腘动脉闭塞患者行开放手术重建的临床分析△

杨根欢，廖鹏志，汪 岩，贾玉龙

首都医科大学附属北京天坛医院血管外科，北京 100070

腘动脉闭塞在临床上相对少见，病因多样，由于其病变位于髋关节部位，故腔内治疗的效果并不理想。尽管各种减容技术和药物涂层球囊等适用于此病变[1-3]，但开放手术仍是治疗腘动脉闭塞的有效方式[4]，尤其是对于某些外源性压迫导致的腘动脉闭塞，开放手术是唯一有效的重建方式。本研究分析于首都医科大学附属北京天坛医院进行开放手术治疗的12例腘动脉闭塞患者的临床资料，探讨开放手术治疗此类疾病的效果和经验，旨在为临床治疗提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2018年6月至2022年6月于首都医科大学附属北京天坛医院进行开放手术治疗的腘动脉闭塞患者的临床资料。纳入标准：（1）腘动脉闭塞；（2）腘动脉闭塞合并股浅动脉闭塞；（3）腘动脉闭塞合并膝下动脉闭塞；（4）闭塞病变仅行开放手术重建。排除标准：（1）闭塞病变行复合手术重建；（2）闭塞病变仅行介入手术重建；（3）腘动脉栓塞。根据纳入和排除标准，最终共纳入12例腘动脉闭塞患者，其中，男性10例，女性2例；年龄33～79岁，中位63.5岁；下肢动脉粥样硬化闭塞症9例，腘动脉陷迫综合征2例，腘动脉瘤伴血栓形成1例；单纯腘动脉闭塞10例，腘动脉闭塞合并股浅动脉闭塞2例；临床表现：中重度间歇性跛行9例，静息痛2例，足趾截趾后不愈合1例；患肢足背或胫后动脉搏动均未触及；Rutherford分级：2级5例，3级4例，4级2例，5级1例；术前踝肱指数（ankle brachial index，ABI）：0.12～0.75，中位0.58。9例下肢动脉粥样硬化闭塞症患者中，介入治疗未开通的患者6例，支架后再闭塞的患者2例，无介入治疗史患者1例。合并症：高血压9例，糖尿病6例，脑梗死5例，冠心病4例，慢性肾功能不全1例。患者入院后均完善术前常规检查、常规检验、心肺功能评估、ABI检测、双下肢动脉计算机断层扫描血管成像（computed tomography angiography，CTA）检查及双下肢动静脉彩色多普勒超声检查。

1.2 方法

1.2.1 手术方式的选择

2例腘动脉陷迫综合征患者不适合行腔内治疗，故行腘动脉松解+大隐静脉重建术。1例腘动脉瘤伴血栓形成患者不适合行腔内治疗，故俯卧位下行大隐静脉重建术。9例下肢动脉粥样硬化闭塞症患者中，1例下肢动脉粥样硬化闭塞症患者为39岁年轻男性，腘动脉P1段闭塞，选择行腘动脉内膜剥脱术+大隐静脉补片成形术，另外8例下肢动脉粥样硬化闭塞症患者均为介入治疗失败的患者，选择行开放手术重建，根据不同的病变情况选择不同的血管重建方案，其中，行腘动脉内膜剥脱者2例，应用大隐静脉重建者3例，应用人工血管重建者3例。

1.2.2 腘动脉内膜剥脱+大隐静脉补片成形术

患者取仰卧位，于大腿下段内侧做纵向切口，解剖出腘动脉P1段，注意保护周围静脉及神经。纵行切开腘动脉，将斑块及血栓剥除。固定远端内膜，根据腘动脉直径及患者年龄等情况可取切口附近的大隐静脉进行补片成形术。（图1A、1B）

图1 各种术式的典型CTA图像

1.2.3 腘动脉松解+大隐静脉重建术

患者取俯卧位，于腘窝处做S形切口，解剖出腘动脉，注意保护周围静脉及神经。寻找并切断卡压腘动脉的异常肌肉或腱性结构，将腘动脉进行松解。取切口附近的大隐静脉并倒置，于腘动脉闭塞段的近端至远端之间进行搭桥手术。（图1C、1D）

1.2.4 膝上腘动脉-胫后动脉/膝下腘动脉大隐静脉搭桥术

患者取仰卧位，分别于大腿下段内侧和小腿内侧做纵向切口，分别解剖出腘动脉P1段和胫后动脉/膝下腘动脉，注意保护周围静脉及神经。若腘动脉P1段存在狭窄，可于此处行内膜剥脱术。取大隐静脉并倒置，进行膝上腘动脉-胫后动脉/膝下腘动脉大隐静脉搭桥术。（图1E～1G）

1.2.5 股总动脉-膝下腘动脉人工血管搭桥术

患者取仰卧位，分别于腹股沟和小腿内侧做纵向切口，解剖出股总动脉和膝下腘动脉。若上述部位的血管存在狭窄，可视情况进行内膜剥脱术。应用人工血管进行股总动脉-膝下腘动脉搭桥术。

1.3 围手术期处理及随访

腘动脉内膜剥脱术后或者应用大隐静脉行腘动脉重建术后，常规给予阿司匹林和氯吡格雷进行双重抗血小板治疗，给予瑞舒伐他汀进行降脂治疗。应用人工血管行腘动脉重建术后常规给予阿司匹林进行抗血小板治疗，给予华法林进行抗凝治疗，给予瑞舒伐他汀进行降脂治疗，国际标准化比值（international normalized ratio，INR）维持在2～3。术后通过电话、门诊复查的形式进行随访，于术后3个月、6个月、12个月行双下肢动脉CTA检查或超声检查，此后每年复查1次。

2 结果

2.1 手术情况

12例腘动脉闭塞患者的手术均顺利完成。手术时间为120～210 min，中位160 min。术中出血量为50～200 ml，中位100 ml。术后ABI为0.66～1.04，中位0.85。2例患者行腘动脉P1段内膜剥脱术+大隐静脉补片成形术。1例79岁的老年患者单纯行腘动脉P1段内膜剥脱术。2例患者行腘动脉松解+大隐静脉重建术。1例腘动脉瘤并闭塞的患者于俯卧位下行膝上腘动脉-膝下腘动脉大隐静脉搭桥术。3例患者行膝上腘动脉-胫后动脉大隐静脉搭桥术。3例患者行人工血管搭桥术，其中，2例患者行股总动脉-膝下腘动脉人工血管搭桥术。1例患者曾行大隐静脉剥脱术，选择行膝上腘动脉-膝下腘动脉人工血管搭桥术。

2.2 围手术期情况

围手术期均未发生心脑血管意外、下肢动脉栓塞、神经及静脉的损伤、人工血管感染、伤口感染、淋巴漏及下肢深静脉血栓。术后，2例患者的静息痛症状消失，1例患者的足趾伤口愈合明显，9例患者下肢间歇性跛行症状显著改善，11例患者患肢的足背或胫后动脉可触及搏动，1例行膝上腘动脉-膝下腘动脉人工血管搭桥术患者的患肢足背或胫后动脉搏动未触及。

2.3 随访情况

随访3～51个月，中位随访时间为13.5个月。1例进行股总动脉-膝下腘动脉人工血管搭桥术的患者于术后3个月出现人工血管桥闭塞，追问病史，人工血管闭塞是由于患者自行停用抗凝药物和抗血小板药物所致。1例进行膝上腘动脉-膝下腘动脉人工血管搭桥术的患者于术后1个月发生人工血管桥闭塞。其余患者的桥血管或重建的腘动脉均通畅，吻合口无狭窄，无下肢缺血的表现，无药物相关出血的症状发生。足趾截趾的患者于术后1个月伤口愈合。

3 讨论

腘动脉闭塞的原因较多，最常见的是动脉粥样硬化性闭塞症[5]，其他少见的原因有腘动脉陷迫综合征、腘动脉外膜囊肿、腘动脉栓塞、腘动脉外伤和腘窝囊肿压迫等[6-7]。本研究中的病例数量虽然较少，但基本可以反映出腘动脉闭塞的病因学特点。本研究的12例腘动脉闭塞患者中，9例患者的腘动脉闭塞是由于动脉粥样硬化性闭塞症所致。本研究中有1例患者的病因较特殊，是腘动脉瘤伴血栓形成导致的腘动脉闭塞。腘动脉瘤是最常见的下肢动脉瘤，部分腘动脉瘤伴有附壁血栓形成，但腘动脉瘤完全血栓化致腘动脉闭塞则较少见[8]。值得关注的是，部分腘动脉闭塞患者的发病年龄较轻，病因为非动脉粥样硬化性病变，如腘动脉陷迫综合征、腘动脉外膜囊肿等[9-10]，因此，腘动脉闭塞患者的年龄跨度较大，对于较年轻的患者，尤其要注意上述非动脉粥样硬化性病因的鉴别。

腘动脉闭塞手术方式的选择主要基于其解剖学特点和闭塞的病因。腘动脉在解剖上有其特殊性，包括位于膝关节后方、游离度相对较大、与周围肌肉的关系密切、进行下肢运动时会受到各种外力的作用[11-12]，因此，腘动脉闭塞的手术方法存在着较多争议，通常认为开放手术的效果优于腔内手术[13]。然而，Biagioni等[14]的研究显示，腔内手术和开放手术对腘动脉闭塞的治疗结果相似。目前，随着腔内技术的进步和介入器材的更新，介入治疗也逐步应用于部分腘动脉闭塞患者。常用于腘动脉闭塞的介入治疗技术包括斑块旋切、激光及导管溶栓等各种减容技术，药物涂层球囊扩张，单纯球囊扩张等[15-17]。一般来讲，血管腔内治疗可选择性地应用于动脉粥样硬化性闭塞症或腘动脉栓塞等病变。开放手术重建通常适用于非动脉粥样硬化性的腘动脉闭塞、介入治疗未开通的动脉粥样硬化性闭塞症、介入治疗后再次闭塞的动脉粥样硬化性闭塞症、中青年动脉粥样硬化性闭塞症患者。本研究中共有9例动脉粥样硬化性闭塞症患者，其中，介入治疗未开通患者6例，支架后再闭塞患者2例，另1例是年轻患者，考虑远期通畅率的问题，给予开放手术治疗。

常见的开放手术方式包括腘动脉内膜剥脱术联合补片成形术、大隐静脉搭桥术、人工血管搭桥术等。具体术式的选择需考虑病变的长度、病因、流入道情况、流出道情况和拟搭桥的位置等[18]。对于病变较局限的动脉粥样硬化性闭塞症，可采取腘动脉内膜剥脱术联合补片成形术。若动脉粥样硬化性闭塞段较长或非动脉粥样硬化性闭塞，通常需要进行搭桥手术。对于膝下分支的搭桥手术，由于动脉直径较细，通常应用大隐静脉进行搭桥。一般来讲，大隐静脉搭桥的效果优于人工血管搭桥，因此，建议尽量应用大隐静脉进行膝下动脉搭桥术[19]。亦有研究表明，应用大隐静脉搭桥和应用人工血管搭桥的效果相似[20]。本研究中，有3例患者进行人工血管搭桥术，其中，1例患者曾行大隐静脉剥脱术，故选择应用人工血管进行搭桥手术；另外2例患者股浅动脉闭塞合并腘动脉闭塞，考虑闭塞段较长且部分腘动脉P3段通畅，选择进行股总动脉-膝下腘动脉人工血管搭桥术。在随访过程中，2例进行人工血管搭桥术的患者发生了闭塞，而6例患者的大隐静脉桥均通畅。由此可见，若腘动脉闭塞患者需进行搭桥手术，则应尽量选取大隐静脉进行搭桥。

综上所述，开放手术重建治疗腘动脉闭塞的效果确切，远期通畅率高。由于腘动脉闭塞的病因多样且解剖特殊，需根据不同的病变情况采取个体化的血管重建策略。若需进行搭桥手术，则应尽量选用自体大隐静脉进行搭桥手术。