急性心肌梗死患者支架植入术后双联抗血小板治疗对静脉血栓栓塞症的影响△

董志敏，侯晓霞，王国宏，郭 英，郭彩霞

1 首都医科大学附属北京同仁医院心血管中心，北京 100730 2 首都医科大学附属北京同仁医院老年医学科，北京 100730

心血管疾病是危害人类健康的主要疾病之一，其中，急性心肌梗死是常见的心血管危急重症，可在短时间内导致患者出现心功能衰竭、恶性心律失常甚至心脏破裂或猝死[1-2]。冠状动脉支架植入术可迅速恢复缺血心肌的供血，对减少急性期不良事件的发生具有显著的效果[3-4]。经过几十年的发展，支架植入术已经成为急性心肌梗死的首选治疗方法[5-6]。大量临床研究形成的循证医学证据和指南强调，急性心肌梗死患者支架植入术后应至少服用1年的双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）药物，包括阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛），从而预防支架内血栓形成，减少支架内再狭窄，最终保证支架内良好的内皮化[7-9]。治疗1年后，部分患者仍继续进行DAPT，但也有很多患者停止进行DAPT，而改为阿司匹林或氯吡格雷单药长期口服[10-11]。既往的研究主要观察DAPT对主要心血管不良事件的影响，包括全因死亡、心血管死亡、再血管化治疗等[8-9]，而对静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）影响的研究很少。VTE主要是指肺栓塞（pulmonary embolism，PE）和下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）[12-13]。VTE是由于静脉系统形成血栓导致血管堵塞而产生的一系列临床综合征，特别是PE，可使患者突发胸痛、呼吸困难、咯血、血氧饱和度下降、肺动脉压力升高、呼吸衰竭甚至猝死[14]。VTE容易发生在骨科大手术、恶性肿瘤及长期肢体制动的患者中[15-17]。急性心肌梗死患者术后随访期间VTE的发生情况目前尚不清楚，因为部分VTE患者可能没有明显的症状而被漏诊[12]。本研究探讨DAPT对急性心肌梗死患者支架植入术后随访期间VTE的影响，旨在为临床更好地选择DAPT的时间提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2020年10月于首都医科大学附属北京同仁医院接受冠状动脉支架植入术治疗的首次急性心肌梗死患者的临床资料。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）因首次急性心肌梗死接受冠状动脉支架植入术；（3）符合急性心肌梗死的诊断标准[6]；（4）术后至少接受1年的双联抗血小板治疗；（5）住院期间明确排除VTE；（6）临床资料完整。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并风湿免疫性疾病；（3）合并凝血功能障碍。根据纳入、排除标准，最终共纳入156例急性心肌梗死患者，并根据术后第2年是否继续服用DAPT药物将患者分为双抗组（n=73）和单药组（n=83）。两组患者的年龄、性别、吸烟情况等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）（表1），具有可比性。

表1 两组患者的临床特征

1.2 抗血小板药物治疗

所有患者均于支架置入术前口服300 mg阿司匹林、300 mg氯吡格雷（或180 mg替格瑞洛），术后服用100 mg阿司匹林每天1次，75 mg氯吡格雷每天1次或90 mg替格瑞洛每日2次，至少服用1年。1年后继续进行DAPT 的患者治疗方案不变；改为单药的患者，服用阿司匹林100 mg，每天1次，不耐受阿司匹林的患者口服氯吡格雷75 mg，每天1次或替格瑞洛90 mg，每天2次，终身服用。

1.3 VTE 的诊断

依据随访期间的影像学检查结果对VTE进行诊断，其中，下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的诊断依据血管超声检查，当出现以下表现时则可诊断为DVT：血管腔内可见团块状、条索状的实性回声；实性回声处的彩色血流信号消失、变细、变形；实性回声处远端的血管充盈、扩张等[18]。PE的诊断依据肺动脉计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查：肺动脉及其分支血管管腔内见低密度团块[19]。

1.4 观察指标及随访

观察并比较两组患者的手术相关指标，包括罪犯血管情况和支架数量。比较两组患者支架植入术后2年内VTE 的发生率、病死率、靶病变再血管化治疗情况及出血情况。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

两组患者的罪犯血管情况、支架数量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 术后2 年随访结果的比较

术后2年，双抗组患者VTE的发生率为2.7%（2/73），低于单药组患者的12.0%（10/83），差异有统计学意义（P＜0.05）；两组患者的病死率、进行靶病变再血管化治疗的比例比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均未发生大出血事件，共17例患者发生轻微出血的现象，其中，双抗组患者轻微出血的发生率为13.7%（10/73），单药组患者轻微出血的发生率为8.4%（7/83），差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

表3 两组患者术后2年随访结果的比较[n（%）]

3 讨论

对于支架植入术后的急性心肌梗死患者，目前，临床上一般推荐DAPT的时间是至少持续12个月，也可以考虑延长至24～30个月[20]，但在临床实践中，长期接受DAPT治疗的患者依从性并不高[21]。本研究中，在术后2年的随访过程中，有46.8%（73/156）的患者在术后第2年仍坚持进行DAPT治疗，有53.2%（83/156）的患者在DAPT治疗1年后改为阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛单药治疗。术后2年的随访结果显示，与长达1年的DAPT治疗相比，1年以上的DAPT治疗不仅能够明显降低急性心肌梗死患者支架植入术后随访期间的病死率、VTE的发生率和再血管化治疗的比例，而且没有增加出血风险。

既往的大部分研究聚焦DAPT 对患者随访期间主要心血管不良事件的影响。Collet 等[22]的研究比较了延长DAPT 时间（18～30个月）与标准治疗12个月的患者的随访结局，结果显示，延长治疗组患者没有在死亡、心肌梗死、支架内血栓等主要终点方面有所获益。Mauri 等[23]的研究比较了进行30个月DAPT 与12个月DAPT 的患者的随访结局，结果显示，30个月的DAPT 可以明显降低主要心血管不良事件的发生风险，但会增加出血风险。Hermiller 等[24]的研究同样发现，30个月的DAPT 可以明显降低心肌梗死和支架内血栓的发生风险，但会增加出血风险。然而，Helft 等[25]的研究没有发现延长DAPT（18～48个月）可以降低主要心血管不良事件的发生风险，因此，目前对于延长DAPT 时间对主要心血管不良事件的影响还没有定论[26]。本研究中，2年DAPT 与1年DAPT 并没有显著降低患者的病死率和再血管化治疗的风险，但也没有增加出血风险。与其他研究不同的是，本研究观察了2年DAPT 对VTE 的影响，结果显示，延长DAPT 对减少VTE 的发生具有一定的效果。急性心肌梗死可导致患者的心脏功能下降、发生各种心律失常。虽然各种指南均推荐血运重建后应合理地进行运动康复锻炼，但临床中能坚持运动锻炼的患者较少。另外，急性心肌梗死患者中老年、合并高血压、合并糖尿病的比例较高，而心脏功能下降、高血压、糖尿病、老年等均是VTE 发生的危险因素[12,14]。既往的研究很少对急性心肌梗死患者支架植入术后VTE的发生情况进行深入的研究，且尚缺乏流行病学数据。本研究中，在支架植入术后2年内，156例首次急性心肌梗死患者中，共有12例（7.7%）发生VTE，提示在急性心肌梗死支架植入术后有一定比例的患者会发生VTE，临床医师应予以重视。对于DAPT 可以降低VTE 的发生风险，可能与其预防动脉血栓的机制相同，即抑制血小板聚集，而DAPT 可能增强了这一作用。研究发现，就临床有效性和安全性而言，对于髋膝关节置换术后患者，阿司匹林与其他用于预防VTE 的抗凝剂相比，差异无统计学意义[27]。有研究分析了不同抗凝剂对进行髋关节或膝关节置换术的骨关节炎患者的治疗效果，结果显示，与依诺肝素相比，接受阿司匹林治疗的患者于治疗90天内发生症状性VTE的概率更高[28]。研究发现，在接受过手术治疗的四肢、骨盆或髋臼骨折患者中，阿司匹林在预防血栓形成方面不劣于低分子肝素，并且服用阿司匹林与低DVT 发生率、低PE 发生率及术后90 d 低病死率相关[29]。赵庆忠等[30]的研究则比较了替格瑞洛联合阿司匹林对急性心肌梗死患者介入治疗后VTE 发生率、凝血功能及不良反应发生率的影响，结果显示，替格瑞洛联合阿司匹林能够有效降低急性心肌梗死患者介入治疗后VTE 的发生率，并有助于降低血小板聚集率，改善凝血功能指标，但呼吸困难等不良反应的发生率略高。

综上所述，DAPT可对急性心肌梗死患者支架植入术后VTE的发生具有一定的预防作用，而1年以上的DAPT治疗可以降低急性心肌梗死患者支架植入术后VTE 的发生风险，但仍需更多的研究进行深入观察。