的收缩、舒张运动,肩关节稳定性受到影响。肌筋膜触发点(Myofascial trigger point,mTrp)在肌张力增高时会被触及,MTrp诱导炎性物质出现,加重肌肉紧张状态,上述过程在病变部位反复进行,形成恶性循环。

浮针在恢复肌张力平衡方面独具特色,以扫散为手法,以患肌为靶点进行施针,在进针时讲求层次。通过扫散病灶附近的MTrp,将产生疼痛的筋膜点即“横络”逐步松解。浮针针具较毫针大而粗,神经末梢感受器在操作时会被触及,引发一系列电化学反应,造成局部血流畅通、血管舒张,肌张力由此降低。浮针疗法的应用可使肌肉由紧张变为松弛状态,改善肩关节缺血缺氧状态,达到恢复肩关节功能的目的[18,19]。

Meta分析显示[20]:临床上接受浮针治疗的FS患者,视觉模拟评分法(Visual analogue scale, VAS)疼痛评分情况良好。观察32例FS患者,浮针组的有效率为90.6%[21]。以上研究数据表明浮针疗法可降低肌张力、减轻患者痛苦。

1.4 电针疗法提高痛阈肩关节疼痛为FS早期表现,炎症的发展会加重疼痛,所以减轻肩关节疼痛为主要治疗方向。电针将针刺与电脉冲结合,通过提高患者痛阈而达到疗效。临床上主要用于FS的急性发病期。其操作过程为:针刺腧穴得气后,在针体上连接微量电流装置,电流强度逐渐加大,致使患者针刺穴位出现酸、麻、胀、痛或肌肉收缩。

实验证实[22]电针会提高大鼠痛阈,且显效时间随针刺次数的增多而延长。实验过程为:于电针后的第1、5、10天分别测量大鼠痛阈,测得数据与模型组比较,结果显示电针组痛阈均显著升高(P<0.05)。另一实验[23],通过探究不同电频刺激下对大鼠痛阈影响也证实机体的痛阈经电刺激后会有效提高。目前学界关于电针镇痛机制的研究一直存在争议,其中一种说法是38KD的促分裂素原活化蛋白酶(p38 Mitogen-activated protein kinase,p38 MAPK)在电流刺激下会激活,这时其信号通路中的磷酸化水平会被抑制,神经递质释放受阻,导致机体对痛觉的敏感度减轻,痛阈由此提高,减缓疼痛[24]。

FS后期会造成关节粘连,使用粘连松解术配合电针治疗,可有效改善粘连期关节活动度受限情况,二者配合使用,可提高临床疗效[25]。另外,还有文献表明电针疗法能降低炎症因子的表达,促进损伤组织的修复[26]。

1.5 圆利针疗法解除粘连FS日久不愈,会导致肩周软组织纤维化增厚、韧带挛缩[27],致使肩周软组织广泛粘连即粘连期[28],此时关节疼痛虽会减轻,但受限情况愈加严重,大幅降低患者生活质量。圆利针属古代九针的一种,以合谷刺法为主要施针手法,施针范围大。具有针体粗大、多向进针、施针后不留针等特点,可松筋活血止痛,临床上常用于治疗肌肉、肌腱粘连。

现代医学表明,当圆利针以合谷刺法刺入粘连变性的软组织时,可改善局部循环、促进病灶处新陈代谢和有害物质的排出,减轻肩周软组织粘连状态。研究表明[29]采取圆利针疗法治疗52例FS患者,肩关节功能评分、VAS评分均有明显改善,临床有效率可达96.15%。此外,偏于寒湿型FS患者,可配以温针或隔物灸法治疗[30,31],使外在热力或药力经由针身作用于患处,局部经络得到温煦,促进血行,由此改善临床症状。

1.6 火针疗法修复受损组织FS炎症的反复发作一直是其难以治愈的关键因素。火针能有效消灭炎性细胞,促进组织再生。火针又称“燔针”,经不断发展逐渐演变为贴合临床的当代火针,临床用途广泛,《医宗金鉴》曰:“大针者,即古人之燔针也。凡周身淫邪,或风或水……以此刺之”。火针特点在于先定穴消毒,将针身烧至通红后离火,迅速进针出针。当代火针将热、针二者结合,可散寒止痛,祛瘀生新[32]。

火针治疗FS机制为[33]:通过直接刺激患处,灼伤炎性细胞,坏死细胞会被周围的健康组织吸收;缺损细胞又会借助健康组织的再生功能修复,恢复其原有的结构与功能。通过上述吸收-再生过程炎症发展受到抑制,达到治疗的目的。火针治疗褥疮证明[34],火针疗法能修复受损细胞,促进新陈代谢,利于肉芽组织生长。临床观察表明火针痛点疗法可有效治疗FS,12 d后有效率为93.3%[35]。此外对于颈源性FS火针配合拔罐治疗,在临床上疗效可观[36]。

2 讨论

FS是一种自限性疾病,临床分为急性期、慢性期、解冻期[37]。《指南》FS治疗应遵循分期原则,再结合临床症状施针[38]。FS的治疗,要以传统针刺为主,其他疗法为辅,有基础和创新,才能发展。

目前临床上针刺治疗FS应用广泛,其作用机制主要体现在调节炎症反应、改善患处血液循环、缓解肌肉紧张状态、提高痛阈、改善粘连状态、修复受损组织等方面,从而改善患者症状、治愈疾病。FS发病机制研究一直是焦点所在,但尚无明确定论。Cui等[39]从分子生物学角度阐释,认为导致FS活动受限有两方面因素:炎症和纤维化。白细胞介素-1(IL-1)、IL-6、环氧合酶-1(COX-1)和COX-2等介质在炎症发生发展过程中发挥重要作用;而纤维化的进程与转化生长因子-β(TGF-β)和基质金属蛋白酶(MMPs)二者有关。Shah等[40]通过将糖尿病患者的关节活动度与非糖尿病患者进行比较,得出结论:在糖尿病中后期,身体代谢紊乱,肌腱、韧带处易发生糖基化,导致胶原蛋白交联、组织结构变化,而这一不可逆的过程,造成了肩关节疼痛、活动受限。

运用针刺手段治疗FS的临床疗效可观,但关于针刺进入腧穴后对机体所产生的效应的研究文献还是较少,实验与验证方面的研究文献还是不足。笔者对后期关于针刺治疗FS的研究提出建议:①扩大临床数据的搜集,得出结论后也要多次进行验证,看是否具有重复性,是否能纳入临床使用;②虽然中国针刺流派众多,但还应尝试从针刺角度、手法、留针时间等方面为其制定应统一的标准,利于后期临床研究;③还可进一步探究其他针刺类型治疗FS的机制,为临床治疗提供更多选择。