行为转变理论模式对维持性血液透析病人口服磷结合剂依从性及血磷指标的影响

邓竹溪,郭晓娟,施 杨,杨 群,于新涛

维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是终末期肾衰竭病人肾脏替代治疗的主要途径,有效延长了病人的生存时间[1]。然而随着透析龄的增加,MHD病人的各类并发症发生率上升,严重影响病人的生活质量,高磷血症是其中严重并发症之一[2]。在我国57.4%的MHD病人通常并发高磷血症,是终末期肾脏病病人心血管事件及死亡的独立危险因素,因此需要长期服用磷结合剂[3]。研究表明,超过半数的MHD病人服药依从性差[4],因此采取措施提高其口服磷结合剂依从性至关重要。目前,研究集中于磷结合剂服药依从性的横断面调查及相关影响因素的分析[5-6],较少制定干预措施,以提高病人服用磷结合剂的依从性。行为转变理论(trans-theoretical model of behavior,TTM)也被称为行为阶段转变理论模型或跨理论模型,研究者可以通过识别病人当前所处的阶段来制定个性化的干预措施,提高病人自我管理能力[7-8]。本研究探讨行为转变理论模式对MHD病人口服磷结合剂依从性的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年12月—2022年5月扬州市某三级甲等医院血液净化中心病人为研究对象。纳入标准:符合改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)肾脏病诊疗指南[9]且于我院行规律血液透析治疗≥3个月;伴有高磷血症且规律服用磷结合剂≥2周;年龄≥18岁;生命体征稳定,能正常沟通;病人及家属知情同意。排除标准:合并恶性肿瘤及神经系统疾病者;存在严重认知功能障碍者。本研究纳入符合纳入标准的62例病人,按透析开始时间进行编号,采用随机数字表法分为试验组、对照组,每组31例。干预实施期间对照组有1例病人因病情恶化退出,共纳入61例病人,试验组31例,对照组30例。两组病人性别、年龄、文化程度、配偶情况、工作情况、家庭人均月收入、透析龄、原发病及合并症等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 干预方法

对照组实施常规干预:根据《中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南》[10]对MHD病人进行对症治疗;介绍疾病及用药相关知识;每隔3个月复查生化指标,发现异常及时处理。试验组在常规干预的基础上给予行为转变理论模式的干预,具体如下。

1.2.1 无意图及意图阶段(第1个月)

第1周:研究者与病人及家属面对面交流,相互介绍,建立信任关系,指导病人及家属加入微信群。第2周:召开健康宣教会,讲解血磷相关知识,强调遵医嘱服药的重要性,改变病人的不良认知。第3周:微信群推送血磷及磷结合剂服药相关知识,强化病人的认知。第4周:评估病人血磷相关知识掌握情况、服药依从性现况及心理状态等,找出病人服药存在的相关问题,制定针对性干预措施,并邀请家属一起参与血磷管理,激发病人改变的意愿。

1.2.2 准备阶段(第2个月)

第1周:根据病人的情况共同制订用药方案及用药反馈表,包括用药的时间及剂量。第2周:进行心理干预,心理咨询师开设心理课堂,指导病人克服负面心理。告知病人出现负面心理时及时与心理医生联系。第3周:通过微信群对血磷及用药知识的再强化。第4周:召开病友会,邀请血磷控制好的病人进行讲解,树立改变行为的信心。

1.2.3 行动阶段(第3个月)

第1周:教会病人服药后在用药反馈表上打“√”,避免漏服或重复用药。第2周:针对病人及其家属在服用磷结合剂上遇到的困难,研究团队给予一对一指导,家属继续监督支持。第3周:微信群推送高磷血症及服药相关知识,继续强化认知。第4周:召开第2次肾友会,针对3个月复查的血磷指标,对服药情况好的病人进行表扬,邀请其分享转变的经验和感想,提升病人行为转变的信心。

1.2.4 维持阶段(第4个月～第6个月)

每月月初对病人进行随访,肯定病人正确的服药行为,并对病人目前所处的行为改变阶段进行评估,如果退回前面的阶段,应查找原因并及时指正,增强病人正确服药行为的信心。微信群每半个月推送高磷血症及服药相关知识,及时解答病人的问题。针对6个月复查的血磷指标,对病人血磷改善情况进行肯定,针对血磷改善不良的情况,医生予以个性化指导。每个月召开肾友会,邀请家属共同参与,建立社会支持。

1.3 观察指标

1.3.1 服药依从性

采用8条目Morisky用药依从性量表(8-item Morisky Medication Adherence Scale,MMAS-8)[11]评估MHD病人磷结合剂服药依从性,总分0～8分,得分≤6分为服药依从性差,>6分为依从性好。该量表内部一致性系数为0.83。

1.3.2 血磷

根据KDIGO肾脏病诊疗指南的建议MHD病人血清磷正常值为1.13～1.78 mmol/L[12]。

1.4 统计学方法

2 结果

表1 两组病人干预前后MMAS-8评分比较 单位:分

表2 两组病人干预前后血磷值及血磷达标率比较

3 讨论

3.1 基于行为转变理论模式的干预能提高MHD病人口服磷结合剂依从性

服药依从性是指个体服药行为与医护人员提供的医疗保健方案相一致的程度,包括按时服药、按剂量服药、按次数服药及持续性服药等[13]。MHD病人服用磷结合剂可有效降低病人血磷水平,减少高血磷导致不良事件的发生,提高病人生活质量,改善预后。本研究结果显示,干预后试验组病人MMAS-8评分明显高于对照组,提示基于行为转变理论模式的干预对提高病人的服药依从性有更好的效果,与朱锋等[14]研究结果一致。分析其原因:首先,计划行为理论将人的行为分为5个不同的阶段[15],医护人员可以针对每个阶段的不同特点予以个性化的指导。如在无意图期和意图期激发病人改变行为的动机;在准备期增强病人提高服用磷结合剂依从性的信心;在行动期促使病人建立良好的服药习惯;维持期使病人保持良好的服药习惯,预防反复。其次,行为分阶段转变理论将心理治疗和行为变化的18种主要理论进行分析与整合,形成了一个行为改变的完整方法,并在不同时段注重各项理论的联合运用[16],系统地促进MHD病人服药行为的改变。最后,计划行为理论强调人的行为变化是一个动态、连续的过程,因此在实施过程中医护人员不断评估病人目前所处的行为阶段。一方面,避免了干预措施的盲目实施;另一方面,也促使病人向行动及维持阶段的转变。

3.2 基于行为转变理论模式的干预能降低MHD病人的血磷值,提高其血磷达标率

研究证实,高磷血症导致MHD病人继发性甲状旁腺功能亢进、肾性骨营养不良和心血管不良事件,导致慢性肾衰竭病人的不良预后[17]。本调查研究结果显示,对MHD病人实施基于行为转变理论模式的干预,能有效降低病人的血磷水平,提高其血磷达标率,与对照组比较差异有统计学意义。与李芬等[18]研究结果一致。分析其原因:MHD病人高磷血症的治疗主要包括充分的透析治疗、饮食控制以及使用磷结合剂。但由于透析和饮食控制对磷的清除效率有限,无法达到血磷控制目标,口服磷结合剂成为降低血磷水平的重要手段[19]。本研究运用行为转变理论模式的干预,通过提高MHD病人血磷代谢及用药相关知识水平,调节病人的负面情绪,建立健康行为、提高社会支持等途径,促进MHD病人自我效能的提高,从而促使磷结合剂服用依从性的改善。目前,传统的提高MHD病人服用磷结合剂的干预措施大多只包含知识的宣教及对实验室指标的反馈,对病人行为转变情况关注较少,未能制定个性化的干预措施。行为转变理论将每个行为阶段的特点细化,采用有针对性的措施,促使病人服药行为转变,病人磷结合剂服药依从性得到提高,因此血磷达标率得到提高。

综上所述,与常规干预相比,基于行为转变理论模式的干预能够有效提高MHD病人的磷结合剂服药依从性,从而能够提高病人血磷达标率。本研究样本量较小,干预时间短,后期将计划行为理论的干预措施推广运用,以观察其远期临床效果。