早期舒适度评估及管理方案在低氧血症病人经鼻高流量湿化氧疗治疗中的应用

杨贵琴

低氧血症是呼吸衰竭病人常见的并发症之一,病人表现为血氧饱和度及氧分压持续下降,若得不到及时有效的救治,病人死亡率较高[1]。氧疗是目前治疗呼吸衰竭低氧血症常用的手段,但传统氧疗输入干冷气体容易引起病人出现鼻腔干燥出血、头痛等症状,影响病人氧疗治疗依从性及治疗效果[2]。经鼻高流量湿化氧疗(nasal high flow humidification oxygen therapy,HFNC)属于新型氧疗技术,具有加温、加湿功能,能改善传统氧疗引起的鼻腔干燥及头痛等症状,同时由于HFNC输入温暖湿润的氧气,对维持病人气道纤毛运动、改善病人氧合功能具有积极的作用[3]。但目前也有研究认为,HFNC治疗过程中由于噪声、异味以及病人心理因素等会导致病人产生不适,降低病人治疗舒适感[4]。舒适护理的核心在于提高病人的舒适度,满足病人在治疗期间的一切合理需求[5]。研究结果显示,应用舒适护理后病人的生理和心理状态可得到明显改善[6]。尽管目前已有不少关于HFNC能有效改善低氧血症病人氧合功能的相关研究,但缺乏关于提高HFNC治疗低氧血症舒适度的相关研究。因此,本研究将探讨早期舒适度评估及管理方案在呼吸衰竭低氧血症病人HFNC中的应用,旨在能更好地提高呼吸衰竭低氧血症病人HFNC治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年1月—2021年12月选取我院呼吸内科收治的92例呼吸衰竭低氧血症病人为研究对象。纳入标准:符合内科疾病诊断标准;年龄≥48岁;意识清晰,格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Scale,GCS)≥13分,知情同意,并签署知情同意书。排除标准:合并呼吸道畸形或呼吸道解剖结构异常者;合并血液系统疾病、肝肾疾病、免疫系统疾病者;患有精神系统疾病者;需要行气管插管者。应用随机数字表法将病人分为观察组及对照组,每组46例。两组病人一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。本研究已获得医学伦理委员会批准,批准号:2023213。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

1.2.1 对照组干预方法

对照组行HFNC常规管理,主要包括上机管理、气道管理、下机管理。1)HFNC上机管理:在病人上机前护士需要从专业的角度向病人解释HFNC的生理机制、使用后的预期效果,让病人知道使用这个设备是有价值的,在治疗过程中更好地进行配合。护士需要正确安装呼吸机管路,为病人选择舒适的体位,比如可以将床头抬高30°～40°,缓解病人的身体压力。HFNC开机后护士需要遵医嘱,设置仪器的参数,根据血气检测结果调整参数,密切观察病人的神态,合理调整参数。观察病人的生命体征以及实验室指标,及时识别出HFNC上机失败的因素并给予处理。2)HFNC气道管理:在治疗过程中需要将气道相对湿度调整为100%,目的是充分稀释痰液,促进痰液排出。护士还需要为病人叩背排痰,如果病人排痰的效果不理想,需要吸痰。在整个过程中与病人进行语言上的沟通,询问病人对这种治疗有怎样的感受,了解病人对气道管理的评价。如果发现管道积水情况需要抬高呼吸管,让水流回水罐,以防止病人出现呛咳的症状。3)HFNC撤机管理:当病人的情况被有效控制后需要逐渐调低设备参数,机器流量小于30%时可考虑撤离并改为普通鼻导管给氧。撤机后需要及时对设备进行消毒并送回到设备管理室。

1.2.2 观察组干预方法

观察组在对照组基础上应用早期舒适度评估及管理方案。

1.2.2.1 成立HFNC多学科团队

团队成员包括护士长1人、主管医师2人、呼吸治疗师2人、主管护士3人,其中护士长担任组长,负责团队领导,对组员进行协调,使团队之间形成良好的配合。需要对小组工作做出有效决策,对质量进行把关,同时负责对护士开展培训和实践管理工作。主管医生、呼吸治疗师、主管护士的工作职责是对责任护士进行护理方案培训与考核。对考核成绩不合格的成员需要再次进行培训,所有成员均培训合格后方能正式参与工作。

1.2.2.2 HFNC多学科团队开展HFNC舒适度护理评估工作

在病人拔管后评估病人的病情状况,确定病人适应证,干预前医护人员需要接受培训,确保团队之间形成有效配合,从而为病人提供专业的帮助。病人拔管后观察其神色、表情,评估病人是否舒适,动态化反馈评估结果。

1.2.2.3 HFNC舒适护理诊断、计划与措施

结合病人的评估结果分析潜在问题,重点对病人舒适度进行评估,确定影响病人舒适度的具体因素,针对性地制定管理措施,后续严格执行调整后的护理方案,包括上机管理、气道管理、并发症管理、观察记录等。

1.2.2.4 开展HFNC舒适效果评价

评价方法是以舒适度为核心,根据病人的主观感受进行评价,具体评价内容为生理维度、心理维度、社会文化维度、环境维度的舒适情况。1)生理方面:选择<1/2鼻孔内径的鼻导管,在鼻管与管道连接处垫上泡沫敷料立体鼻贴,以保持呼吸道通畅。为了提高病人舒适度,在双肩下垫上软枕,并将床头抬高30°～45°,每隔2 h指导家属按摩1次双下肢,以促进血液循环,减轻局部皮肤受压时疼痛感。2)心理方面:为了减轻病人机械通气期间不良情绪,提高病人心理舒适度,为病人播放轻松舒缓的轻音乐,播放时为病人戴上耳机,将音量调至病人感到舒适的频率,嘱病人轻闭双眼,将注意力集中在音乐中,并引导病人进行冥想,以转移病人对疾病的注意力,每天于病人睡前30 min为其播放音乐。3)环境方面:为病人营造舒适的住院环境,将病房窗帘及墙面布置为米黄色,增加病人温馨感。优化仪器报警范围设置,尽量减少仪器报警噪声对病人造成的干扰。4)社会方面:邀请既往预后理想的呼吸衰竭行HHFNC治疗康复理想的病人录制视频,通过视频分享相关治疗心得体会并鼓励病人以积极的方式应对疾病,在病房电视中为病人播放同伴志愿者相关分享视频,以增强病人治疗信心,提高心理舒适度。干预措施贯穿于病人HHFNC治疗整个过程。

1.3 观察指标

由HFNC多学科团队记录两组入组时及干预后氧合改善情况,并比较两组病人预后情况、舒适度、并发症发生率及满意度。1)吸入氧浓度(FiO2)、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)。2)舒适度:采用舒适状况量表(General Comfort Questionnaire,GCQ)[7]进行评价,量表包括生理、心理、环境、社会文化4个维度,共28个条目,每个条目赋值1～4分,总分28～112分,分值越高说明病人体验越舒适,量表Cronbach′s α系数为0.832,效度系数为0.845,提示量表信效度理想。3)并发症:包括颜面部损伤、呼吸道干燥、肺部感染等。4)预后情况:包括入住重症监护室(ICU)时间、插管率、死亡率等。4)满意度:采用自拟的病人满意度调查问卷进行评价,问卷包括基础护理、服务态度、护理舒服度、护理效果、住院环境等方面内容,共25个条目,每个条目赋值1～4分,总评分>90分为满意。

1.4 统计学方法

2 结果

表2 两组病人干预前后FiO2、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比较

表3 两组病人舒适度评分比较 单位:分

表4 两组病人预后、并发症发生率及治疗满意率比较

3 讨论

3.1 早期舒适度评估及管理方案可改善呼吸衰竭低氧血症病人HFNC治疗舒适度

HFNC属于呼吸支持系统,能持续精准给予病人氧疗,纠正病人氧合指标,改善病人呼吸困难症状,并能给予病人持续加温加湿高流量氧气,避免干冷高通量氧气引起的鼻腔不适症状[8-9]。本研究结果显示,两组病人经HFNC干预后FiO2、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2较干预前明显改善(P<0.05),且干预后观察组病人各指标改善情况明显优于对照组(P<0.05),说明HFNC能有效改善呼吸衰竭低氧血症病人氧合功能。然而,HFNC治疗过程中仍可能会导致病人产生不舒适感,降低病人使用HFNC的满意度[10]。为此,本研究对呼吸衰竭低氧血症病人行HFNC治疗期间采用早期舒适度评估及管理方案实施干预,结果显示,观察组病人舒适度总分及相关维度评分较对照组明显提高(P<0.05),说明该管理方案能有效改善病人舒适度。分析可能由于HFNC舒适护理方案以护理程序为基础,护士根据病人的个体化情况,对病人进行评估、诊断、计划、干预及效果评价,因此有助于改善HFNC护理中的不足,使病人保持在比较舒适的状态[11]。另外,基于舒适护理的HFNC护理,充分注重病人在气管拔管后的舒适体验,护理人员始终与病人保持沟通,注意观察病人的神态、表情,引导病人表达主观感受,并实施心理护理,帮助病人及时缓解了负面情绪,舒适度得以改善[12-14]。

3.2 早期舒适度评估及管理方案可改善呼吸衰竭低氧血症病人预后

本研究结果显示,观察组病人入住ICU时间明显短于对照组(P<0.05),说明早期舒适度评估及管理方案能有效改善呼吸衰竭低氧血症病人预后。这是因本研究构建的HFNC舒适方案将舒适度管理分为上机管理、气道管理及并发症管理等内容,确保病人整个治疗过程均获得舒适体验,提高了病人治疗信心,使病人能更好地配合治疗,因此有利于病人预后[15-16]。此外,早期舒适度评估及管理需要全体医护人员积极参与到病人HFNC管理中,通过动态观察及关注病人主观感受将有助于医护人员及时发现病人氧疗过程中存在的问题,从而制定有效的干预措施,因此有利于病人预后[17-18]。

3.3 早期舒适度评估及管理方案可提高呼吸衰竭低氧血症病人对HFNC治疗满意度

病人对医疗工作的满意度是反映护理质量的重要指标。本研究结果显示,观察组对HFNC治疗满意率明显高于对照组(P<0.05),说明早期舒适度评估及管理方案可提高呼吸衰竭低氧血症病人对HFNC治疗满意度。这是因为早期舒适度评估及管理方案除了能减轻病人HFNC治疗过程中产生的躯体不适外,还注重病人心理因素对舒适度的影响,在舒适管理期间责任护士通过与病人进行多次交流,告知病人HFNC治疗注意事项,从而能减轻病人由于认知不足而产生的不良情绪,提高病人心理舒适感,因此提高了病人对早期舒适度管理的满意度[19-20]。

4 小结

早期舒适度评估及管理方案能有效提高呼吸衰竭低氧血症病人经鼻高流量湿化氧疗治疗效果及舒适度,减少病人氧疗相关并发症,提高病人治疗满意度。然而本研究仍存在一定的不足之处,如纳入病例数较少,缺乏大样本随机取样,导致研究结果存在一定偏差。此外,目前国内外关于HFNC舒适度管理方案尚缺乏大量文献支持,因此关于HFNC舒适度管理方案的设计内容在日后还需要进一步完善。