问题导向性护理在腹腔镜全身麻醉患儿麻醉苏醒期的应用效果

何芬芳

腹腔镜手术(laparoscopic operation)是临床上常见的微创手术,是临床手术发展的主要趋势[1]。虽然腹腔镜手术具有切口小、瘢痕小、临床恢复快的特点,但是因为腹腔镜手术需要在病人腹腔充入气体,将腹腔膨起,为手术准备好空间,范围比较大,故一般的腰硬联合麻醉与静脉麻醉不足以满足,往往需要在全身麻醉下进行[2-3]。苏醒期躁动(emergence agitation,EA)是全身麻醉苏醒期常见的并发症,病人对其所处环境的意识和注意力出现障碍,包括定向受损和知觉改变,以及对刺激过于敏感和运动行为的过度活跃,常表现为哭闹、胡言乱语、四肢无意识的躁动不安,甚至出现意识与行为分离现象,严重时会对病人的生理功能、手术效果、术后恢复等产生不良影响。如若处理不当后果严重,甚或危及病人的安全,多发于儿童与老年病人[4-5]。问题导向性护理(problem-based learning method,PBL)模式是将护理问题作为基础,然后针对具体问题利用相关理论与实践进行探索性干预,近年来被广泛应用于临床护理工作中[6]。基于此,本研究对临床上行全身麻醉腹腔镜手术患儿实施问题导向性护理,具体如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取我院2021年1月—2022年3月收治的98例行全身麻醉腹腔镜手术的患儿作为研究对象。纳入标准:意识清晰,能正常沟通;经临床诊断评估,符合行腹腔镜手术患儿;患儿在患儿家属的指引下能积极配合治疗;患儿及患儿家属自愿参与研究,知情并签订同意书。排除标准:患有其他合并性免疫、心脏疾病者;有视听以及精神上的障碍者;依从性较低、中途退出研究者。按照入院顺序将98例患儿分为对照组、观察组,每组49例。对照组:男24例,女25例;年龄3～12(8.61±1.12)岁;手术类型:阑尾炎17例,疝修补16例,其他手术16例;美国麻醉医师协会(ASA)分级:Ⅰ级14例,Ⅱ级18例,Ⅲ级15例,Ⅳ级2例;体重(19.67±4.48)kg。观察组:男23例,女26例;年龄3～12(8.59±1.13)岁;手术类型:阑尾炎18例,疝修补16例,其他手术15例;ASA分级:Ⅰ级13例,Ⅱ级19例,Ⅲ级14例,Ⅳ级3例;体重(19.77±4.51)kg。两组患儿性别、年龄、体重、手术类型等基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。详见表1。

表1 两组患儿基本资料比较

1.2 干预方法

对照组患儿实施常规护理:1)术前医护人员通过家长的配合与患儿进行交流互动获取患儿的信任,并让患儿熟悉手术全流程中的医护人员;2)给患儿及患儿家属讲解腹腔镜手术的大致流程与其他临床案例、全身麻醉后常见并发症以及其他相关不良反应,帮助患儿及患儿家属减少对手术的害怕与担心;3)麻醉苏醒期护理人员对患儿进行密切监测,加强交流,及时了解患儿症状变化,并指导家属陪守,对躁动发生的高危患儿需采取适当应对措施。观察组在对照组常规基础上实施问题导向性护理,具体如下。

1.2.1 前期准备

为保证本次研究的科学规范有序进行,我院在常规的腹腔镜全身麻醉手术的护理流程基础上,结合本次研究的方向,确定本次研究的大致流程,保证本次研究有序进行。在确定本次研究的大致流程后我院依据研究的相关要求,通过对科室工作经验、实际工作时间、服务质量、职工仪表、学历以及个人意愿等指标,筛选出1名麻醉科主任/副主任医师、2名麻醉医师、2名高级护士以及若干名专科护士,组建本次研究的护理干预小组,除此之外还联合患儿的主治医师进行一些辅助性指导,一些具有儿童经验的医护人员进行帮助。小组成员明确分工,其中麻醉科主任医师及患儿具体治疗科室的主治医师负责本次研究中具体内容的把握;麻醉医生负责患儿的症状观察与药物把握;高级护士负责专科人员调配与后续专科护士的指导培训;专科护士负责具体护理的实施[7-8]。

1.2.2 具体方案的制订与实施

明确研究方向与本次研究的具体流程,并明确分工后通过中国知网、万方医学、中国生物医学文献数据库、Clinical trials、OVID等国内外各类权威医学杂志、网站及书籍进行检索查询关于问题导向性护理的护理理念、麻醉复苏室护理、小儿腹腔镜全身麻醉手术、小儿全身麻醉术后复苏躁动等相关文献资料及临床案例,小组成员经过整理分析与学习,并熟知本次研究内容的核心理念与方法后通过会议讨论、头脑风暴以及专家指导,以问题导向为理论框架,制订问题导向性护理方案,详见表2。

表2 问题导向性护理方案

1.3 观察指标

1.3.1 并发症发生情况

统计两组患儿行腹腔镜全身麻醉手术后的低血压、呼吸抑制、呕吐、谵妄情况。并发症总发生率=并发症发生例次/总例数×100%[13]。

1.3.2 苏醒质量

参考Steward苏醒评分标准对两组患儿苏醒质量进行评估,主要包括苏醒时的清醒程度、呼吸道通畅程度、肢体活动度3个维度,各维度计0～2分,如清醒程度:完全清醒计2分,对刺激有反应计1分,对刺激无反应计0分。呼吸道通畅程度可按医师吩咐咳嗽、咳痰计2分,可自主维持呼吸道通畅计1分,需要给予支持计0分。肢体活动度:肢体有意识的活动计2分,肢体无意识的活动计1分,肢体无活动计0分。得分越高代表患儿苏醒质量越好[14]。

1.3.3 苏醒期躁动情况

采用Ramsay镇静躁动分级量表[15]对两组患儿麻醉苏醒期的躁动情况进行评估,采用4级评分法。0级:患儿无躁动,临床表现为安静;1级:轻度躁动,需人工唤醒;2级:中度躁动,患儿无法平静,多需要进行人工安慰,可能出现持续呻吟;3级:重度躁动,人工进行强制制止,严重者考虑镇静。该评分表具有较好信效度,Cronbach′s α系数为0.923。

1.4 统计学方法

2 结果

表3 两组患儿并发症发生率比较

表4 两组患儿苏醒质量评估比较 单位:分

表5 两组患儿苏醒躁动情况比较 单位:例(%)

3 讨论

3.1 研究内容及意义

虽然腹腔镜手术是一种切口小、痛苦小、恢复快的微创手术,但由于腹腔镜手术需要良好的肌肉松弛,且腹腔镜操作的过程中需要在腹腔内注入二氧化碳气体,建立二氧化碳气腹,对硬膜外麻醉来说病人很难忍受气腹的疼痛,所以针对腹腔镜手术,一般需要在全身麻醉后进行[16]。全身麻醉通常是指麻醉药经呼吸道吸入、静脉或肌肉注射进入体内,产生中枢神经系统的暂时抑制,临床表现为意识消失、全身痛觉消失、遗忘、反射抑制和骨骼肌松弛,能极大减小病人在手术过程中的痛苦。儿童往往由于身心发育不完全,常从心理上对陌生环境、腹腔镜手术以及麻醉产生焦虑、害怕,其麻醉期间的生理、心理应激以及苏醒期躁动发生情况明显高于成人,故此全身麻醉是小儿外科最常见的麻醉方法之一。接受全身麻醉的患儿,其在麻醉苏醒过程中可能出现意识模糊、嗜睡、定向能力异常,躁动不安等,导致意外伤害发生, 不利于麻醉顺利恢复[17]。

3.2 以患儿为中心的问题导向性护理实施的效果分析

本研究在对行腹腔镜全身麻醉手术的患儿实施以患儿为中心的问题导向性护理后观察组患儿总并发症发生率低于对照组(P<0.05),苏醒质量评分高于对照组(P<0.05),苏醒躁动情况优于对照组(P<0.05)。分析原因:针对实施全身麻醉手术的患儿,传统常规的护理干预中大多侧重于患儿全身麻醉恢复期个人生命体征变化的监测,这种护理方式较简单,患儿的其他护理需求难以得到有效保障。国外相关研究发现,8%左右的孩子会因为害怕打针而情绪崩溃,甚至出现呕吐和晕厥的现象[18]。患儿大多不适应医院的氛围或从小对医生、医院等相关情节产生害怕与抵触心理,而传统的护理干预中并没有很好的解决方法,导致患儿在全身麻醉恢复期出现其他原因的不良反应与躁动。而本研究抓住小儿腹腔镜全身麻醉手术传统护理干预的不足,在常规腹腔镜全身麻醉手术的护理基础上结合本次研究方向及具体内容,制订以患儿为中心的问题导向性护理方案。针对患儿苏醒期躁动及苏醒质量问题,我院通过分析得出,临床上患儿由于年龄较小,全身麻醉手术后大脑意识并不能立即恢复,突然醒来面对陌生环境,极易因为害怕,而出现哭闹、挣扎等其他躁动行为[19]。为此,小组成员通过患儿家属的引导,帮助患儿熟悉后续治疗的各个场景,并通过积极的交流互动,与患儿建立良好的信任关系,进而减少患儿对医院陌生环境而产生的不良躁动。针对患儿可能因为术后相关护理操作、相关药物使用等,而引起的苏醒躁动及各类不良并发症,进行针对性的护理调整,主要包括严格规范患儿的各种侵入式导管以及其他护理操作,减少护理过程中操作上的刺激;依据患儿的具体情况选择合适的种类、合适剂量的药物,最大限度地减少药物不良反应、麻醉效果消失后的疼痛造成的躁动;严密观察患儿呼吸畅通情况与体温情况,并及时予以护理,以免患儿因各种不适出现躁动及并发症。此外,小组成员还针对患儿苏醒转入普通病房的各类注意事项也予以指导,如指导患儿家属科学规范给予患儿饮食、伤口的清洁及预防感染等,最大限度地保证患儿身心健康,减少患儿苏醒期躁动的发生。

综上所述,针对临床上行腹腔镜全身麻醉手术的患儿实施以患儿为中心的问题导向性护理可有效减少患儿并发症,加快患儿术后苏醒,并缓解/减少患儿苏醒躁动情况。但本研究样本量选取较少,且评价标准主观性较强,在今后的研究中应扩大样本量,增加更多的客观评价指标来进一步确定研究的科学性和有效性。